BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Labioskizis

A. Definisi

Labio/plato skisis adalah merupakan kongenital anomali yang

berupa adanya kelainan bentuk pada struktur wajah. Palatoskisis adalah

adanya celah pada garis tengah palato yang disebabkan oleh kegagalan

penyatuan susunan palato pada masa kehamilan 7-12 minggu.2,3

B. Anatomi Oris

Batas- batas mulut :

Atas : palatum durum dan molle

Bawah : mandibula, lidah dan struktur lain pada mulut

Lateral : pipi

Depan : bibir

Belakang : lubang menuju faring

Palatum durum dibentuk oleh sebagian maksila di bagian depan dan os

palatinum di bagian belakang. Tulang dilapisi oleh periosteum dan

membrana mukosa.

Palatum molle, dibentuk oleh otot dan jaringan ikat yang dilapisi

membrana mukosa, bersambungan dengan palatum durum di bagian

14

depan. Sedangkan gusi merupakan bagian mulut yang merupakan tempat

melekatnya gigi dan syaraf-syaraf.

C. Etiologi 2,3

- Faktor Herediter

a. Sebagai faktor yang sudah dipastikan.

b. Gilarsi : 75% dari faktor keturunan resesif dan 25% bersifat

dominan.

c. Mutasi gen

d. Kelainan kromosom

- Faktor Eksternal

a. Faktor usia ibu

b. Obat-obatan. Asetosal, Aspirin,Rifampisin, Fenasetin, Sulfonamid,

Aminoglikosid, Indometasin, Asam Flufetamat, Ibuprofen,

Penisilamin, Antihistamin dapat menyebabkan celah langit-langit.

Antineoplastik, Kortikosteroid

c. Nutrisi

d. Penyakit infeksi Sifilis, virus rubella

e. Radiasi

f. Stres emosional

g. Trauma, (trimester pertama)

15

D. Klasifikasi

Beberapa jenis bibir sumbing :2,3

a. Unilateral Incomplete

Apabila celah sumbing terjadi hanya di salah satu sisi bibir dan tidak

memanjang hingga ke hidung.

b. Unilateral complete

Apabila celah sumbing terjadi hanya di salah satu bibir dan

memanjang hingga ke hidung.

c. Bilateral complete

Apabila celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang

hingga ke hidung.

E. Gejala Klinis3

Gejala klinis terjadi bila cacat terbentuk lengkap sampai kelangit-langit

maka bayi tidak dapat menghisap, dan dapat terjadi otitis media karena

lemahnya spinter pada muara tuba eustachius, gangguan fonasi.

16

F. Pemeriksaan Diagnostik3

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan prabedan rutin (misalnya hitung darah lengkap)

b. Pemeriksaan Diagnosis

1) Foto Rontgen

2) Pemeriksaan fisik

3) MRI untuk evaluasi abnormal

G. Penatalaksanaan

Tindakan operasi pertama dikerjakan untuk menutup celah bibir

berdasarkan kriteria rule of ten, yaitu umur lebih dari 10 minggu atau 3

bulan, berat lebih dari 10 found atau 5 kilo gram, Hb lebih dari 10gr/dl,

leokosit lebih dari 10000/ul.3

Cara operasi yang paling umum dipakai adalah cara Millard. Tidak

ada metode tunggal untuk praktik bedah pada semua jenis deformitas pada

bibir. Walaupun, pada prinsipnya pembedahan berat sering dibutuhkan

dalam memperbaiki bibir sumbing. Sebagai contoh, pada perbaikan bibir

sumbing unilateral, termasuk prosedur bedah berat sering kali digunakan,

tetapi tidak selalu, teknik dan jenis ialah: Davies Z-plasty, modifikasi Z-

plasty, Tennison-Randal triangular flap repair, Nakajima-Yoshimura

straight-line repair, dan teknik rotasi Millard. Teknik perbaikan bibir

sumbing termasuk: Manchester, Millard and Veau. Hasil utama dari

perbaikan ini tergantung pada skil dari spesialis bedah yang mengerjakan,

dan mungkin saja tergantung pada jenis teknik dari prosedur yang

17

digunakan. Pada umunya, operasi bertujuan untuk menutup celah dengan

sikatrik yang seminimal mungkin, dan menggabungkan otot orbicularis

oris. 3

Operasi, dengan beberapa tahap, sebagai berikut :

1) Penjelasan kepada orangtuanya

2) Umur 3 bulan (rule over ten) : Operasi bibir dan alanasi(hidung),

evaluasi telinga.

3) Umur 10-12 bulan : Qperasi palato/celah langit-langit, evaluasi

pendengaran dan telinga.

4) Umur 1-4 tahun : Evaluasi bicara, speech theraphist setelah 3 bulan

pasca operasi

5) Umur 4 tahun : Dipertimbangkan repalatoraphy atau/dan

Pharyngoplasty

6) Umur 6 tahun : Evaluasi gigi dan rahang, evaluasi pendengaran.

7) Umur 9-10 tahun : Alveolar bone graft (penambahan tulang pada celah

gusi)

8) Umur 12-13 tahun : Final touch, perbaikan-perbaikan bila diperlukan.

9) Umur 17 tahun : Evaluasi tulang-tulang muka, bila diperlukan

advancementosteotomy LeFORTI. 3

3.2 Anestesi Pada Pediatrik

Pasien pediatrik adalah bukan pasien dewasa kecil. Pembagian pediatri berdasarkan perkembangan

biologis:1,4,5

18

Klasifikasi Usia

1. Orok ( neonatus ) Usia 0-1 bulan

2. Bayi ( infant) usia 1 bulan - 12 bulan

3. Batita (Toddlers) usia 1 tahun - 3 tahun

4. Anak kecil (Small Children) usia 3 tahun - 12 tahu

A. Anatomi Dan Fisiologi Pada Pediatrik

Perbedaan Karakteristik neonatus dan bayi dengan pasien dewasa

Fisiologi - Heart rate tergantung cardiac output

- heart rate lebih cepat

- tekanan darah rendah

- pernafasan cepat

- daya elastisitas paru menurun

- perkembangan dinding thorak baik

- penurunan kapasitas fungsi residu

- total cairan tubuh lebih banyak 70-75% (dewasa

50-60%)

Anatomi - Noncompliant left ventricle

- Residual fetal circulation

- Venous and arterial cannulasi sulit

- Lidah dan kepala lebih besar

- Nasal passages dangkal

- Epiglottis panjang

- Trachea dan leher pendek

- Prominent adenoids dan tonsils

- Otot intercostal dan diaphragmatic lemah

- Resistance aliran udara tinggi

Farmakologi - Immature hepatic biotransformation

19

- Protein binding menurun

- Peningkatan FA/FI  cepat

- Induksi dan pemulihan cepat

- Minimum alveolar concentration meningkat

- Volume distribusi obat-obat yang larut air

meningkat

- Immature neuromuscular junction

Perbedaan anatomi traktus respiratorius pediatric dengan dewasa

Sagittal section of the adult (A) and infant (B) airway.

(Reproduced, with permission, from Snell RS, Katz J: Clinical Anatomy for

Anesthesiologists. Appleton & Lange, 1988.)

B. Farmakologi Pada Pediatrik

Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan

pada neonatus berbeda dibandingkan dengan dewasa karena pada

neonatus:4

20

1.Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler

berbeda dengan orang dewasa.

2. Laju filtrasi glomerulus masih rendah

3. Laju metabolisme yang tinggi

4. Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah

5. Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses

biotransformasi obat.

6. Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung,

liver dan ginjal)

7. Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan :

ventilasi alveolar tinggi, Minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya

MAC dan koefisien partisi darah/gas akan meningkatkan potensi obat,

mempercepat induksi dan mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan

darah cenderung lebih peka terhadap zat anestesi inhalsi mungkin

karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan depresi

miokard hebat.

Klasifikasi vital sign pada pediatrik.4

Age Respiratory rate Heart rate Arterial blood preassure

Systolic Diaastolic

Neonatus 40 140 65 40

12 bulan 30 120 95 65

3 tahun 25 100 100 70

12 tahun 20 80 110 60

21

- Obat anestesi sedative untuk pasien pediatric.4

- Anestesi Intravena

Nama obat Golongan Dosis

Thiopental Barbiturate 5-6mg/kg

Propofol Propofol 2-3mg/kg

Ketamin Ketamine 1-2mg/kgbb

Diazepam Benzodiazepine 0,1-0,2 mg/kgbb

Midazolam Benzodiazepine 0,05mg/kgbb

- Anestesi Inhalasi . 4

Agent Neonates Infants Small Children Adults

Halothane 0.87 1.1–1.2 0.87 0.75

Sevoflurane 3.2 3.2 2.5 2.0

Isoflurane 1.60 1.8–1.9 1.3–1.6 1.2

Desflurane 8–9 9–10 7–8 6.0

- Obat anestesi muscle relaxant untuk pasien pediatrik. 4

Agents Infants (mg/kg) Children (mg/kg)

Succinylcholine 0,7 0,4

Mivacurium 0,15 0,15

Atracurium 0,25 0,35

Cisatracurium 0,05 0,06

Rocuronium 0,25 0,4

Vecuronium 0,05 0,08

Pancuronium 0,07 0,09

22

C. Teknik Anestesi Pediatrik

A. Preoperatif

- Anamnesa preoperatif

Konfirmasi mengenai usia, riwayat operasi sebelumnya, riwayat

usia kehamilan pasien, dan apakah pasien menderita penyakit

ISPA (infeksi saluran pernafasan atas) karena memiliki resiko

komplikasi saat introperatif seperti whezzing, spasme laring,

hipoksemia, atelectasis. 4

- Tes laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium preoperative merupakan

pemeriksaan penunjang dengan harga yang efektif. Dan beberapa

pasien pediatric tidak dilakukan tes laboratorium pada pasien

pediatric yang sehat dan dilakukan bedah minor.

- Puasa preoperatif’

Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama

puasa yang dianjurkan adalah 4-8 jam, dan untuk pasien pediatric

<6 bulan dipuasakan 4 jam sebelum anestesi. 4

- Premedikasi

Untuk pasien pediatrik dengan cemas diberikan midazolam (0,3-

0,5 mg/kg, max: 15mg) IM, dan untuk dosis yang lebih rendah

diberikan ketamine (4-6mg/kg),.

23

Dan dapat juga diberikan premedikasi obat anti kolinergik

(atropine 0,02 mg/kg IM) atropine dapat digunakan mencegah

akumulasi secret jalan nafas, 4

B. Induksi

- Induksi Intravena

1. Barbiturate

Thiopental 3mg/kgbb pada neonates, 5-6 mg/kgbb

untuk bayi dan anak-anak.

2. Propofol 2-3mg/kgbb

3. Nondepolarizing muscle relaxant

4. Analgetik

- Induksi Inhalasi

Pada umumnya, anak itu dibujuk ke dalam bernafas satu campuran

yang tidak berbau dari nitro oxida (70%) dan oksigen (30%).

Sevoflurane atau halotana ditambahkan kepada campuran gas yang

anesthetic di kenaikan-kenaikan 05% setiap tiga sampai lima nafas.

Dan penggunaan sevofluran pada anestesi inhalasi merupakan pilihan

utama dikarenakan lebih cepat memberikan efek pelumpuh otot

dibanding halothane, isoflurane dan desflurane. 4

C. Intubasi

24

  Premature

Neonate Infant Toddler Small Child

Large Child

Age 0–1 month 0–1 month

1–12 months

1–3 years

3–8 years

8–12 years

Weight (kg) 0.5–3 3–5 4–10 8–16 14–30 25–50

Tracheal (ET)1 tube (mm i.d.) 

2.5–3 3–3.5 3.5–4 4–4.5 4.5–5.5 5.5–6 (cuffed)

ET depth (cm at lips)

6–9 9–10 10–12 12–14 14–16 16–18

Suction catheter (F)

6 6 8 8 10 12

Laryngoscope blade

00 0 1 1.5 2 3

Mask size 00 0 0 1 2 3

Oral airway 000–00 00 0 (40 mm)

1 (50 mm)

2 (70 mm)

3 (80 mm)

Laryngeal mask airway (LMA#)

— 1 1 2 2.5 3

D. Monitoring

Anesthesia dapat dipelihara; dipertahankan di dalam pasien-

pasien ilmu kedokteran anak dengan agen-agen yang sama seperti di

orang dewasa. Banyak saklar clinicians kepada yang manapun

isoflurane atau halotana yang mengikuti suatu induksi/pelantikan

sevoflurane untuk membantu mengurangi kemungkinan dari delirium

atau hasutan/peradangan yang sesudah operasi pada kemunculan (lihat

di atas). Jika sevoflurane dilanjutkan untuk pemeliharaan, administrasi

25

dari suatu opioid (misalnya, fentanyl 1–15 g/kg) 15–20 min sebelum

ujung prosedur itu dapat mengurangi timbulnya dari delirium

kemunculan dan hasutan/peradangan. Meski MAC itu adalah yang

lebih tinggi di dalam anak-anak dibanding di dalam orang dewasa

E. Maintenance

Syarat pemeliharaan untuk pasien-pasien ilmu kedokteran anak dapat

ditentukan oleh rumusan yang diperkenalkan di, 4:2:1 aturan: 4

mL/kg/h untuk pertama 10 kg dari berat/beban, 2 mL/kg/h untuk 10 kg

yang kedua, dan 1 mL/kg/h untuk masing-masing yang menetap

kilogram. Pilihan dari cairan pemeliharaan tetap orang yang gemar

bertengkar. Suatu solusi seperti D5½NS dengan 20 mEq/L dari klorid

kalium menyediakan dekstrosa dan asam aki cukup pada daftar biaya

pengiriman barang-barang penuangan pemeliharaan ini. D51/4NS bisa

suatu pilihan yang lebih baik di dalam neonatal-neonatal oleh karena

mereka dibatasi kemampuan untuk menangani sodium mengisi?

memuat. Neonatal-neonatal memerlukan 3–5 mg/kg/min dari suatu

penuangan glukosa untuk memelihara euglycemia (40–125 mg/dL);

neonatal-neonatal prematur memerlukan 5–6 mg/kg/min. 4

D. Faktor Resiko Anestesi Pediatrik

Berdasarkan database untuk resiko anestesi pada pasien pediatrik adalah

henti jantung dan kematian. 4

26

Kejadian resiko anestesi berdasarkan ASA (American society of

anesthesiology) pasien dengan status ASA 1 dan 2 memiliki mortalitas

4%, lebih rendah disbanding dengan pasien status ASA 3-5 yaitu 37%.

Untuk resiko anestesi pada sistem kardiovaskular Lebih dari 82%

kejadian yang menyertai saat induksi anestesi seperti : bradikardi,

hipotensi, dan SpO2. Halothane mengakibatkan depresi system

kadiovaskular. 4

Dan resiko anestesi pada sistem respirasi yang paling sering adalah

spasme laring, obstruksi jalan napas, dan lesi akibat intubasi. 4

E. Emegensi dan Recovery

Pasien pediatrik memiliki 2 komplikasi intubasi, yaitu : spasme laring, dan

sindrom CROUP postintubasi. 4

27