Oleh : Marini Ayu Purnama, S.Ked. Diah Eka Wiyani, S.Ked. I.G.A.N. Rai Jaya Wiguna,

S,Ked.Pembimbing : Dr.Maria Lim Nie,

Sp.Rad.

By Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR and By M.J. Fuller

JURNAL

PNEUMOPERITONEUM IMAGING

PENDAHULUAN

Pneumoperitoneum menunjukkan adanya udara

dalam rongga peritoneum. Penyebab paling umum adalah

perforasi dari viscus abdomen, dengan penyebab

terseringnya perforasi ulkus. Penyebab lainnya adalah

perforasi usus (kecuali usus buntu) ,benign ulcus, tumor,

trauma, operasi yang baru saja dilakukan, atau dialisis

peritoneal.

Munculnya pneumoperitoneum sifatnya tidak

spesifik. Pneumoperitoneum tidak selalu menandakan

perforasi dan tidak setiap perforasi usus mengakibatkan

pneumoperitoneum. Perforasi yang telah menutup

memungkinkan sedikit gas untuk keluar.

Pneumoperitoneum umumnya terjadi setelah operasi

abdomen , biasanya sembuh 3-6 hari setelah operasi ,

meskipun dapat juga bertahan selama 24 hari setelah

operasi .

Peritoneum merupakan membran serosa tipis

yang melapisi rongga abdomen. Memiliki lapisan parietal

dan visceral , yang merupakan lapisan paling dalam dari

abdomen yang berisi cairan serosa berfungsi sebagai

pelumas. Beberapa organ intra - abdomen diselubungi

oleh peritoneum visceral dan hampir seluruhnya dilapisi

peritoneum parietal.

Gambar potongan tranversal dari abdomen memperlihatkan bayangan peritoneum.

Gambar potongan sagital dari abdomen dan pelvis wanita

memperlihatkan bayangan peritoneum.

Gas Ekstraluminal

Gas ekstralumen atau gas dalam saluran abses atau fistula mungkin terlibat dalam pneumoperitoneum. Gas dalam abses panggul biasanya menunjukkan bahwa abses berasal dari GI. Gas dalam paracolic gutter biasanya berhubungan dengan perforasi GI. Divertikulitis dapat menghasilkan gas extraluminal yang terjebak dalam mesenterium yang berdekatan.

Gas Intraluminal

Gas Intraluminal bisa normal atau abnormal. Gas intraluminal yang normal dapat dibedakan dengan terlihatnya gambaran gas di dalam lumen usus yang bersamaan degan gerak peristaltik yang nampak pada pemeriksaan fluoroscopy atau ultrasonography ( US).

Gas Intratumoral

Gas intratumoral khas terjadi pada suatu leiomyoma lambung atau leiomyosarcoma. Pada kasus seperti itu, gas mungkin tampak meluas dari lumen perut ke dalam tumor itu. Gas intratumoral dapat pula tampak pada tumor hepar setelah chemoembolisasi. Pada kasus seperti itu, gas dari suatu abses mungkin sulit dibedakan dengan imaging.

Gas Intramural

Gas intramural mungkin dihubungkan dengan ischemia. Kekhasan US adalah membedakan infeksi yang meliputi high-amplitude echoes yang tidak akan berubah dengan posisi pasien atau dengan gerakan peristaltik. Dinding usus tebal yang bersebelahan sering tampak. Penyakit Crohn dan infeksi cytomegalovirus ( CMV) merupakan sedikitnya penyebab umum dari adanya gas usus intramural.

Gas Intraparenchymal

Di dalam vena porta, gas intraparenchymal kadang-kadang bisa tampak pada waktu yang tepat dengan US sebagai gelembung-gelembung kecil gas yang bergerak melalui hepar atau sebagai kumpulan garis-garis gas hyperlucent yang bercabang di daerah perifer hepar. Gas juga mungkin tampak pada suatu abses hepar. Diagnosis banding antara microabscesses hepar dan microcalcification mungkin sulit diperoleh dengan US. Gas intraparenchymal umumnya menandai adanya suatu abses pada hampir semua organ.

PERBANDINGAN ANATOMI LAKI-LAKI DAN PEREMPUAN

Pada pria, rongga peritoneum tertutup sepenuhnya, tetapi pada wanita, rongga peritoneum berhubungan dengan traktus genitalia melalui tuba fallopii, yang menyediakan jalan yang berpotensi untuk mengisap udara ke dalam rongga peritoneum. Tuba fallopii juga merupakan suatu jalan yang memungkinkan adanya infeksi traktus genitalia.

PERHATIAN KHUSUS Kebanyakan wanita hamil ( 90%) mengalami perbaikan

secara signifikan atau resolusi yang menyeluruh dari penyakit ulkus lambung.

Radiologi memiliki peran dalam mengevaluasi kecurigaan terhadap adanya perforasi, namun penggunaan radiografi konvensional melibatkan iradiasi terhadap janin.

Dengan foto thoraks lateral, janin dihindarkan dari berkas cahaya secara langsung.

US tersedia dibanyak tempat dan dapat digunakan pada pasien hamil.

Dari 100 pasien, Woodring dan Heiser menemukan penggunaan foto thoraks lateral posisi tegak sebesar 98% untuk mengkonfirmasi pasien dengan pneumoperitoneum.

Untuk kasus dengan kecurigaan klinis berat tetapi tidak ditemukan secara radiografi, keputusan menggunakan imaging lebih lanjut seperti CT.

RADIOGRAFI

Foto left lateral decubitus dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 20 menit.

selanjutnya foto posisi tegak dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 5 menit.

lalu foto posisi telentang dilakukan setelah pasien dalam posisi tersebut selama 1 menit.

Pelaksanaan Pemeriksaan

Teknik radiografi yang optimal penting terhadap kecurigaan adanya suatu perforasi abdomen. Sedikitnya 2 gambar radiografi harus diperoleh, mencakup :

•Foto abdomen posisi left lateral decubitus •Foto thoraks tegak•Foto abdomen posisi telentang

Teknik Radiografi

KETERBATASAN TEKNIK Udara bebas intraperitoneal sering terlewat dengan

radiografi karena bagian paling atas dari rongga peritoneum yang menggambarkan tanda-tanda penting, mungkin terlewati dalam pemeriksaan.

Kegagalan untuk mendeteksi udara bebas terjadi karena kurangnya standarisasi dan juga teknik yang tidak memadai. Jika teknik yang diterapkan tepat, studi kontras dan CT scan tidak perlu dilakukan.

Keterbatasan utama dari penggunaan bahan kontras oral ; memerlukan waktu beberapa jam untuk memberikan

bayangan opak pada usus. Tidak bisa dikerjakan kondisi emergency memerlukan kerjasama pasien mungkin mengaburkan informasi klinis yang relevan,

(appendicolith dan perdarahan usus).

Klasifikasi Pneumoperitoneum Pneumoperitoneum Luas Pneumoperitoneum Minimal

Pneumoperitoneum secara

umum • Udara bebas di ruang subhepatic

anterior• Doge’s Cap Sign (gas bebas di

Morrison’s Pouch) • Air Anterior to Ventral Surface of

Hepar • Rigler’s Sign /double-wall/ gas-relief

sign) • Falsiforme Ligamen Sign • Football Sign • Cupola Sign• Continous diaphragm sign • Triangle-Air Sign• Udara di bawah diafragma pada

CXR tegak• Garis udara disekitar hepar /

panggul pada AXR posisi dekubitus

• Abscess Gas • The others

Pneumoperitoneum Luas

• Football sign• Gas-relief sign, Rigler sign, dan

double-wall sign• Urachus sign• Inverted “V” sign• Telltale triangle sign• Scrotal air• Diaphragmatic muscle slips• Gas di dalam lesser sac• Udara disekeliling lien• Penggabungan obstruksi

parsial usus besar dengan perforasi divertikulum sigmoid

• Pada foto dekubitus lateral kiri, udara bebas terlihat jelas mengelilingi tepi inferior dari hepar

Diagram kuadran kanan atas menunjukkan lokasi dari kumpulan udara di ruang

subhepatic kanan yang tampak pada foto polos abdomen posisi telentang.

Udara bebas di ruang subhepatic anterior

Udara bebas di ruang subhepatic anterior

Udara bebas di ruang subhepatic anterior yang tidak jelas (tanda panah). Batas medial hepar sering terlihat sebagai garis dari lemak. Dengan pemeriksaan yang seksama, densitas yang bertanda panah merupakan densitas udara bukan lemak. Perhatikan juga tanda relief usus (bowel relief sign).

Gambaran lemak normal yang memperlihatkan densitas

konsisten di sekililing hepar serta garis lemak properitoneal.

Doge’s Cap Sign

Doge’s Cap Sign menunjukkan udara bebasdalam Morrison’s pouch.

Morrison’s pouch biasanya di ruang potensial antara ginjal kanan dan hepar.

Doge’s cap sign merupakan tanda pneumoperitoneum yang sulit ditemukan karena mungkin satu-satunya tanda pneumoperitoneum yang sangat samar dan dapat disalahartikan sebagai gas dalam duodenum

Gas bebas dalam Morrison’s pouch pada foto polos posisi telentang biasanya menunjukkan karakteristik berikut :

1. Bentukan khas segitiga 2. Sudut lateral yang lebih

rendah umumnya tajam 3. Batas lateral biasanya

cekung dan mengaburkan perbatasan medial hepar

4. Posisinya di bawah costa ke-XI kanan

5. Posisinya di atas ginjal kanan

Diagram kuadran kanan atas menunjukkan suatu kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam Morison

pouch jika dilihat pada foto polos abdomen posisi telentang, dapat

berbentuk triangular (doge's cup), crescent shaped,atau semicircular.

Foto polos abdomen dari pasien dengan pneumoperitoneum

menunjukkan kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam

Morison pouch (panah)

(kiri) Foto thoraks posisi telentang menunjukkan sekumpulan kecil udara di bawah diafragma (panah) pada pasien dengan pneumoperitoneum.

(kanan) Foto polos abdomen posisi telentang menunjukkan kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam morrison’s pouch (panah) .

Air Anterior to Ventral Surface of Hepar

Udara menempati permukaan anterior hepar dan bisa berbentuk apapun .

Hepar adalah organ dengan densitas homogen pada radiografi. Jika hepar menunjukkan densitas yang tidak merata, pertimbangkan adanya pneumoperitoneum.

Diagram dari kuadran kanan atas menunjukkan lokasi suatu kumpulan udara sirkuler diproyeksikan di atas hepar yang

ditempatkan diantara permukaan anterior hepar dan anterior toraks dan dinding abdomen.

Air Anterior to Ventral Surface of Hepar

Decubitus Abdomen Sign

Pasien ini dalam posisi left lateral decubitus.

Terlihat adanya udara bebas antara dinding abdomen dengan hepar (panah putih). Ada tanda dari cairan bebas di peritoneum (panah hitam).

Rigler’s Sign on supine AXR (Abdominal X-Ray)

Rigler's Sign ditemukan oleh Leo G. Rigler. Tandanya mengacu pada gambaran dari dinding usus pada foto polos yang dipisahkan oleh udara intraluminal dan extraluminal (panah). Udara Extraluminal adalah gas bebas peritoneum.

Falciform Ligament Sign

Ligamentum Falciformis menghubungkan dinding abdominal anterior dengan hepar.

Tampak ligamentum falciformis pada dinding abdominal depan, yang membagi gas bebas pada foto abdomen posisi telentang

Foto polos abdomen posisi telentang memperlihatkan ligamentum falciformis (tanda panah).

Foto polos abdomen memperlihatkan ligamentum falciformis (tanda panah) dan bowel relief sign

Falciform Ligament Sign

Ini adalah gambar CT scan axial sorang pasien dengan pneumoperitoneum. Gas bebas dilihat membagi dinding abdominal anterior dan beberapa lengkung dari usus. struktur Yang ditunjuk tanda panah adalah ligamnetum falciformis yang diselubungi gas bebas intraperitoneal

Falciform Ligament Sign hampir tidak pernah tampak. Adanya udara bebas disekitar ligamentum falciformis akan tampak Rigler’s sign.

Pada kasus ini (kiri), terdapat Rigler’s sign.

Football sign

Football sign menggambarkan udara massive yang mengisi peritoneum seperti bola football Amerika. Ligamentum falciformis tampak seperti jepitan pada bola football, dan yang jarang tampak ligamentum umbilikalis medial dan lateral seperti ikatan tali bola football.Pasien neonatus ini menderita

pneumoperitoneum massive, memperlihatkan football sign. Tampak juga falciform ligament sign, Rigler's sign.

Continuous Diaphragm Sign

•Terdapat udara yang cukup di bawah diafragma, sehingga terlihat kelanjutan alami dari diafragma.

•Perhatikan perbandingan hemidiafragma kiri dan kanan oleh gas bebas yang tampak sebagai struktur lanjutan.

Double Bubble Sign

•Double Bubble Sign atau tanda gelembung ganda adalah gambaran gas di bawah hemidiafragma kiri, dimana ada kumpulan dua gas yang saling tumpang tindih, salah satunya adalah gas bebas subdiafragma dan lainnya adalah gas normal yang terdapat pada fundus lambung.

•Perhatikan diafragma ( panah hitam) memiliki struktur dinding yang lebih tipis dibanding dinding lambung ( panah putih).

•Perhatikan juga gas bebas subdiafragma yang ada di bawah hemidiafragma kanan

Cupola Sign

Cupola sign mengacu pada suatu akumulasi udara di bawah central tendon dari diafragma (panah putih)

Istilah kubah datang dari suatu kubah seperti kubah Duomo yang terkenal di Florence.

Lesser Sac Gas Sign•Gambaran dari gas bebas yang mempunyai cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).

•Lesser sac (kantung kecil) terletak di belakang lambung dan biasanya menjadi celah yang potensial.

Triangle Sign

Triangle sign mengacu pada segitiga kecil dari gas bebas yang secara khas terdapat pada posisi antara usus besar dan panggul (panah hitam).

Abscess Gas• Pasien ini memiliki abses (terbukti pada CT).

• Gelembung-gelembung udara (panah) dicurigai tidak tampak secara jelas dalam rongga viscus abdomen normal.

• Jika gas tersebut ada, misalnya terletak di dalam usus besar, mereka akan cenderung membentuk garis lurus mengikuti gambaran haustra normal.

Ada beberapa tanda pneumoperitoneum lain yang dapat terlihat. Tanda ini cukup jarang ditemukan sehingga tidak menjamin keabsahan dari pemeriksaan.

The Others

Sign Notes Reference

Leaping Dolphins SignUdara tampak di bawah hemidiafragma, otot diafragmatika juga akan tampak.

http://www.thaigastro.com/book/file/Thai-Journal-of-gastroenterology-vol-6-no-3-627306.pdf

Urachus SignTampak seperti garis tegak yang terletak antara kandung kencing dan umbilikus. Dipisahkan ligamentum umbilikalis medial.

Google

The Inverted “V” Sign

Pada bayi, penyebab “tanda V terbalik“ adalah arteri umbilikalis yang besar, sedangkan pada orang dewasa yang menghasilkan “tanda V terbalik“ adalah pembuluh darah epigastrium inferior.

The “Inverted V” Sign of Pneumoperitoneum

John F. Bray, M.B., Ch.B., F.R.C.S. (Ed.),

F.R.C.R.2

Radiology 1984; 151: 45-46

Air in the Fissure for the Ligamentum Teres

Udara berada dalam fisura dari Ligamentum Teres. Mungkin tampak terisolasi. Tampak sebagai garis lusen vertikal di atas hepar.

Radiology; 1991. 178: 489 - 492

Coronary Ligament Outlined by Air

Ligamentum coronary terletak di sisi anterior hepar. http://myweb.lsbu.ac.uk/dirt/museum/margaret/752-712-1000221.jpg

Pneumo-gall bladderUdara ada di dalam kandung empedu, yang akan terihat memisahkan dinding dalam kandung empedu tersebut.

google

PNEUMOPERITONEUM TIRUAN

Cysts of pneumatosis coli Atelektasis basal Bula di basal paru Colonic interposition Diafragma bergelombang (undulating diaphragm). Abses subphrenic karena gas forming organism Pyonefrosis karena gas forming organism. Supradiaphragmatic curvilinear pulmonary collapse Lemak dibawah lien Pneumoretroperitoneum Lemak di fisura dari ligamentum teres

Pneumatosis coli sekunder menjadi necrotizing enterocolitis

Gambar atelektasis, di basis paru kanan terlihat seperti

pneumoperitoneum minimal.

Bula besar di basis kanan paru terlihat seperti

pneumoperitoneum luas.

Gambar menunjukkan colonic interposition. Tampak haustra.

Udara mengisi lengkung usus di dalam Morgagni

hernia.

Udara di dalam portal venous radicals sekunder menjadi

bowel infarction merupakan tanda bahaya pada pasien

dewasa

Gambar memperlihatkan udara di dalam biliary tree

setelah papillotomy.

Pneumoretroperitoneum• Pasien ini mempunyai udara bebas di ruang retroperitoneal.

• Udara ini terlihat disekeliling batas lateral dari ginjal kanan (panah putih).

• Ada bukti lain dari gas bebas termasuk Rigler's sign.

• Jika tidak yakin bahwa yang terlihat adalah pneumoretroperitoneum, dapat dilakukan posisi diafragma dan dekubitus, mungkin ada pergerakan gas.

• Jika gas terlihat bergerak, maka gas tidak berada di retroperitoneum.

Foto polos abdomen pada pasien dengan retropneumoperitoneum yang timbul setelah endoscopic

retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

Penggunaan media kontras untuk mengevaluasi kemungkinan perforasi

Untuk membantu dalam pemeriksaan, kurang lebih 50ml kontras yang dilarutkan dalam air diberikan secara oral lewat selang nasogastrik dengan posisi lying right-side down.

Fluoroskopi mungkin digunakan dalam pemeriksaan ini. Gambarannya diperoleh pada posisi dekubitus lateral

kanan. Pada pasien dengan perforasi lambung, bahan kontras

kemungkinan bocor ke peritoneum. Pada pasien ini, adanya pembengkakan, pelebaran dari

lengkung duodenum juga dapat dilihat. Pasien dengan pankreatitis mungkin juga dapat diperiksa

dengan teknik ini. Fluoroskopi tidak selamanya penting, dan foto polos

abdomenpun dapat dilakukan pada penggunaan media kontras ini.

Foto polos abdomen posisi telentang pada laki-laki usia 26 tahun dengan Crohn disease disertai klinis nyeri abdomen akut. Temuan dari foto polos awal ditafsirkan normal. Dari radiografi menunjukkan adanya barium di dalam lambung ,tetapi tampak juga udara di dalam lesser sac dan di Morison pouch. Pada operasi, dipastikan ada perforasi dari ulkus duodenum.

(kiri) Upper GI barium series pada pasien dengan klinis nyeri abdominal akut. Tampak lubang ulkus duodenum dan udara di dalam ligamentum teres (tanda panah). (Kanan) Follow-up barium memperlihatkan kebocoran barium dan udara di dalam ligamentum teres (tanda panah) tetap.

TINGKAT KEPERCAYAAN

Foto polos memberikan gambaran akut abdomen, yang

meliiputi perforasi viscus abdomen.

Satu mililiter gas bebas dapat dideteksi dari foto polos,

yaitu dari foto dada posisi berdiri atau foto abdomen left

lateral decubitus.

Pneumoperitoneum dapat dideteksi pada 56% pasien

dengan menggunakan foto abdomen posisi telentang.

Dimana, setengah dari pasien dengan

pneumoperitoneum, ditemukan gas yang terbentang di

kuadran kanan atas.

Computed Tomography

(CT)

CT dianggap sebagai kriteria standart untuk mendeteksi pneumoperitoneum, memberikan pengamatan yang sangat bagus, dan secara teoritis lebih sensitif dibandingkan foto polos abdomen.

Berguna untuk identifikasi, bahkan sejumlah kecil dari gas ekstralumen, khususnya ketika temuan dari foto polos tidak spesifik.

Pada posisi telentang, gas yang terletak di sisi anterior umumnya bisa dibedakan dari gas yang ada di usus.

Dengan adanya perforasi, rembesan cairan inflamasi didalam peritoneum dengan jumlah yang berbeda dapat diobservasi tergantung dari letak perforasi.

Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis. CT tidak begitu tergantung pada posisi pasien dan teknik yang

digunakan. CT tidak selalu diperlukan bila dicurigai adanya

pneumoperitoneum. Ketepatan dari foto abdomen posisi telentang mendekati CT ketika

seluruh abdomen difoto . Meskipun CT scan dianggap sebagai standar kriteria dalam

diagnosis pneumoperitoneum, tetapi mahal baik dari segi biaya dan beban radiasi.

CT scan axial pada hepar menunjukan kumpulan udara di anterior sampai ke hepar. Tampak juga udara yang

mengelilingi kandung empedu dan kebocoran dari bahan kontras larut air dari perforasi ulkus duodenum.

CT scan axial melalui tepi hepar menunjukkan kebocoran dari bahan kontras oral (panah) dari perforasi ulkus

gaster.

Perforasi di sisi posterior dari ulkus duodenal menunjukkan cairan

inflamasi mengelilingi kandung empedu, terlihat seperti kolesistitis akut.

Foto CT scan posisi aksial menunjukan

adanya udara di sekitar ginjal kanan (panah

hitam)

Positif atau negatif palsu

CT tidak selalu membantu dalam membedakan

antara pneumoperitoneum kasus jinak dan

pneumoperitoneum yang disebabkan oleh kondisi

yang membutuhkan operasi segera.

Gas yang terletak di anterior dari

pneumoperitoneum kadang-kadang susah untuk

dibedakan dari gas usus yang distensi.

Sulit untuk menentukan lokasi dari perforasi.

Magnetic Resonance

Imaging (MRI)

Magnetic Resonance Imaging Pneumoperitoneum dapat dilihat sebagai area dengan

intensitas sinyal yang rendah dari semua rangkaian

foto yang diperoleh.

Pneumoperitoneum dapat di temukan secara kebetulan

pada MRI karena MRI bukanlah modalitas pencitraan

yang utama.

Adanya peristaltik usus dapat mengaburkan pencitraan

dari dinding usus.

Ultra Sonography (US)

US umumnya merupakan pemeriksaan pertama

yang dilakukan pada pasien keadaan darurat.

Merupakan pemeriksaan non-invasif yang tersedia

secara luas dan bermanfaat terutama pada anak-anak,

wanita hamil, dan individu usia reproduksi.

Beberapa studi telah melaporkan sensitivitas

yang lebih besar daripada foto polos abdomen dalam

mendiagnosa pneumoperitoneum. Dibandingkan

dengan foto polos, pemeriksaan US juga memiliki

keuntungan menggambarkan perubahan lain seperti

cairan bebas dalam abdomen dan inflamasi dari massa.

Proses yang terjadi pada US

Refleksi suara total mungkin terjadi di interface di soft tissue dan atau udara.

Gema dari balok suara mungkin terjadi antara gas dan transdusernya.

Gema linear dengan amplitudo tinggi dengan gema artifactual. reverberation distal, yang mungkin secara periodik dapat di observasi.

Gema reverberation merupakan bayangan “kotor” yang dibandingan dengan bayangan bersih dari calculi.

Reverberation artifacts yang kecil mempunyai karakteristik comet-tail appearance.

Kumpulan gas-gas kecil mungkin sedikit dapat ditunjukkan atau no distal reverberation artifacts dengan transduser abdomen standar (3.5-5.0 MHz).

Temuan dari US

Pneumoperitoneum terlihat sebagai daerah linear dari peningkatan echogenicity dengan distal ring-down atau gema dari artefak, yang merupakan gambaran terbaik yang mengelilingi ruang perihepatik pada posisi supinasi dan lateral dekubitus.

Kumpulan gas yang terlokalisir terkait dengan perforasi usus, kemungkinan dapat dideteksi jika berkaitan dengan abnormalitas lain yang terlihat pada US, seperti adanya penebalan dari dinding usus.

Lokasi tersebut sering menjadi kunci dari diagnosis banding.

Gelembung gas kecil kadang sulit untuk dibedakan dari mikroabses atau mikrokalsifikasi.

Kumpulan gas di paracolik gutter biasanya disebabkan oleh perforasi GI.

Temuan dari US

Gas di fistolous tract biasanya berhubungan dengan Crohn disease.

Gas yang ada dalam abses pelvis biasanya berasal dari GI. Pada diverticulitis, gas yang berada di ekstralumen

mungkin terjebak dalam mesenterium yang berdekatan. Gas vena porta mungkin terlihat sebagai gelembung gas

berlainan yang bergerak menuju batas luar dari hepar melalui aliran darah.

Gas intraabdomen yang normal adalah intraluminal, yang terlihat mengelilingi usus dan berhubungan dengan pergerakan peristaltik usus.

Dalam pengaturan klinis yang tepat, adanya gelembung gas dalam komplek kumpulan cairan menunjukkan adanya abses.

(kiri) Sonogram posisi sagital yang melewati hepar, menunjukkan comet-shaped artifact disebabkna oleh gas bebas di ruangan bawah diafragma anterior yang nampak sebagai bayangan. Perhatikan juga cairan bebas peritoneum.

(kanan) Sonogram posisi oblik transversal yang melewati midabdomen, menunjukkan dilatasi loops dari usus kecil dengan garis cairan bebas antara bowel loops.  

Sonogram yang diperoleh sebelum CT menunjukkan ligamentum falciforme (panah) dan kebocoran dari

media kontras oral (L) sekunder ke pneumoperitoneum.

Tingkat kepercayaan

US tersedia di banyak center. Pemeriksaan US juga lebih murah daripada CT dan sangat berarti bagi pasien yang mempunyai masalah utama dengan beban radiasi.

Yang termasuk pasien ini antara lain anak, ibu hamil dan individu dengan usia produktif.

US memiliki keterbatasan antara lain : bergantung pada operator sulit dilakukan pada pasien dengan obesitas dan pasien

dengan sejumlah besar gas intra - abdominal. US tidak dapat dipertimbangkan secara pasti, termasuk

pada kasus pneumoperitoneum.

Positif atau negatif palsu

Tiruan dari pneumoperitoneum meliputi, bayangan dari kosta, ring-down artifacts dari paru yang berdekatan yang terisi udara, gas kolon anterior sampai dengan hepar-colonic interposition.

Gas yang ada di kuadran kanan atas mungkin dibingungkan dengan emfisematus cholesistitis, mural calcification, kalsifikasi kandung empedu, porcelain gallbladder, adenomyosis, udara dalam abses, tumor, gas bilier, atau udara dalam vena porta.

Gas intraperitoneum sering lebih sulit dideteksi daripada gas pada lokasi yang abnormal karena berdampingan dengan gas intralumen.

Sejumlah kecil gas bebas dapat dideteksi pada sisi anterior atau anterolateral diantara dinding abdomen dan hepar, tetapi putaran usus tidak selalu ditemukan.

Untuk membedakan gas ekstralumen dengan gas intramural atau gas intralumen sangat sulit.

DISKUSI

Gambar radiografi kuadran kanan atas menunjukkan lapisan udara kecil di bawah diafragma yang

berkaitan dengan pneumoperitoneum.

Foto thoraks posisi tegak menunjukkan suatu akumulasi udara yang banyak di

bawah dari kedua hemidiafragma terkaitan dengan adanya perforasi dari

ulkus duodenum.

Foto thoraks posisi tegak menunjukkan suatu pneumoperitoneum berat yang memisahkan lien dan permukaan atas

hepar.

Gambar menunjukkan perforasi usus setelah

bowel infarction. Tampak pneumoperitoneum luas dan udara di dalam portal

venous radicals.

Gambaran dari seorang pria 24 tahun penderita penyakit Crohn dengan gejala nyeri abdomen akut. ( kiri) Foto abdomen posisi telentang. Pada kuadran kanan

atas menunjukkan suatu lucency sangat samar dari hepar. (kanan) Hasil foto left lateral decubitus menunjukkan suatu pneumoperitoneum

yang nyata. Perhatikan juga air-fluid level di dalam usus yang berhubungan dengan ileus. Saat pembedahan, terdapat suatu perforasi ujung ileus sekunder

pada penyakit Crohn yang telah didiagnosis.

Pasien tua jatuh dari mobil pada suatu kecelakaan kendaraan bermotor. Keluhan utamanya adalah nyeri pinggul. Foto polos abdomen pada tulang panggul mengkonfirmasikan gambaran fraktur dari leher tulang paha kiri, tetapi perhatikan juga adanya bowel relief sign (panah). Saat pembedahan,

perforasi usus halus sekunder akan menyamarkan gambaran trauma abdominal yang telah dikonfirmasikan.

Gambaran kerucut pada abdomen bawah menunjukkan urachus sign (panah), yang

merupakan tanda lain suatu pneumoperitoneum yang besar pada foto

polos abdomen. Perhatikan juga tanda relief usus (bowel relief sign).

Gambaran kerucut pada abdomen bawah menunjukkan urachus sign (panah), yang

merupakan tanda lain suatu pneumoperitoneum yang besar pada foto

polos abdomen.

Seorang laki-laki 66 tahun di suatu rumah sakit dengan retensio urin dan telah dilakukan pemeriksaan kelainan prostat. Ketika ia berada di bangsal, ia tiba-tiba mengalami serangan nyeri abdomen akut. Dari hasil foto polos abdomen posisi telentang telah diinterpretasikan sebagai sesuatu yang normal, tetapi perhatikan lucency yang berbentuk buah pir diproyeksikan di atas hepar yang menandakan suatu pneumoperitoneum.

Seorang laki-laki 49 tahun diterima di suatu rumah sakit dengan acute abdominal pain. Penemuan awal dari foto polos abdomen ditafsirkan sebagai sesuatu yang normal. Karena penyebab nyeri abdomennya tidak jelas, suatu upper GI series dilakukan dengan madia kontras larut air. (kiri)Hasil dari x-ray awal tidak diperoleh suatu rembesan, tetapi perhatikan adanya kumpulan udara berbentuk segitiga di dalam Morison pouch. (kanan) Ketika hasil foto polos abdomen awal telah diinterpretasikan, terlihat kumpulan udara di dalam Morison pouch. (panah).

Foto polos abdomen posisi telentang laki-laki usia 24 tahun dengan klinis nyeri abdomen akut 24 jam setelah menjalani upper GI series with barium. Radiografi dilakukan untuk evaluasi dari ulkus peptik. Tampak barium keluar ke anterior ruang subphrenic (tanda panah). Tampak juga penggambaran dari ligamentum falciforme dengan barium yg keluar. Juga terlihat barium dalam alur dalam pembuluh darah mesenterium (panah). The bowel relief sign terlihat jelas.

Foto thoraks PA pada pasien yang menerima terapi steroid jangka panjang dengan gejala

sesak nafas tetapi tidak ada gejala pada abdomen. Terlihat

pneumoperitoneum luas

Tampak air-fluid level di kiri dari vertebra lumbalis bagian atas

dan efusi pleura kiri bagian basal.

Foto thoraks (kiri) and foto polos abdomen (kanan) memperlihatkan surgical emphysema and

retroperitoneal air secondary menjadi retroperitoneal bowel perforation.

Kasus 1 Ini adalah pasien yang dirujuk untuk foto thorak yang akan menjalani open surgery katup mitral.

Disitu terlihat ada udara bebas dibawah hemidiafragma kanan. Hal itu di interpretasikan sebagai “colonic interposition” (Chilaiditis sign) tapi diduga bahwa ini adalah “leaping dolphins sign”.

Gambaran sekat dalam rangkaian udara di bawah hemidiafragma kanan kemungkinan suatu outlining the costal muscle slips dari hemidiafragma daripada menunjukkan outline dari dinding abdomen.

Disitu juga terlihat ada negatif “silhouette sign” dari hepar (panah hitam). Ada lobus azygos (panah putih). Ada efusi pleura dibagian kiri.

Foto dada lateral juga menunjukkan negatif “silhouette sign” yang melibatkan hepar (panah hitam).

Terlihat ada segitiga dari cairan pleura di basal dari fisura assesorius inferior.

Ada tiga cincin logam yang terkait dengan operasi katup mitral.

Ada loss of visualization dari diafragma kiri yang terkait dengan efusi pleura kiri.

Kasus 2

Laki-laki usia 78 tahun datang ke IGD dengan riwayat nyeri perut.

Terlihat gas dibawah hemidiafragma kanan.

Sebagai catatan bahwa ada superimpose dari gas abdomen diatas hepar menunjukkan colonic interposition yang diketahui disebabkan oleh false pneumoperitoneum.

Jika gambaran ini menunjukkan pneumoperitoneum maka akan terlihat air contrasted hepar.

Foto proyeksi dada lateral menunjukkan gambaran udara dibawah hemidiafragma kanan. Itu berhubungan dengan air fluid level.

Gambaran ini lebih mungkin mengindikasikan colonic interposition daripada pneumoperitoneum.

Foto polos abdomen posisi dekubitus akan sangat membantu.

Pasien ini menderita pneumothorak. Hemidiafragma kanan dibedakan dengan udara di cavum pleura yang menyerupai

hepar.

Ini berguna untuk membedakan antara gambaran udara dibawah hemidiafragma kanan, colonic interposition atau

pneumotorak.

Panah hitam mengidentifikasi aircontrasted hepar.

Air contrasted costal muscle slip ditandai dengan panah putih.

Gambaran dari colonic interposition serupa dengan gambaran dari pneumoperitoneum

(atas kiri). Struktur panah putih kemungkinan haustral marking dan struktur panah hitam

adalah diafragma.

Kasus 3

Pasien wanita usia 60 tahun dengan Crohn's disease dan nyeri perut.

Foto polos abdomen menunjukakan pembesaran dinding perut yang terlihat di sepanjang kedua ginjal.

Heparnya juga dipisahkan oleh adanya lemak.

Lemak berada di antara batas bawah hepar dengan fleksura hepatika dari colon (panah putih).

Terdapat lemak properitoneal yang membedakanya dengan cecum (panah hitam).

Gambaran ini tidak berhubungan dengan pneumoperitoneum. Densitas udara tersebar di atas hepar kemungkinan mewakili udara dalam perut.

Case 4

Ini adalah foto thoraks posisi telentang setelah intubasi. Sekilas mungkin terlihat udara di bawah hemidiafragma kanan.

Pasien ini menderita pneumothorax dibagian kanan dengan deep sulcus sign.

Pneumothorak dapat juga dilihat di apek paru kanan (panah).

KESIMPULAN

Ditemukannya pneumoperitoneum pada foto polos

mempunyai arti yang penting.

Pada pengobatannya akan memberikan hasil berupa

morbiditas dan mortalitas yang rendah.

Ahli radiologi yang cukup berpengalaman akan

melihat adanya pneumoperitoneum pada foto polos ,

terutama pada posisi supinasi yang kelainanya dapat

dibuktikan dengan yakin.

TERIMA KASIH