Pedoman Baru Pemberian ARV Kementerian kesehatan

Kebijakan PITCDilakukan di seluruh sarana kesehatan oleh seluruh petugas kesehatanUntuk Papua dilakukan untuk semua pasienMinimal perlu dilakukan untukSemua ibu hamilSemua penderita tBSemua penderita IMSSemua kelompok beresiko tinggi WBP?

Paket LayananInformed consent untuk tes HIV seperti tindakan medis lainnya bertujuan utk normalisasi testing HIVMendokumentasikan semua kegiatan layanan dalam format yang sudah ditentukan Anamnesis dan pemeriksaan fisik lengkap oleh dokter. Penapisan (screening) TB dan infeksi oportunistikPemberian obat kotrimoksasol sebagai pengobatan pencegahan infeksi oportunistik.Pemberian ARV untuk semua pasien yang telah memenuhi kriteria medis.Pemberian ARV profilaksis pada bayi segera setelah dilahirkan oleh ibu hamil dengan HIV.

Paket layanan Pemberian imunisasi dan pengobatan pencegahan kotrimoksasol pada bayi yang lahir dari ibu dengan HIV positif.Anjuran rutin tes HIV, malaria, sifilis dan IMS lainnya pada perawatan antenatal (ANC). Konseling untuk memulai terapi.Konseling tentang gizi, pencegahan penularan, narkotika dan konseling lainnya sesuai keperluan. Menganjurkan tes HIV pada pasien TB, infeksi menular seksual (IMS), dan kelompok resiko tinggi beserta pasangan seksualnya, sesuai dengan ketentuan yang berlaku.Pendampingan oleh lembaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan pasien.

Kotrimoksasol profilaksisPernyataan bahwa diberikan seumur hidup jika tidak diberikan ARV dihapus artinya pasien perlu diupayakan untuk mendapatkan ARV!Pada tempat dengan sarana terbatas dihentikan setelah 2 tahun tanpa pemeriksaan CD4

Eradikasi IMS sebagai bagian dari Penanganan HIVIMS terbukti mempunyai korelasi kuat untuk penularan HIVPerlu skrining IMS dan pengobatan yang adekuatDilakukan penguatan program IMSEradikasi setidaknya untuk GO, trikomonas, chlamidia dan sifilisIbu hamil wajib diskrining IMSPenggunaan KB suntik 3 bulanan perlu dilakukan evaluasi - menyebabkan vagina menjadi kering

Azas Treatment for preventionPemberian ARV pada pasangan discordant terbukti menurunkan penularan hingga 96- 98 % pada pasangan discordantPengobatan semua ibu hamil merupakan contoh treatment for preventionTujuan pemerintah dalam penanganan HIVZero new infectionZero AIDS related death Zero discrimination

Tantangan dalam pemberian ARVAdherenceGangguan mentalPengaruh alkohol atau NAPZAGeografi ??Riwayat pendidikan pasien ??Resisten vs non adherenceInformasi tentang efek samping, IRISKetrampilan komunikasi

Pemeriksaan dasar LabDarah lengkap*SGOT / SGPT*Kreatinin Serum*Urinalisa*Jumlah CD4*HbsAg*Anti-HCV (untuk ODHA IDU atau dengan riwayat IDU)Profil lipid serumGula darah VDRL/TPHA/PRPRonsen dada (utamanya bila curiga ada infeksi paru)Tes Kehamilan (perempuan usia reprodukstif dan perlu anamnesis mens terakhir)PAP smear / IFA-IMS untuk menyingkirkan adanya Ca Cervix yang pada ODHA bisa bersifat progresif)Jumlah virus / Viral Load RNA HIV** dalam plasma (bila tersedia dan bila pasien mampu)

Pemeriksaan labSlide sebelumnya merupakan kondisi idealKeterbatasan sarana lab bukan merupakan kendala untuk memulai ARVPemeriksaan lab untuk baseline data setidaknya untuk ARV yang diberikanHepatitis B perlu diperhatikan Terkait dengan pemberian TDF/3TC atau FTC

Memulai ARV

Rejimen Lini Pertama

Memulai ARV pada IO Aktif

ARV pada kondisi IO Akut

Stavudine (d4T)Dihilangkan dari pedomanDisediakan untuk masa transisiSemua pasien baru tidak diberikan d4TPasien lama dengan d4T harus diganti dengan lini pertama baru setelah 6 bulan pengobatan

NevirapinePemberian pada wanita dengan CD 4 > 250 perlu pengawasan lebih ketat utk kemungkinan reaksi alergiHal yang sama diterapkan pada pasien laki2 dengan CD4 > 400

TenofovirMerupakan gol NRTI yang juga digunakan pada penderita hepatitis BPemeriksaan Hep B direkomendasikan utk dilakukan jika memungkinkanDalam jumlah kecil ( 1%) pasien mendapat efek samping pada ganguan ginjalPemeriksaan fungsi ginjal sebagai baseline direkomendasikan jika memungkinkan

Pengobatan pada Populasi KhususBumilSemua bumil perlu mendapat ARV tanpa memandang stadium klinis dan CD4Istilah profilaksis telah hilang kehamilan merupakan indikasi terapi ARVJika menggunakan EFV diberikan setelah trimester pertamaUntuk trimester pertama digunakan rejimen yang tidak mengandung EFV

Pengobatan pada Populasi KhususTB/HIVTB merupakan indikasi memulai ARV tanpa memandang stadium dan CD4Rejimen yang mengandung EFV lebih diprioritaskan untuk digunakanJika EFV dan NVP tidak dapat digunakan adanya efek samping LPV/r dosis ganda ( 800/200) menjadi pilihan atau triple nuke selama 3 bulan

Pengobatan pada Populasi KhususHIV/HBVKoinfeksi hepatitis B kronik aktif merupakan indikasi memulai ARV tanpa melihat CD4 dan stadium klinisMutlak menggunakan rejimen yang mengandung TDF/3TC atau TDF/FTC keduanya mempunyai efek anti hepatitis BJika memungkinkan skrining Hep B utk mengurangi kemungkikan resisten pada Hep B jika menggunakan rejimen non TDF/3TCPerlu diwaspadai timbulnya flare jika menghentikan TDF/3TC atau FTC

Pengobatan pada Populasi KhususIDUSangat direkomendasi untuk memulai terapi ARV tanpa harus menghentikan metadon dan sebaliknyaPaduan yang direkomendasi adalah AZT atau TDF + 3TC + EFV atau NVPARV bukan merupakan kontraindikasi pada penasun yang masih menggunakan NAPZA atau sedang dalam terapi rumatan MetadonKeputusan memberikan terapi ARV pada penasun yang masih aktif menggunakan NAPZA ditentukan oleh tim medis dengan mempertimbangkan kepatuhan Perlunya memperhatikan (kemungkinan) interaksi obat antara ARV, Metadon dan obat lain yang digunakan. - penyesuaian dosis metadon.

SubstitusiHanya dilakukan jika didapat efek samping

Penanganan Efek samping Komunikasikan sejak awal dengan pasienEfek samping jangan menjadi cerita utama utk pasien pasien akan takutMeningkatkan keahlian dan pengetahuan mengenali tanda efek sampingMelakukan pemeriksaan fisik yang detailAnalisa kemungkinan interaksi obatSubstitusi

SwitchDilakukan hanya untuk kasus kegagalan terapi pada lini pertamaPasien harus minum ARV minumum 6 bulanAda 3 kriteria kegagalan terapiKriteria klinisKriteria imunologisKriteria virologi

Rejimen Lini KeduaTDF atau AZT + 3TC atau FTC + LPV/r.

STOP ARVPasien mengalami efek samping yang mengancam nyawaIRiS yang mengancam nyawaPrinsip : Perhatikan T 3 obat harus ada dalam darah dgn dosis terapeutik utk NNRTI, dihentikan dulu + 2 NRTI dilanjutkan selama 7 hariHentikan semua ARV sekaligus jika terbukti emergencyKotrimoksasol profilaksis diberikan lagi

Interaksi Obata measurable modification (in magnitude or duration) of the action of one drug by prior or concomitant administration of another substance (including prescription and nonprescription drug , food, or alcohol

Sumber : Melmon & Morelli's Clinical Pharmacology 4th Edition

Sumber : Melmon & Morelli's Clinical Pharmacology 4th Edition

PolifarmasiPemakaian banyak obat sekaligus lebih dari yang dibutuhkan untuk mengobati seorang penderita tertentu, tanpa justifikasi ilmiah:

dpt dihilangkan tanpa berpengaruh pada outcome, sehingga mubazir, atauobat baik dan poten yang salah pakai, sehingga menimbulkan efek samping dan interaksi, dansangat meninggikan biaya pengobatan.

Polifarmasi dalam HIV managementOI prophylaxis / treatmentHAARTHerbalrecreational drugsObat utk adkiksiPengobatan tradisional

Interaksi obat dalam pengobatan HIVSesuatu yg tidak dapat dihindariHarus disadari Efek menguntungkan boostered PIEfek merugikan toksisitas obatSalah satu penyebab resistensi dalam ARV

TISSUESBound Drug

Free DrugURINENRTIsDissolutionAbsorptionDistributionExcretionSYSTEMIC CIRCULATIONFree DrugProtein Bound DrugMetabolismTARGET CELLNRTIs (Intracellular Phosphorylation)Protease InhibitorsNNRTIsOral Administration Drug (tablet/capsule)GI MUCOSACYPsP-gpCYP3A4/5CYP2B6CYP2C19P-gpPIsNNRTIsFactors Affecting Concentration of Antiviral Drug at its Site of Action

IRISa paradoxical inflammatory reaction against a foreign antigen (alive or dead) in patients who have started antiretroviral therapy and who have undergone a reconstitution of their immune responses against this antigen

Faktor Resiko

Kriteria Diagnosis IRISMengikuti Kriteria menurut International Network Study of HIV-associated IRIS (INSHI) Menunjukkan respons terhadap terapi ARV dengan:mendapat terapi ARVpenurunan viral load > 1 log kopi/ml (jika tersedia)Perburukan gejala klinis infeksi atau timbul reaksi inflamasi yang terkait dengan inisiasi terapi ARVGejala klinis tersebut bukan disebabkan oleh:Expected clinical course of a previously recognized and successfully treated infectionEfek samping obat atau toksisitasKegagalan terapiKetidakpatuhan menggunakan ARV

PenangananPerlu ditegakkan IRIS terhadap.. ?? IO harus diketahuiARV dilanjutkanPengobatan IO diberikan jika sebelumnya belum mendapatkan pengobatanNSAID atau steroid

************************************