Sila tanda ( √ ):Please tick ( √ ):

Skim Zamalah Universiti Penyelidikan (UP)Research University Zamalah Scheme

Permohonan BaruNew Application

Permohonan PelanjutanExtention ApplicationTarikh tamat kontrak semasa _________________Expiry date of the current contract _____________

PERMOHONAN HENDAKLAH DISERTAKAN DOKUMEN SEPERTI BERIKUT:THE FOLLOWING DOCUMENTS MUST BE ATTACHED TO APPLICATION:

1. Permohonan Baru / New Application

BILNO

DOKUMENDOCUMENT

TANDAKAN (√)PLEASE TICK (√)

PEMOHONAPPLICANT CRIM

1. 1 keping gambar berukuran pasport 1 passport sized photograph

2. Salinan Kad Pengenalan/Pasport. (disahkan benar dari salinan asal)Copy of Identity card/Passport. (certified true copy)

3.

Salinan Transkrip Akademik Sarjana Muda dan Sarjana (disahkan benar dari salinan asal)Certificate copies of academic transcripts Bachelor Degree and Master Degree (certified true copy)

4. Cadangan Penyelidikan & Carta Gantt Aktiviti Penyelidikan Research Proposal & Research Activities Gantt Chart

5. Borang Penilaian Cadangan Penyelidikan Research Proposal Evaluation Form

6. Laporan tiada hutang pengajian tertunggak daripada BendahariReport from Bursary claiming that there is no outstanding study fees

7. Pembuktian penerbitan Proof of Publication

8. Curriculum Vitae

2. Permohonan Pelanjutan / Extention Application

BILNO

DOKUMENDOCUMENT

TANDAKAN (√)PLEASE TICK (√)

PEMOHONAPPLICANT CRIM

1. Laporan tiada hutang pengajian tertunggak daripada BendahariReport from Bursary claiming that there is no outstanding study fees

2. Pembuktian penerbitan Proof of Publication

3. Laporan Kemajuan Calon (LKC) Research Progress Report (for extension only)

Borang yang telah lengkap diisi dan telah mendapat pengesahan Dekan/Pengarah/Pengerusi Nic/Ketua Kelompok/Ketua Kumpulan/Ketua Projek/Penyelia hendaklah dihantar melalui Fakulti/Institut ke alamat:Completed form that has been certified by Dean/Director/Chair of The Research Niche/Head of Cluster/Group Leader/Project Leader/Supervisor must be submitted through Faculty/Institute to :

Pengarah / DirectorPusat Pengurusan Penyelidikan dan InstrumentasiUniversiti Kebangsaan Malaysia43600 UKM Bangi , Selangor.

1 / 8

No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015

BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

Lekatkan gambardi sini / Please

attach a passport sized photograph

BAHAGIAN A1 / SECTION A1 :BUTIRAN DIRI PEMOHON / PERSONAL INFORMATION OF APPLICANT

Nama (dalam huruf besar) / Name (in capital letters) :

Tarikh Lahir : No. Matrik :Date of Birth Matric No

No. Kad Pengenalan / Pasport : Umur : Identity Card No. / Passport No. Age

Warganegara : Jantina : Nationality Gender

Negara Asal : Agama : Origin Country Religion Taraf perkahwinan : Keturunan :Maritial status Race

Fakulti : Jabatan : Faculty Department

Sesi Semester Mendaftar: Bil. Semester Semasa : Semester Registered Session Current Semester

Jenis Program : Jenis Pengajian : Programmes Type of study

Bidang pengajian : Tempoh pengajian : Field of study Duration of Study

Nama Penyelia : Supervisor

Tajaan lain (jika ada) : Sponsorship (if any)

Alamat : Address

Poskod : Negeri : Postcode State

No. Telefon : Telephone No.

Emel : Email

2 / 8

No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015

BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

BerkahwinMarried

BujangSingle

SarjanaMaster

Doktor FalsafahDoctor of Philosphy

BAHAGIAN A2 / SECTION A2 :BUTIRAN KULULUSAN AKADEMIK / ACADEMIC QUALIFICATION

Butiran Information

Sarjana MudaBachelor

SarjanaMaster

Nama IjazahName of Degree

Kelas/PNGKClass/CGPA

BidangSpecialization

TahunYear

Nama Universiti Name of the University

3 / 8

No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015

BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

BAHAGIAN B1 / SECTION B1 : MAKLUMAT AKTIVITI PENYELIDIKAN / INFORMATION IN RESEARCH ACTIVITIES

(untuk permohonan baru sahaja / for new application only)

Cadangan Penyelidikan yang akan dijalankan oleh pemohon Skim Zamalah. Research proposal to be carried out by the Zamalah Scheme applicant :

1. Tajuk Penyelidikan / Research Title

2. Ringkasan Eksekutif / Executive Summary

3. Penyataan Masalah / Problem Statement

4. Objektif Penyelidikan / Research Objectives

5. Latar Belakang Penyelidikan / Background of Research

6. Metodologi Kajian / Research Methodology

7. Jangkaan Output / Expected Output

8. Aktiviti Penyelidikan dalam tempoh pengajian / Research activities for duration of study

9. Lampiran Carta Perbatuan / Milestone Attachment

4 / 8

No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015

BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

BAHAGIAN B2 / SECTION B2 : SENARAI PENERBITAN / LIST OF PUBLICATIONS

Senaraikan penerbitan terkini dan kemukakan bukti penerbitan atau surat pengesahan penerimaan untuk penerbitan bagi yang belum diterbitkan.

Please list recent publications and attach evidence of publication or confirmation letter of acceptace for publication in press.

Bil. No.

Penerbitan (Pengarang, Tajuk, Penerbit, & Tahun)

Publications (Author, Title, Publisher & Year)

No. Siri ISBN / ISSN / e-ISBN

Status ArtikelArticle Status Faktor

Impak/ Impact Factor

Published Accepted

1

2

3

4

5

6

Bil.No.

Bab dalam Buku / Buku/ ProsidingChapters in Book / Book / Proceeding

PenerbitPublisher

Tahun diterbitkan

Year published

5 / 8

No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015

BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

1

2

3

4

5

6

BAHAGIAN C1 / SECTION C1 : PERAKUAN DAN PENGESAHAN PEMOHON

DECLARATION AND CONFIRMATION BY APPLICANT

Saya akui telah membaca dan memahami semua maklumat dan dokumentasi yang dimuatkan dalam borang permohonan dalam pengetahuan saya adalah benar dan lengkap. Saya faham bahawa sebarang maklumat yang didapati palsu akan menyebabkan permohonan ini ditolak. Jika saya ditawarkan dan diterima dalam Skim Zamalah ini, saya bersetuju mematuhi peraturan Universiti Kebangsaan Malaysia.

I, the undersigned, declare that I have read and understand that all information and documentation provided in the application are, to the best of my knowledge, correct and complete. I understand that any false statement or omission, even if unintended on my part may result a rejection of my application. Finally, if I am offered and accepted to enroll in the Zamalah Research Scheme, I agree to abide by the rules and regulations of University.

Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:

BAHAGIAN C2 / SECTION C2 : PERAKUAN PENYELIA / DECLARATION BY SUPERVISOR

Nama penyelia / Name of Supervisor : No. PER (UKM) :

Alamat pejabat / Department address: Telefon / Telephone :

Emel / Email :

Ulasan / Comment :

Tandatangan / Signature : Tarikh / Date :

Cop Rasmi / Official Stamp :

Kod Projek (menggunakan dana UP)

:

6 / 8

No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015

BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar.I declare that all information provided are true.

Ulasan / Comment :

Tandatangan / Signature: Tarikh/ Date:

Cop rasmi / Official stamp:

BAHAGIAN C3 / SECTION C3 : GERAN / GRANT

Sila abaikan bahagian ini sekiranya penyelia adalah ketua projek Please ignore this section if supervisor is the project leader

Sila nyatakan kod projek penyelidikan yang berkaitan (Geran yang menggunakan dana Universiti Penyelidikan sahaja)

Please specify related research project code (Only for grant using Research University Fund)

Kod Projek : Project Code

Ketua Projek : Project Leader

Ulasan Ketua Projek : Comment by Project Leader

Tandatangan Ketua Projek : Tarikh / Date : Signature of Project Leader

Cop Rasmi :Official stamp

7 / 8

No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015

BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN

BAHAGIAN D / SECTION D : ULASAN DEKAN / PENGARAH

COMMENT BY DEAN / DIRECTOR

Saya *menyokong/tidak menyokong permohonan ini.I *recommend / not recommend this application.

Ulasan :Comment :

Tandatangan / Signature : Tarikh / Date:

Cop rasmi : Official stamp :

* potong yang mana tidak berkenaan / * delete whichever not applicable

Tamat / End

8 / 8

No. Semakan: 03 Tarikh Kuatkuasa:01/07/2015

BORANG PERMOHONAN SKIM ZAMALAH UNIVERSITI PENYELIDIKAN