DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MODEL SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)

RUANG NIFAS

METRITIS

RUFIYAH NINGSIH

15.124

1C

AKADEMI KEPERAWATAN

PEMERINTAH KOTA PASURUAN

2016

ILUSTRASI KASUS

Pada Pasien Ny. P melahirkan spontan aterm normal pada tanggal 6 Januari 2007 jam 22.00 Wib, jenis kelamin perempuan, anak tunggal, hidup tidak cacat bawaan, placenta lahir spontan lenkap, perdarahan kurang lebih 250 cc. pada perenium tidak ada laserasi jalan lahir. Ibu melahirkan di rumah dan ditolong oleh dukun bayi. Ny P dirujuk datang ke RS “Restu Ibu” Sukadana, dengan keluhan sudah dua hari panas badan dingin, nyeri perut bagian bawah, pagi ini keluar darah kotor dari vagina bau busuk seperti nanah. Ibu mengaku keluar lendir dan berbau, ibu juga merasakan rahim yang membesar, tidak ada rasa nyeri tekan, ibu merasa cemas dengan kondisinya. Data menstruasi : menarche 11 tahun, 30 hari, 2-3x ganti pembalut/hari, kadang-kadang merasa dismenore, tidak teratur, lamanya 5 hari, sifat darah flek hitam kecoklatan, bau khas dan menggumpal. Perkawinan syah 1 kali, umur 19 tahun saat menikah dengan suami berumur 20 tahun, lamanya menikah sudah 11 tahun dan sudah dikaruniai 1 orang anak, keadaannya hidup, sehat. Riwayat penyakit keluarga : tidak ada riwayat penyakit keluarga yang menyertai dan penyakit apapun pada keluarga. Riwayat keluarga berencana : Ny.P mengaku menggunakan alat kontrasepsi barier kombinasi pil selama 3 tahun, dan menggunakan suntik 3 bulan selama 3 tahun, karena mereka ingin menunda kehamilan dulu. Riwayat social : ibu makan 2-3 kali dalam sehari dengan porsi yang bervariasi, dan minum ± 8 gelas/ hari atau 300cc.

LEMBAR BIODATA PASIEN

Nama :Ny. P

Umur :28 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Agama :Islam

Alamat:Papar, kediri

Nama Suami :Tn. R

Umur :32 Tahun

Pendidikan :SMA

Pekerjaan :Wiraswasta

Agama :Islam

Alamat :Papar, Kediri

LEMBAR ORDE DOKTER

Dokter menyarankan untuk melakukan :

1. Pemeriksaan Hemoglobin dan Leukosit

2. Observasi TTV dan perdarahan

3. Segera transfuse jika ada perdarahan

4. Memasang infus RL dengan tetesan 20 tetes/menit mengganti doek minimal 3 kali ganti doek

5. Berikan antibiotika kombinasi sampai ibu bebas dari demam selama 48 jam

1)      Ampicilin 2 gr IV setiap 6 jam

2)      Gentamycin 5 mg/kg BB IV tiap 24 jam

3)      Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam dosis tunggal

Antibiotika oral tidak diprelukan setelah terapi suntikkan

LEMBAR RIWAYAT MEDIK ATAU PENYAKIT

1. Riwayat Kehamilan

Ibu mengatakan tidak ada masalah yang dengan kehamilan yang sekarang, ibu memeriksakan kehamilannya di Puskesmas 4 kali, imunisasi TT2 kali, kadang periksa hamil dengan dukun bayi.

2. Riwayat Persalinan yang Lalu

No

Tgl/Tahun

Tempat Persalinan

Usia Kehamilan

Jenis Kehamilan

Penolong

Faktor Penyulit

Jenis Kehamilan

BB/PB

Keadaan anak

1.

12-08-1999

Rumah

39 mgg

Normal

Dukun

Tidak ada

L

3000gr/ 48cm

Hidup sehat

2.

06-01-2007

Rumah

40 mgg

Normal

Dukun

Tidak ada

P

8200gr/

48 m

3. Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu melahirkan spontan aterm normal pada tanggal 6 Januari 2007 jam 22.00 Wib, jenis kelamin perempuan, anak tunggal, hidup tidak cacat bawaan, placenta lahir spontan lenkap, perdarahan kurang lebih 250 cc. pada perenium tidak ada laserasi jalan lahir. Ibu melahirkan di rumah dan ditolong oleh dukun bayi.

· Lama Persalinan

Kala I    lamanya  6 jam

Kala II   lamanya  20 menit

Kala III lamanya 10 menit

Jumlah   lamanya   6 jam 30 menit

· Banyaknya perdarahan

Kala I                                                          

Kala II                                             25 cc   

Kala III                                            150 cc

Kala IV sampai 2 jam post partum 100 cc

Jumlah                                              275 cc

4. Riwayat Kontrasepsi

Ibu pernah memakai alat kontrasepsi suntik kadang-kadang di selingi pil

5. Keadaan Psiko Sosial

Ibu nampak gelisah saat merasakan nyeri perut dibagian bawah

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu tidak pernah menderita penyakit TBC, hepatitis, DM dan penyakit jantung. Dalam keluarga tidak pernah ada yang menderita penyakit TBC, DM, hepatitis dan penyakit jantung.

7. Kebiasaan Sehari-hari

Eliminasi

1.      BAB

Sebelum melahirkan   :  1 kali sehari

Setelah melahirkan     :  belum BAB

2.      BAK

Sebelum melahirkan   :  4 – 5 kali sehari

Setelah melahirkan     :  belum BAK

Nutrisi

Sebelum melahirkan    :   makan 3 kali sehari, sejak sakit nafsu makan berkurang

Setelah melahirkan      :   makan 4 kali sehari dengan porsi banyak

Istirahat

Sebelum melahirkan    :   Tidur malam 8 jam, siang jarang tidur, sejak sakit tidur, makan + 4 – 5 jam

Setelah melahirkan      :   Tidur malam 6 jam, siang tidak tidur makan + 5-6 jam

CATATAN PERAWAT

Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan Umum

TD                    :   90/60 mmHg

Nadi                 :   86 x/menit

Pernapasan       :   24 x/menit

Suhu                 :   39,50C

2.      Inspeksi

Rambut         :  tampak bersih dan tidak rontok

Muka             :  tidak ada kelainan pada wajah

Mata              :konjungtiva merah simetris kiri dan kanan sclera normal, tidak ada pembenkakan pada mata, fungsi penglihatan normal

Mulut            :merasa mulut tidak ada sariawan, keadaan bersih, gigi tidak ada caries.

Telinga          :  simetris, bersih, tidak ada peradangan, fungsi pendengaran normal

Leher             :  tidak ada kelainan pembesaran kelenjar dan vena jugulars

Hidung          :  bersih, simetris tidak ada polip, funsi penciuman normal

Dada             :pada payudara tampak menonjol simetris kiri dan kanan, keadaan bersih. Asi keluar lancar

Abdomen      :tidak adal luka operasi, TFU normal pada palpasi, ibu merasakan nyeri tekan diperut bagian bawah

Ekstermitas  

Atas               :  tangan tidak ada oedema/pergerakan normal

Bawah           :tidak ada oedema pada kaki tidak ada varices, reflek patella dan baik, pererakan normal

Genetalia       :  perenium tidak ada bekas laserasi jalan lahir tidak ada bekas luka, masih tampak cairan lochea rubra, kecocokan dan bau busuk, perdarahan normal.

1. Palpasi

Payudara   : Tidak ada benjolan (baik), konsistensi keras

Abdoment :   TFU 2 jari dibawah pusat

2. Auskultasi

Suara bising usus +

3. Perkusi

Reflek patela kanan + dan kiri +, ada reflek mengangkat ke atas (baik).

CATATAN LAPORAN KHUSUS

Pemeriksaan Lab

Hematokrit

Leukosit

Kultur abses

45%

19.000/μl

Streptococus hemoliticus aerobia, Staphylococus aureus.

DOKUMENTASI SOR

Tanggal

Waktu

Sumber

Catatan Perkembangan

10-Januari-2007

07.00

P

DS:

· Klien mengatakan nyeri pada pinggang dan paha, mengeluarkan darah kuning berisi darah dan lendir berbau amis sejak 3 hari yang lalu

DO:

Tanda-tanda vital

· Tekanan Darah    : 90/60 mmHg

· Suhu                    :  39,50 C

· Nadi                    : 86 x /menit

· Respirasi             : 20 x /menit

DX :

Potensial terjadinya syok hemorargi, abses pelvik peritonitis, syok septik trombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik menahun penyumbatan dan infertilitas.

Intervensi:

1. Lakukan pendekatan dengan metode BHSP (Bina Hubungan Saling Percaya

Rasional: Dengan adanya pendekatan maka akan mepererat kerjasama antara ibu dan bidan.

2. Tinjau ulang pengalaman ibu atau orang terdekat sebelumnya yang kenker

Rasional: Dengan meninjau ulang pengalaman ibu atau orang terdekat sebelumnya yang kenker maka akan membantu dalam identifikasi rasa takut dan kesalahan konsep berdasarkan pada pengalam pada kanker

3. Berikan dukungan emosi pada ibu atau orang terdekat selama tes diagnostic dan fase pengobatan

Rasional: Dengan membrikan dukungan emosi pada klien atau orang terdekat selama tes diagnostic dan fase pengobatan maka ibu akan beradaptasi atau menyesuaikan diri dengan efek kanker atau efek semping terapi

4.   Rujuk pada konseling professional bila diindikasikan

Rasional: Dengan melakukan rujukan pada konseling professional bila diindikasikan maka akan menolong ibu untuk mendapatkan penanganan

Implementasi

1. Menjelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisinya saat ini

2. Melakukan observasi keadaan umum dan tanda vital

Suhu                   : 39,8 0C

Nadi                   : 86 x/menit

Pernapasan         : 24 x/menit

TD                      : 90 / 60 mmHg

3. Memberikan kompres hangat untuk membantu mengurangi rasa sakit dan menurunkan panas

4. Tindakan metritis

a. Segera transfuse jika ada perdarahan

b. Berikan antibiotika kombinasi sampai ibu bebas dari demam selama 48 jam

1) Ampicilin 2 gr IV setiap 6 jam

2) Gentamycin 5 mg/kg BB IV tiap 24 jam

3) Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam dosis

Antibiotika oral tidak diprelukan setelah terapi suntikkan

c.  Jika diduga ada sisa plasenta, lakukan eksplorasi digital dan keluarkan bekuan serta sisa kotiledon.

5. Memasang infus RL dengan tetesan 20 tetes/menit mengganti doek minimal 3 kali ganti doek

6. Menganjurkan pada ibu untuk sedikitnya 8 liter/hari

7. Menganjurkan pada ibu untuk makan yang cukup dan mengandung gizi

8. Menganjurkan pada ibu untuk mandi 2 x/hari dan mengganti doek minimal 3 kali ganti doek.

9. Mengajurkan pada ibu untuk memakai celana dalam yang longgar dari bahan katun mencegah lembab dan infeksi

10. Menganjurkan pada ibu untuk banyak istirahat

11. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bibla sewaktu-waktu dirujuk ke rumah sakit

Evaluasi

S :

· Ibu mengatakan mengerti dan mau menjalankan anjuran yang diberikan oleh perawat

· Ibu mengerti atau memahami penjelasan yang diberikan oleh bidan

· Ibu bersedia melaksanakan anjuran-anjuran yang diberikan oleh bidan

O :

· Ibu tampak mengerti dan antusias dalam menerima penjelasan dari bidan. Ini terlihat dari antusiasme dalam berkomunikasi dengan bidan, dan klien bersedia menjalankan anjuran bidan

· Pinggang dan paha ibu masih terasa nyeri

A:

post partum hari ke 3, dengan masalah nyeri pada pinggang dan paha, mengeluarkan darah kuning berisi darah dan lendir sejak 3 hari yang lalu

P :

· Anjurkan ibu untuk mengalihkan perhatian agar rasa nyeri dapat berkurang

· Anjurkan ibu untuk segera periksa ke instalasi kesehatan jika ibu merasa kondisinya memburuk

a.  Jelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini

b.  Libatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibu

c.  Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital

d.  Berikan obat-obatan anti biotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit, serta obat anti piretik

e.  Pasang infus kalau perlu transfusi darah

11 Januari 2007

07.00

Post Partum Ke-4

S     :   Data Subyektif

a.    Ibu masih merasa sakit perut bagian bawah

b.    Ibu mengatakan suhu tubuhnya sudah menurun

c.    Ibu mengatakan cairan yang keluar masih berbau busuk

d.    Ibu mengatakan nafsu makan masih kurang

O    :   Data Objektif

a.     Suhu tubuh     :   39,5 0C

b.    TD                  :   100/60 mmHg

c.     Nadi               :   80 x/menit

d.    Pernapasan     :   20 x/menit

e.     BAB               :   lancar 1 x/hari

f.     BAK               :   normal, 4 – 5 x/hari

g.    Palpasi            :   nyeri tekan perut bagian bawah terasa keras dan bulat

h.    TFU                :   3 jari dibawah pusat

i.      Lochea            :   alba, warna kecoklatan, masih bau busuk

j.      Heating           :   tidak ada laserasi jalan lahir dan robekan perenium

k.    ASI                 :   sudah keluar lancar

l.      Pendarahan     :   pendarahan 50 cc ganti softek 3 x sehari

A    :   Analisis Data

DX

Ibu post partum hari ke-4 dengan metritis

Dasar :

a.     Ibu melahirkan pada tanggal 10 Januari 2007

b.    Ibu masih merasa nyeri bagian bawah

c.     Suhu tubuh 39,8 0C

Masalah

a.    Ibu mengatakan sakit dibagian pinggang dan merasa nyeri dibagian bawah

b.    Suhu tubuh 39,8 0C

c.     Lochea berbau

Kebutuhan

a.    Istirahat/bedrest untuk mengurangi rasa nyeri

b.    Pemenuhan kebutuhan cairan dan pemberian anti piretik untuk mengatasi demam

c.     Berikan anti biotik seperti :

-          Ampicilin

-          Gentamisin

-          Metronidazol

d.    Lakukan rujukan dan kolaborasi denan dokter

P    :   Perencanaan

a.  Jelaskan kepada ibu dan keluarga tentang kondisi ibu saat ini

b.  Libatkan keluarga untuk melakukan kompres hangat pada ibu

c.  Observasi keadaan umum ibu dan tanda vital

d.  Berikan obat-obatan anti biotik dan obat-obatan untuk mengurangi rasa sakit, serta obat anti piretik

e.  Pasang infus kalau perlu transfusi darah

2.  Anjurkan ibu untuk :

a.  Banyak minum minimal 8 gelas/hari

b.  Makan dengan diet gizi seimbang dan lunak

c.  Personal hygiene

d.   Memakai pakaian dalam longgar dari bahan katun

e.   Istirahat yang cukup 7 – 8 jam/hari

f. Lakukan vulva hygiene

g.Siapkan dan beri penjelasan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu akan dirujuk

12 Januari 2007

07.00

Post Partum Ke-5

S     :   Data Subyektif

a.   Ibu mengatakan masih merasa sakit perut bagian bawah bila ditekan

b.  Ibu mengatakan nafsu makan mulai membaik, ibu makan nasi lunak 3 – 4 sendok setiap makan

c.   Ibu mengerti dan mengerjakan semua yang dianjurkan

O    :   Data Objektif

a.  Lochea masih keluar dan bau bila ganti doek pagi dan sore

b.  Tinggi fundus uteri sudah idak teraba

c.  Ibu menyusui bayinya dengan baik, ASI keluar lancar

d.  BAB/BAK lancar

e.  Vital sign

f.  TD                  :   100/70 mmHg

g.  Nadi               :   80 x/menit

h.  Pernapasan     :   20 x/menit

i.   Suhu tubuh     :   37 0C

j.  Lochea            : alba, kekuningan masih berbau seperti nanah

A    :   Analisis Data

Diagnosa

Ibu post partum hari ke-5

Dasar :

a.  Ibu mengatakan nyeri purut bawah bila ditekan

b.  Lochea masih berbau busuk

Masalah

a.  Bagian bawah ibu masih terasa sakit

b.  Lochea masih berbau busuk

Kebutuhan

a.  Menganjurkan ibu untuk melanjutkan terapi

b.  Vulva hiegyiene

c.  Berdrest untuk mengurangi rasa nyaman

P    :   Perencanaan

a.  Melanjutkan perawatan vulva hygiene

b. Menjaga makan dengan menu seimbang

c. Menganjurkan pada ibu untuk minum obat yang diberikan oleh dokter

1)      Amoxilin 4 x 1 tablet/hari

2)      Asam mefamanat 3 x 1 tablet/hari

3)      Metronidazole 4 x 1 tablet/hari

13 Januari 2007

07.00

Post Partum Ke-6

S     :   Data Subyektif

a. Ibu mengatakan perut bagian bawah masih nyeri bila dikena

b. Ibu mengatakan nafsu makan sudah lebih baik

c. Ibu melakukan aktivitas duduk dan jalan serta menyusui bayinya

d. Ibu mengatakan sudah lebih enak dan nyaman

O    :   Data Objektif

a. Keadaan umum baik, sudah bisa beraktivitas

b. Lochea kadang masih bau, 2 x ganti doek

c. Tinggi fundus uteri normal sudah tidak teraba lagi

d.    Vital sign

TD                  :   100/70 mmHg

Suhu               :   37 0C

Pernapasan     :   20 x/menit

Nadi               :   80 x/menit

e.     ASI lancar

f.     Infus sudah dilepas

A    :   Analisis Data

Diagnosa

Ibu post partum hari ke-6 dengan metritis

Dasar :

a. Ibu mengatakan perut bagian bawah nyeri jika ditekan

Masalah

b. Ibu masih merasa nyeri tekan pada perut bagian bawah

Kebutuhan

a.     Melakukan aktivitas yang ringan

b.    Mobilisasi dini

c.     Melanjutkan terapi ke dokter

d.    Tetap menjaga kebersihan (vulva hiene)

P    :   Perencanaan

a. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menjaga kebersihan badan dan daerah vagina

b. Menganjurkan pada ibu untuk memakai celana dalam yang longgar dari bahan katun untuk mengurangi penekanan dan mengurangi kelembaban

c.  Menganjurkan pada ibu untuk tetap beraktivitas ringan dan tetap dibantu keluarga agar tidak terlalu capek

d. Menganjurkan pada ibu untuk istirahat yang cukup

Tanda Tangan

Perawat

10 Januari 2007

08.00

D

Ibu melahirkan pada tanggal 10 Januari 2007

DS :

· Ibu mengatakan perut bagian bawah masih nyeri bila dikena

· Ibu mengatakan nafsu makan sudah lebih baik

· Ibu melakukan aktivitas duduk dan jalan serta menyusui bayinya

· Ibu mengatakan sudah lebih enak dan nyaman

DO:

Tanda-tanda vital

· Tekanan Darah    : 90/60 mmHg

· Suhu                    :  39,50 C

· Nadi                    : 86 x /menit

· Respirasi             : 20 x /menit

DX

Potensial terjadinya syok hemorargi, abses pelvik peritonitis, syok septik trombosis vena yang dalam, emboli pulmonal, infeksi pelvik menahun penyumbatan dan infertilitas

1. Ibu mengatakan perut bagian bawah nyeri jika ditekan

2. Ibu masih merasa nyeri tekan pada perut bagian bawah

Intervensi:

1. Lakukan pendekatan dengan metode BHSP (Bina Hubungan Saling Percaya

Rasional:

Dengan adanya pendekatan maka akan mepererat kerjasama antara ibu dan bidan.

2.   Tinjau ulang pengalaman ibu atau orang terdekat sebelumnya yang kenker

Rasional:

Dengan meninjau ulang pengalaman ibu atau orang terdekat sebelumnya yang kenker maka akan membantu dalam identifikasi rasa takut dan kesalahan konsep berdasarkan pada pengalam pada kanker

3.  Berikan dukungan emosi pada ibu atau orang terdekat selama tes diagnostic dan fase pengobatan

Rasional:

Dengan membrikan dukungan emosi pada klien atau orang terdekat selama tes diagnostic dan fase pengobatan maka ibu akan

beradaptasi atau menyesuaikan diri dengan efek kanker atau efek semping terapi

4.  Rujuk pada konseling professional bila diindikasikan

Rasional:

Dengan melakukan rujukan pada konseling professional bila diindikasikan maka akan menolong ibu untuk mendapatkan penanganan

Implementasi

1. Tindakan metritis

a.       Segera transfuse jika ada perdarahan

b.      Berikan antibiotika kombinasi sampai ibu bebas dari demam selama 48 jam

1)      Ampicilin 2 gr IV setiap 6 jam

2)      Gentamycin 5 mg/kg BB IV tiap 24 jam

3)      Metronidazol 500 mg IV tiap 8 jam dosis tunggal

Antibiotika oral tidak diprelukan setelah terapi suntikkan

Evaluasi

S :

–        Ibu mengatakan mengerti dan mau menjalankan anjuran yang diberikan oleh perawat

–        Ibu mengerti atau memahami penjelasan yang diberikan oleh bidan

–       Ibu bersedia melaksanakan anjuran-anjuran yang diberikan oleh bidan

O :

–       Ibu tampak mengerti dan antusias dalam menerima penjelasan dari bidan. Ini terlihat dari antusiasme dalam berkomunikasi dengan bidan, dan klien bersedia menjalankan anjuran bidan dan perawat

–       Pinggang dan paha ibu masih terasa nyeri

A:

P 1001A0, post partum hari ke 3, dengan masalah nyeri pada pinggang dan paha, mengeluarkan darah kuning berisi darah dan lendir sejak 3 hari yang lalu

P :

-      Anjurkan ibu untuk mengalihkan perhatian agar rasa nyeri dapat berkurang

-      Anjurkan ibu untuk segera periksa ke instalasi kesehatan jika ibu merasa kondisinya memburuk

Tanda Tangan

Dokter

Tanda Tangan

Perawat

G

Makan 3 kali sehari dengan menu yang disediakan RS yaitu nasi, sayur, lauk, buah, porsi makan sedang tetapi pasien hanya makan dan habis ½ porsi makanan karena masakan yang disediakan dari RS tidak enak.

Pasien minum air putih ± 5-6 gelas setiap harinya ± 1200 cc.  Diit dari RS yaitu RKTP ( Rendah Kalori Tinggi Protein ).

Tanda Tangan

Ahli Gizi