BORANG KEBENARAN MEMBAWA KELUAR PERALATAN ICT

1. MAKLUMAT PEMINJAM

Nama : ZURAINA BT ZAKARIA No. K/P: 650717025294

Alamat Pejabat :SK HJ HUSSIN DOL 08800 GUAR CHEMPEDAK KEDAH DARUL AMAN.

Alamat Rumah : NO 193 TAMAN DESA AMAN , 08800 GUAR CHEMPEDAK KEDAH DARUL AMAN.

Bil. Peralatan No. Siri / Daftar HM/I Unit Tujuan Tempoh Pinjaman

Dari Hingga

1 LCD (BenQ) MS502 1 PDP 10/08/2014

2PLUG

SAMBUNGAN/AXTENSION WAYER

KBA9022/ICT/03 1 PDP 10/08/2014

2. PENGESAHAN / PERAKUAN PEMINJAM Dengan ini saya bersetuju dan berjanji bahawa:

a) Akan menjaga peralatan ICT ini dengan baik dan menggunakannya untuk tujuan rasmi sahaja.

b) Akan bertanggungjawab di atas sebarang kerosakan dan kehilangan yang disebabkan oleh kecuaian diri sendiri.

c) Akan menyerahkan semula peralatan ICT tersebut pada tarikh yang telah dipersetujui atau jika dikehendaki berbuat demikian pada bila-bila masa.

Tandatangan peminjam: Tandatangan pegawai yang meluluskan:

………………………………………. ……………………………………………………………..

Cop Jawatan : Cop Jawatan :

Tarikh : 10/08/2014 Tarikh : 10/08/2014

LAMPIRAN C

BPPA-20