KAKI BENGKAK

Perhatian Pembengkakan tungkai bawah merupakan keluhan yang umum dijumpai dan

seringkali muncul dengan tanda dan gejala penyerta yang tidak spesifik. Tabel 1 menunjukkan penyebab-penyebab penting pembengkakan tungkai bawah. Seperti halnya semua konsultasi, penggalian riwayat penyakit yang baik akan dapat

mengurangi jumlah diagnosis banding.

KEHAMILAN DENGAN PRE-EKLAMSIA Setiap wanita hamil akan mengalami pembengkakan tungkai bawah. Karena

pembengkakan tungkai bawah merupakan tanda awal pre-eklamsia, diperlukan tingkat kecurigaan yang tinggi.

Diagnosis pre-eklamsia merupakan keadaan darurat dan pasien harus ditangani di rumah sakit. Lihat Eklamsia.

Tabel 1: Penyebab Penting Bengkak Tungkai BawahSystem Contoh Unilateral / Bilateral

Jantung Gagal jantung Lihat Gagal Jantung

Bilateral

Ginjal Gagal ginjal akut / kronik dengan kelebihan cairanLihat Kedaruratan Ginjal

Sindroma nefrotik / nefritik

Bilateral

Kehamilan Pre-eklamsia Lihat Eklamsia

Bilateral

Hepatobilier Gagal hatiLihat Ensefalopati Hepatik

Bilateral

Vena / Limfatik Deep vein thrombosis (DVT) Vena varikosum Lymphedema

UnilateralUnilateral / bilateralUnilateral / bilateral

Infeksi Limfangitis Selulitis

Unilateral

Penyebab Ortopedik Trauma Sindroma Kompartemen Arthritis / gout Kista Baker yang pecah Tumor: tulang atau jaringan lunak

Unilateral

VENA DAN LIMFATIK Gambaran klinis deep vein thrombosis:

1. Rasa penuh pada tungkai bawah yang meningkat bila berdiri atau berjalan2. Nyeri pada ekstremitas bawah saat batuk atau bersin, yang berbeda dari nyeri

seperti listrik saat bersin atau batuk pada sciatica.3. Tungkai yang terkena seringkali lebih hangat dibanding sisi yang normal. Raba

adanya ‘tambang’ yang spesifik, walau tidak sensitif, untuk trombosis.

4. Cari faktor resiko terhadap penyakit tromboemboli (lihat Emboli Paru) untuk mendiagnosis DVT.

DVT umumnya unilateral kecuali bila terjadi sumbatan pada vena cava, suatu kejadian yang jarang dan berbahaya.

DVT umumnya muncul dalam beberapa hari. Sehingga nyeri hebat yang timbul mendadak lebih cenderung akibat robekan otot atau trauma.

Cari faktor resiko terhadap penyakit tromboemboli (lihat Emboli Paru) untuk mendiagnosis DVT.

Kombinasi tanda klinis dan gejala yang meliputi nyeri tekan, bengkak, kemerahan dan penilaian tanda Homan (nyeri pada betis atau lutut akibat dorsofleksi paksa kaki) tidak cukup membedakan pasien dengan atau tanpa DVT.

DVT cenderung bukan menjadi penyebab bengkak bila ada demam > 390C. Tidak besarnya perbedaan ukuran betis tidak menyingkirkan diagnosis DVT. Akan

tetapi, pembengkakan betis asimetris > 3 cm hampir selalu merupakan temuan bermakna pada DVT.

Vena varikosum disertai dengan pigmentasi kulit pada kasus kronis. Tromboflebitis superfisial vena varikosum menghasilkan bengkak tungkai bawah. Vena varikosum unilateral dan pembengkakan memerlukan pemikiran yang lebih teliti karena dapat mengindikasikan adanya proses patologis berat pada area pelvioabdominam.

Obstruksi limfatik akan mengakibatkan edema ekstremitas inferior. Lymphedema sekunder terjadi setelah kerusakan dan sumbatan jalur limfatik oleh keganasan yang melibatkan kelenjar getah bening, oleh filariasis dan bisa jadi iatrogenik akibat diseksi bedah.

INFEKSI: LIMFANIGITIS / SELULITIS Infeksi menyebar sepanjang aliran limfatik menyebabkan limfaingitis dan tampak

sebagai alur kemerahan, tipis pada kulit, nyeri tekan, seringkali dengan sedikit edema pada kulit yang berada di atasnya. Bila infeksi meluas ke kulit yang edem tadi, akan terjadi selulitis.

Indikasi Rawat Inap:1. Demam berulang disertai menggigil2. Peningkatan nyeri setempat3. Eritema yang meluas4. Pasien usia lanjut, karena mudah terjadi septikemia

PENYEBAB ORTOPEDIK: SINDROMA KOMPARTEMEN Penyebab ortopedik menmiliki riwayat yang jelas dan pemeriksaan fisik yang baik

umumnya dapat memastikan diagnosis. Adalah penting untuk menyingkirkan sindroma kompartemen, yang merupakan kegawatan ortopedi, pada semua kasus cedar akibat trauma pada tungkai bawah.

Gambaran Klinis Nyeri hebat pada tungkai, nyeri timbul pada regangan pasif otot, pucat, parestesia,

tidak terabanya denyut nadi dan paralysis merupakan enam tanda klasik iskemia otot.

Adanya nyeri pada luas gerak otot pasif merupakan tanda yang paling awal. Tanda lainnya termasuk pemanjangan pengisian balik kapiler serta terganggunya diskriminasi 2-titik.

Palpasi pada otot yang terkena sindroma kompartemen akan terasa tegangan dan menimbulkan nyeri tekan.

Penyebab Tersering Tungkai bawah: fraktur tibia atau fibula Tungkai atas: fraktur suprakondiler humeri Luka bakar elektrik tegangan tinggi yang melibatkan otot

Komplikasi Mioglobinuria berat, gagal ginjal, hiperkalemia dan kematian. Kontraktur iskemik Volkmann’s dan hilangnya fungsi tungkai.

Penatalaksanaan Pastikan tanda vital dalam keadaan stabil dan tidak terdapat gangguan koroner akut

yang menyebabkan pembengkakan tungkai bawah. Pasien tidak stabil harus ditangani pada area pelayanan kritis.

Pemeriksaan laboratorium:1. Wajib

a. Tes carik celup urin untuk mendeteksi proteinuriab. EKG untuk mengetahui cedera miokardc. Foto thoraks mendeteksi keadaan gagal jantung / kelebihan cairan.

2. Pilihan: bila tidak ditemukan penyebab yang jelas setelah dilakukan pemeriksaan diatas atau bila terdapat kecurigaan diagnosis yang spesifik, periksa:a. Uji fungsi hati (untuk menyingkirkan hipoalbuminemia)b. Ureum, elektrolit dan kreatinin (jika dicurigai gagal ginjal)c. Enzim jantung / troponin T (jika dicurigai masalah jantung)d. Jika mencurigai DVT, periksa D-dimer, INR (untuk memandu terapi),

pemindaian color-flow duplex (abaikan peluang pra pengujian) dan golongan darah & uji silang.

Catatan: Nilai D-dimer normal pada pasien tanpa faktor resiko trombosis membuat peluang diagnosis DVT proksimal sangat kecil. DL tidak berguna karena hitung leukosit tidak mampu membedakan antara DVT dan selulitis, serta tidak sensitive maupun spesifik terhadap kedua kondisi tersebut.

e. Kultur dan uji sensitivitas darah untuk menemukan penyebab infeksi sebelum memulai pemberian antibiotika

Untuk sindroma kompartemen: panggil ahli bedah ORtopedi segera uintuk fasiotomi.Catatan: Jika peningkatan tekanan tidak mereda setelah sekitar 8 jam, akan muncul cedera irreversibel pada otot dan saraf yang terjepit. Terapi pembengkakan tungkai bawah tergantung pada penyebab primer dan hal ini

didiskusikan pada bab yang sesuai. Disposisi: Rawat inap kasus dengan penyebab sebagai berikut:

1. Penyebab jantung

2. Gagal ginjal3. DVT (walaupun sejumlah alur kritis saat ini menekankan tata laksana rawat jalan

bila memungkinkan)4. Kehamilan dengan pre-eklamsia5. Infeksi6. Gagal hati7. Sindroma kompartemen8. Kecurigaan tumor tulang9. Review dari Spesialis 7 penyebab pertama harus mulai diterapi di IRD. Rujuk pasien dengan penyebab lain ke klinik rawat jalan yang sesuai untuk pemeriksaan lebih lanjut.