7/25/2019 VER FD075111.doc

1/4

VER/FD075111/KRISUMBERPUCUNGHalaman 1

Dari 2 halaman

Sum!r"u#un$% F!ruari 201&

PRO JUSTITIA

N'm'r ( VER/FD075111/KRISUMBERPUCUNG)am"iran ( 2 *+ua, l!marP!rihal ( V i - u m ! . R ! " ! r . u m

Ha-i l P!m!ri-aan )ua an S U P A T M I

VISUM ET REPERTUM

Saa an$ !r.an+a .an$an +i aah ini% % D'.!r "a+a Klini Raa. Ina" Muhamma+iahSum!r"u#un$ m!n!ran$an aha a.a- "!rmin.aan .!r.uli- +ari K!"'li-ian R!-'r. Malan$ S!.'rSum!r"u#un$ +!n$an N'm'r P'li-i B/03/II/201& .!r.an$$al 04 F!ruari 201& "!rihal P!rmin.aanP!m!ri-aan )ua% maa "a+a hari S!la-a .an$$al -!milan ulan F!ruari .ahun +ua riu !nam !la-%"uul !m"a. !la- l!ih lima "uluh m!ni. a.u In+'n!-ia a$ian Bara.% !r.!m"a. +i In-.ala-i Gaa.Darura. Klini Raa. Ina" Muhamma+iah Sum!r"u#un$% .!lah m!lauan "!m!ri-aan an$ m!nuru.!.!ran$an -ura. .!r-!u. a+alah -!a$ai !riu.(66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

Nama ( SUP8MI6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666Umur ( 32 .ahun666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666669!ni- K!lamin ( P!r!m"uan6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666$ama ( I-lam 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666ar$a N!$ara ( In+'n!-ia 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666P!!r:aan ( P!+a$an$ 66666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666lama. ( R8 21 R 05 D!-a 9a.i$ui K!# Sum!r"u#un$ Ka Malan$ 66666666666666666;ran$ ini .!r#a.a. -!a$ai "a-i!n +!n$an n'm'r r!$i-.ra-i 11&60

7/25/2019 VER FD075111.doc

2/4

VER/FD075111/KRISUMBERPUCUNGHalaman 2

Dari 2 halaman

a Pa+a !l'"a ma.a iri a.a-% lima -!n.im!.!r +ari $ari- "!r.!n$ahan +!"an% .!r+a"a. luam!mar !rarna m!rah !ruuran -!"uluh milim!.!r ali !m"a. milim!.!r% !n$a +an n!ri.!an 8a:am "!n$liha.an n'rmal6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

Pa+a !l'"a ma.a iri aah% lima -!n.im!.!r +ari $ari- "!r.!n$ahan +!"an% .!r+a"a. luam!mar !rarna m!rah !ruuran +ua "uluh milim!.!r ali .u:uh milim!.!r% !n$a +an n!ri.!an 8a:am "!n$liha.an n'rmal6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

# Pa+a !"ala iri a$ian !laan$% lima -!n.im!.!r +ari $ari- "!r.!n$ahan !laan$ +i+a"a.an!n$a +an n!ri .!an666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666

5 ;ran$ ini m!n+a"a. 'a. an.i n!ri +!n$an m!r! m!>inal .i$a ali -!hari% 'a. un.u m!nurunan.!anan +arah #a".'"ril +ua "uluh lima mili$ram .i$a ali -!hari% 'a. an$ m!nurunan "r'+u-ia-am lamun$ 'm!"ra?'l! +ua ali -!hari% 'a. an.i mun.ah +im!nhi+rina. .i$a ali -!hari% =i.aminB 'm"l!- +!n$an m!r! n!ur'-an! +ua ali -!hari% an$ +iminum -!lama .i$a hari S!lain i.u%

:u$a m!n+a"a.an '-i$!n m!lalui "i"a hi+un$ +!n$an !#!"a.an < li.!r "!r m!ni.% +an in:!-i an.in!ri !.'r'la#

7/25/2019 VER FD075111.doc

3/4

)am"iranVER/FD075111/KRISUMBERPUCUNG

Halaman 1Dari 2 halaman

7/25/2019 VER FD075111.doc

4/4

)am"iranVER/FD075111/KRISUMBERPUCUNG

Halaman 2Dari 2 halaman