tinjauan pustaka gemelli

8/19/2019 Tinjauan Pustaka Gemelli

1/20

TINJAUAN PUSTAKA

I. KEHAMILAN KEMBAR

1. Defnisi

Kehamilan kembar atau kehamilan multiple adalah suatu kehamilan dengan dua

janin atau lebih. Kehamilan multiple dapat berupa kehamilan ganda / gemelli (2 janin),

triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintuplet (5 janin) dan seterusnya. Kehamilan

multiple terjadi jika dua atau lebih oum dilepaskan dan dibuahi (di!igotik) atau jika satu

oum yang dibuahi membelah se"ara dini hingga membentuk dua embrio (mono!igotik) .

#ambar $.Kehamilan kembar (#emelli)

%ersalinan dengan kehamilan kembar memiliki resiko lebih tinggi daripada

persalinan dengan janin satu atau tunggal. &emakin banyak jumlah janin yang dikandung

ibu, semakin tinggi resiko yang akan ditanggung ibu.

'orbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar

dibandingkan dengan kehamilan tunggal akibat

%ersalinan prematur

%erdarahan

*n+eksi traktur urinarius

ipertensi dalam kehamilan

kelainan "ongenital

hipoksia

trauma4

2. Epidemologi


2/20

-rekuensi kembar mono!igotik relatie konstan di suluruh dunia, yaitu sekitar 4 per

$ kelahiran. &ebaliknya, +rekuensi kembar di!igotik berariasi dalam setiap ras di suatu

negara dan dipengaruhi oleh usia ibu (meningkat dari 3 per $ kelahiran pada ibu berusia

di atas 2 tahun hingga $4 per $ kelahiran pada ibu berusia 35 4 tahun) serta paritas.

0i *ndonesia, terdapat satu kasus kembar siam untuk setiap 2. kelahiran

a. 1as

ngka kelahiran kembar mendekati $ dari kehamilan di merikatara. *nsiden

lebih tinggi terjadi di +rika yaitu $ dari 2 kelahiran. 0i sia gemelli jarang

terjadi.0i epang misalnya $ per $55 kelahiran .

b. ered itas

6anita kembar nonidentik memberikan kemungkinan bayi kembar $ dari 7

kelahiran. &ebaliknya seorang ayah yang kembar nonidentik memiliki kemungkinan

bayi kembar hanya $ dari $25 kelahiran .

". s ia maternal dan ri8ayat kehamilan

6anita berusia 35 4 tahun dengan empat anak atau lebih, memiliki kemungkinan

melahirkan anak kembar tiga kali lipat dibanding 8anita berusia 2 tahun .

d. 9inggi dan berat badan ibu

Kembar nonidentik lebih sering terjadi pada 8anita bertubuh besar dan tinggi

dibandingkan pada 8anita yang bertubuh ke"il. al ini mungkin lebih terkait dengan

status gi!i daripada ukuran tubuh itu sendiri .

e. :batobat penyubur dan kemajuan teknologi

Kehamilan multipel lebih sering terjadi pada 8anita yang mengkonsumsi obatobat

+ertilitas selama menjalani induksi oulasi. Konsumsi clomiphene citrate memiliki

kemungkinan melahirkan anak kembar 5 $2; dan kurang dari $;memperoleh

kehamilan triplet atau lebih. ampir 2; kehamilan akibat konsumsi gonadotropin

merupakan kehamilan kembar ganda dan sekitar 5; merupakan kembar triplet atau

lebih. 1isiko kehamilan kembar juga meningkat pada proses trans+er embrio dan

superoulasi .

+. 9erapi in+ertilitas

bayi tabung?). &ekitar 25;3; kehamilan dari *=- adalah kembar, 5; triplet

(kembar 3), dan @$; adalah kuadriplet (kembar 4 ) atau lebih.

3. Perubahan Anatomis dan Fisiologis dalam Kehamilan Kembar


3/20

3.1. Perubahan Anatomis

%erubahan anatomis pada kehamilan multiple utamanya dikaitkan dengan jumlah

janin dalam kaitas uterus dan ukuran uterus dalam kaitas abdomen. kuran uterus hampir

sama dengan kehamilan tunggal hingga trimester kedua kehamilanA setelah $B minggu, uterus

akan berukuran dua kali lebih besar dari kehamilan tunggal, dan pada minggu ke 25, ukuran

uterus akan sama dengan ukuran uterus pada kehamilan tunggal yang "ukup bulan.

%erubahan anatomis lain yang penting dikaitkan dengan panjang seriks, yang merupakan hal

yang penting dalam durasi kehamilan. &elama kehamilan kembar, panjang serviks

memendek sekitar .! mm da"am sat# mingg#$ s#at# keadaan %ang tidak &an%a

menjadi 'akt(r resik( nam#n j#ga mem)#at ke&ami"an ini menjadi "e)i& rentan

ter&adap ke"a&iran premat#re. Cebih lanjut, olume "airan amniotik lebih besar

dibandingkan pada kehamilan tunggal. =olume ini akan semakin meningkat hingga trimester

kedua dan kemudian menjadi stabil selama permulaan trimester ketiga, menurun antara

minggu ke 33 dan 37.

3.2. Perubahan Fisiologis

Sistem Sirk#"asi

%erubahan dalam sistem sirkulasi utamanya dikaitkan dengan peningkatan kebutuhan

oksigen. al ini tampak se"ara dini (5 minggu setelah periode menstruasi terakhir) dan lebih

intensi+ dibandingkan dengan kehamilan tunggal. Karena adanya peningkatan kebutuhan

oksigen, "ardia" output meningkat sekitar 35;4; pada akhir trimester pertama, hingga

menjadi 5; lebih besar dari 8anita yang tidak hamil. -enomena ini utamanya dikaitkan

dengan peningkatan olume darah yang bersirkulasi, yaitu sekitar 35; lebih besar pada

kehamilan multiple dibandingkan pada kehamilan tunggal. Dtiologi dari proses ini masih

kontroersial, namun dianggap berhubungan dengan aktiasi sistem renninangiotensin

aldosteron dan peningkatan kadar hormon plasenta.

liran darah pada rahim meningkat 2 hingga 4 kali lebih banyak dibandingkan

pada kehamilan tunggal. Konsentrasi progestagen yang tinggi dalam kehamilan multiple

menyebabkan penurunan pada resistensi askular sistemik, yang dikaitkan dengan penurunan

tekanan darah diastoli". &emakin besar massa janin, maka "airan amnioti" dan plasenta akan

semakin menekan pembuluh darah di dekatnya seperti aorta dan ena "aa in+erior sehingga

menyebabkan terjadinya sindrom hipotensi+ supine.

Sistem Respirasi


4/20

%erubahan ini a8alnya disebabkan oleh perubahan endokrin saat hamil, dan

selanjutnya disebabkan oleh perubahan +isik dan mekanis akibat pembesaran uterus. &aat

uterus yang membesar memasuki kaitas abdomen, maka uterus akan menekan ena dan

menyebabkan peningkatan tekanan ena pada anggota tubuh bagian ba8ah, yang terjadi

seiring dengan penurunan tekanan onkotik, sehingga menyebabkan pasien mengalami edema

di sekitar pergelangan kaki.

'eskipun literature masih kekurangan in+ormasi mengenai perubaha adapti+ yang

berkaitan dengan kehamilan multiple, tampaknya beralasan untuk menganggap bah8a selain

eleasi dia+ragma yang lebih besar, tidak ada perubahan mekanisme respirasi lain yang dapat

membedakan kehamilan multiple dengan kehamilan tunggal.

Sistem *astr(intestina"

-rekuensi pengosongan lambung mengalami peningkatan pada kehamilan multiple.

%enampakannya dapat menjadi suatu karakteristik sehingga dengan sendirinya dapat

menunjukkan keberadaan kehamilan multiple. %engosongan lambung utamanya dikaitkan

dengan peningkatan kadar hormone gonadotropin "horioni".


5/20

bertahan hingga akhir trimester kedua. umlah eritrosit mengalami peningkatan sekitar 25;

lebih besar jika dibandingkan dengan kehamilan tunggal.

Kehamilan kembar atau gemelli memiliki +isiologi sebagai berikut

a.


6/20

kemudian dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.

%ada kembar yang berasal dari satu telur, +aktor bangsa, hereditas, umur dan paritas

tidak atau sedikit sekali mempengaruhi terjadinya kehamilan kembar itu.

0iperkirakan sebabnya ialah +aktor penghambat pada masa pertumbuhan dini hasil

konsepsi .

-aktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula

terbentuk , menghasilkan kehamilan kembar dengan 2 amnion, 2 korion, dan 2

plasenta seperti pada kehamilan kembar di!igotik.


7/20

karakteristik +isik yang sama. 'ereka memiliki jenis kelamin yang sama, serta golongan

darah, rambut dan 8arna mata yang sama. &idik tangan dan sidik kaki mereka hampir sama,

namun sidik jari mereka berbeda. 9idak diketahui dengan jelas bagaimana kehamilan kembar

identik ini dapat terjadi, namun salah satu teori menyatakan bah8a kemungkinan hal ini

dikaitkan dengan usia sel telur setelah oulasi (sel telur yang sangat matang). 9eori lain

menyatakan bah8a karena tingkat kehamilan kembar identik lebih tinggi pada ibu yang

berusia sangat muda atau sangat tua, kehamilan kembar identik kemungkinan disebabkan

oleh ketidakseimbangan hormonal pada usia tersebut.

#ambar 2.%embuahan mono!igot dan di!igot

5.2. Kehamilan kembar dizigotik.

&ekitar 2/3 dari kehamilan kembar pada populasi Kaukasia adalah di!igotik atau

+raternal. *nsidennya E$$/$ kelahiran dan meningkat seiring dengan peningkatan usia

maternal. Kembar di!igotik disebabkan oleh oulasi simultan dari dua sel telur dan +ertilisasi

dari dua spermato!oa yang berbeda. Kedua !igot memiliki konstitusi genetik yang sangat

berbeda, dan masingmasing terimplant se"ara indiidu dalam uterus dan masingmasing

memiliki plasenta, amnion dan "horioni" sa" tersendiri.

Kehamilan kembar di!igotik terjadi saat saat ibu menghasilkan lebih dari satu sel telur

pada saat oulasi selama siklus menstruasi yang sama dan di+ertilisasi oleh dua sperma.

Karena itu, kembar di!igotik memiliki hubungan genetik yang sama seperti saudara dan

berbagi 5; dari gen mereka. Kembar di!igotik mungkin memiliki jenis kelamin yang sama

atau mungkin juga tidak sama. Kemungkinan mengalami kehamilan kembar dapat diperoleh

se"ara menurun dalam keluargaA dipengaruhi oleh ras, usia maternal, dan jumlah anak yang

lahir sebelumnya. 0iper"aya bah8a kembar di!igotik disebabkan oleh kadar hormone -&


8/20

yang lebih tinggi pada ibu. ormon ini menstimulasi pertumbuhan dan pematangan selsel

telur.

#ambar 3. Korion dan amnion pada gemelli

5.3. Conjoined twin, Superfekundasi dan Superfetasi

Conjoined twins atau kembar &iam adalah kembar dimana janin melekat satu

dengan yang lainnya. 'isalnya torako+agus (dada dengan dada), abdomeno+agus

(perlekatan kedua abdomen), kranio+agus (kedua kepala). Superfekundasi adalah pembuahan

dua telur yang dikeluarkan pada oulasi yang sama pada 2 koitus yang dilakukan dengan

jarak 8aktu pendek. Kehamilan demikian ini sukar dibedakan dengan kehamilan kembar

di!igotik. %ada tahun $$ oleh r"her dilaporkan bah8a seorang 8anita kulit putih yang

melakukan koitus berturutturut dengan seorang kulit putih dan kemudian dengan seorang

Fegro melahirkan bayi kembar dengan satu bayi ber8arna putih dan yang lainnya berupa

mullato. Superfetasi adalah kehamilan kedua yang terjadi beberapa minggu atau beberapa bulan

setelah kehamilan pertama terjadi. Keadaan ini pada manusia belum pernah dibuktikan, akan tetapi

dapat ditemukan pada kuda .

. Diagnosis

namnesis

• %erut lebih bun"it dari semestinya sesuai dengan umur tua kehamilan


9/20

• #erakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil

• terus terasa lebih "epat membesar

• %ernah hamil kembar atau ada ri8ayat keturunan kembar

• danya penambahan berat badan ibu yang men"olok yang tidak disebabkan

oleh obesitas atau edema

*nspeksi dan palpasi

• terus lebih besar (G4"m) dibandingkan usia kehamilannyaA

• #erakan janin terasa lebih sering

•


10/20

bayangan janin atau lebih dengan $ atau 2 kantong amnion. *denti+ikasi masing

masing kepala +etus harus dapat dilakukan dalam bidang tegak lurus sehingga tidak

tertukar dengan potongan lintang badan janin dengan kepala janin yang kedua.

&"anning sonogra+ harus mampu mendeteksi semua bagian janin .

#ambar 4.Kembar di!igot pada kehamilan 7 minggu dilihat dengan ultrasonogra+i

%emeriksaan radiologis

%emeriksaan dengan rontgen sudah jarang dilakukan untuk mendiagnosa

kehamilan ganda karena "ahaya penyinaran. 0iagnosis pasti kehamilan kembar ditentukan dengan teraba dua kepala, dua bokong, terdengar dua denyut jantung janin,

dan dari pemeriksaan ultrasonogra+i.

,iagn(sis pasti

0iagnosis pasti gemelli adalah jika ditemukan

• 9erabanya 2 kepala, 2 bokong, dan satu/dua punggung pada pemeriksaan

leopold

• 9erdengarnya dua denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan perbedaan

ke"epatan minimum $ denyut per menit

• &onogram pada trimester pertama

• 1oentgen +oto abdomen. Famun "ara ini sudah jarang dilakukan karena

adanya bahaya penyinaran


11/20

• $).kuran uterus, tinggi +undus uteri dan lingkar abdomen melebihi ukuran

yang seharusnya untuk usia kehamilan akibat pertumbuhan uterus yang pesat

selama trimester kedua.

• 2) 'ual dan muntah berat (akibat peningkatan kadar hH#).

• 3) 1i8ayat bayi kembar dalam keluarga.

• 4) 1i8ayat penggunaan obat penyubur sel telur, seperti sitrat klomi+en

(Hlomid) atau menotropins (%ergonal).

• 5) %ada palpasi abdomen didapat dua atau lebih bagian besar dan atau banyak

bagian ke"il, yang akan semakin mudah diraba terutama pada trimester tiga.

• 7) %ada auskultasi ditemukan lebih dari satu bunyi denyut jantung janin yang

jelasjelas berbeda satu sama lain (berbeda lebih dari $ denyut jantung per

menit dan terpisah dari detak jantung ibu).

dapun diagn(sis di'erensia" dari kehamilan kembar adalah

• Kehamilan tunggal dengan janin besar

• idroamnion

• 'olahidatidosa

• Kehamilan dengan tumor.

!. Persalinan Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar dengan presentasi erteIerteI biasanya dilahirkan melalui

agina. ika kembar yang pertama dalam keadaan breech, operasi Hse"tion biasanya menjadi

pilihan. 'anajemen pun berariasi jika presentasi kehamilan kembar yaitu erteInon erteI.

!.1. Kembar A"#erte$ dengan Kembar %"#erte$


12/20

!.2. Kembar A"#erte$ dengan Kembar %"non #erte$

%resentasi ini men"akup sekitar 35; dari kehamilan kembar dan me8akili salah satu

bidang kontroersi di antara para ahli kandungan. 1ekomendasi saat ini mengenai kelahiran

kembar dengan presentasi seperti ini masih belum jelas. 1abinoi"i, berdasarkan penelitian

random yang dia lakukan, menyatakan bah8a hasil neonatal dari kembar dengan presentasi

erteIbree"h atau presentasi erteI transerse setelah minggu ke 35 kehamilan tidak

dipengaruhi se"ara signi+ikan oleh jalur kelahiran. %enulis lain menyatakan bah8a "ukup

beralasan untuk membiarkan kelahiran melalui agina, selama berat janin G$5 gram dan

usia kehamilan G32 minggu. 9erpisah dari semua penelitian tersebut, tingkat Hse"tion

meningkat se"ara signi+ikan dengan indikasi utama yaitu malpresentasi pada kehamilan

kembar. 0isebabkan oleh +akta bah8a kembar kedua memiliki kekurangan yang signi+ikan,

maka sebagian besar ahli kandungan membuat keputusan untuk menghindari komplikasi.

0alam pandangan banyak praktisi berpengalaman dalam manajemen kelahiran, sejumlah

kembar dengan presentasi ini akan mengalami masalah intrapartum akut yang serius setelah

kelahiran kembar , termasuk prolaps "ord, interal yang lama untuk kelahiran kembar


13/20

0i masa lalu, interal antara kembar yang lebih dari 3 menit dianggap sebagai +aktor

yang meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada kembar kedua karena mengurangi

sirkulasi uterineplasenta. 6aktu optimal untuk interal ini adalah $ hingga 2 menit.

Kelahiran yang @$ menit dikaitkan dengan peningkatan +rekuensi trauma intrapartum dan

diikuti dengan peningkatan mortalitas kembar kedua. &ebagai tambahan, interal yang lebih

lama dari 2 menit tidak diindikasikan karena dapat menyebabkan hipoksia janin intrauterine.

Waktu kelahiran yang optimal

6aktu kelahiran yang optimal untuk kehamilan kembar adalah saat praktisi kesehatan

dan timnya dapat membantu kelahiran dua bayi yang sehat. 9elah diketahui sejak lama bah8a

kehamilan multi janin men"apai maturitas lebih "epat dibandingkan janin pada kehamilan

tunggal.


14/20

o perdarahan post partum karena atonia uteri akibat oerdistended rahim dan

persalinan yang lama

o %erdarahan akibat %lasenta praeia ataupun solusio plasenta

8.1. Kelahiran rematur

%ada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga mele8ati


15/20

*bu penyakit berat pada ibu, diabetes mellitus, pree"lampsia, hipertensi, in+eksi

saluran kemih/genital/intrauterine, penyakit in+eksi dengan demam, stress psikologik,

kelainan bentuk uterus / seriks, stress psikologik, ri8ayat persalinan preterm abortus

berulang, inkompetensi seriks, pemakaian obat narkotik, trauma, perokok berat,kelainan imunologik/kelainan resus.

%artus prematurus iminens biasanya disebabkan oleh berbagai +aktor, salah satunya

adalah in+lamasi akibat in+eksi dari traktus genitourinaria. Dtiologi lain yang dapat

menyebabkan terjadinya partus prematurus iminens yaitu in+eksi sistemik, aktiasi aksis

kelenjar hipotalamushipo+isisadrenal baik pada ibu maupun janin akibat stress pada ibu atau

janin, perdarahan desidua, peregangan uterus patologik, kelainan pada uterus atau seriks.


16/20

hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan

terjadinya K%0 karena biasanya disertai in+eksi.

3. Kelainan letak, misalnya letak lintang, sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah

yang menutupi pintu atas panggul (%%) yang dapat menghalangi tekanan terhadap

membran bagian ba8ah.

4. Kemungkinan kesempitan panggul bagian terendah belum masuk %% (sepalo peli"

disproporsi).

5. *n+eksi yang menyebabkan terjadinya biomekanik pada selaput ketuban dalam bentuk

preteolitik sel sehingga memudahkan ketuban pe"ah. (mnionitis/ Korioamnionitis).

7. -aktor keturunan (ion Hu serum rendah, itamin H rendah, kelainan genetik).

E. 'asa interal sejak ketuban pe"ah sampai terjadi kontraksi disebut +ase laten

a. 'akin panjang +ase laten, makin tinggi kemungkinan in+eksi

b. 'akin muda kehamilan, makin sulit upaya peme"ahannya tanpa menimbulkan

morbiditas janin.

0imana pada in+eksi, bakteri penyebab in+eksi akan mengeluarkan en!im protease dan

mediator in+lamasi seperti prostaglandin dan interleukin yang mempunyai si+at kolagenase

yaitu mendepolarisasi kolagen pada selaput amnion dan korion sehingga elastisitas jaringan

berkurang dan mudah ruptur. 'ediator tersebut juga membuat uterus berkontraksi sehingga

membran dengan mudah ruptur akibat tarikan saat uterus berkontraksi.

danya keputihan tanpa disertai peningkatan nilai leukosit G $B.5 uC menunjukkan

bah8a in+eksi yang terjadi hanya bersi+at setempat.


17/20

0idapat "airan di dalam agina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi.

'engenai pemeriksaan dalam agina dengan to"her perlu dipertimbangkan, pada

kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan

pemeriksaan dalam. Karena pada 8aktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan

mengakumulasi segmen ba8ah rahim dengan +lora agina yang normal.

'ikroorganisme tersebut bisa dengan "epat menjadi patogen. %emeriksaan dalam

agina hanya dillakaukan kalau K%0 yang sudah dalam persalinan atau yang

dilakukan induksi persalinan dan dibatasi sedikit mungkin.

%emeriksaan %enunjangA

a. %emeriksaan laboratorium

%emeriksaan darah, yakni leukosit untuk mendeteksi adanya tanda in+eksi, leukositosis

(G$52/mm3). Hairan yang keluar dari agina juga perlu diperiksa 8arna,

konsentrasi, bau dan p nya. Hairan yang keluar dari agina ini ke"uali air ketuban

mungkin juga urine atau sekret agina. &ekret agina ibu hamil p 45, dengan kertas

nitra!in tidak berubah 8arna, tetap kuning.

b. 9es Cakmus (tes Fitra!in), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru

menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). p air ketuban E E,5, darah dan in+eksi

agina dapat menghasilkan tes yang positi+ palsu.

". 'ikroskopik (tes pakis), dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan

dibiarkan kering. %emeriksaan mikroskopik menunjukkan gambaran daun pakis.

d. %emeriksaan ultrasonogra+i ()

pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah "airan ketuban dalam kaum uteri.

%ada kasus K%0 terlihat jumlah "airan ketuban yang sedikit. Famun sering terjadi

kesalahan pada penderita oligohidromnion.

9atalaksana K%0 tergantung pada usia kehamilan. %emberian antibiotik pro+ilaksis

dapat menurunkan in+eksi pada ibu. 6alaupun antibiotik tidak ber+aeadah terhadap janin

dalam uterus namun pen"egahan terhadap korioamninitis lebih penting dari pada pengobatannya sehingga pemberian antibiotik pro+ilaksis perlu dilakukan. 6aktu pemberian

antibiotik hendaknya diberikan segera setelah diagnosis K%0 ditegakkan dengan

pertimbangan tujuan pro+ilaksis, lebih dari 7 jam kemungkinan in+eksi telah terjadi, proses

persalinan umumnya berlangsung lebih dari 7 jam.4

• sia kehamilan @2B minggu

• Konseling

• Komplikasi K%0

• sia kehamilan 2B3E minggu


18/20

• Konserati+

• Daluasi kesejahteraan janin dan kondisi ibu

• sia kehamilan J3E minggu

• 9erminasi kehamilan

•


19/20


20/20

,A+TAR PUSTAKA

$ Hunningham -#, #ant F-, Ceeno K, #ilstrap CH, auth H, 6estrom K0.

Kehamilan 'ulti anin. 0alam atono , &uyono L. %endit

tinjauan pustaka gemelli

Documents