A. Identitas

Nomor CM : 01030522Nama : Dede TatangUmur : 35 tahunJenis kelamin : laki – lakiSuku Bangsa : SundaStatus : Menikah, isteri 1, dengan 5 orang anak Pendidikan : SDPekerjaan : BuruhAgama : IslamAlamat : SukaresmiMasuk RS : 13 Juni 2007

B. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut (ulu hati) yang menjalar ke seluruh perut

RPS : Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri perut yang amat

sangat sejak ± 4 hari SMRS, nyeri yang berawal dari ulu hati

lalu menjalar keseluruh bagian perut terutama bagaian perut

atas, intensitas nyeri kadang-kadang, nyeri terutama dirasakan

jika pasien sedang istirahat (pada saat tidur malam hari).

BAK dan BAB normal, bisa kentut. Mual (+) muntah (+),

pusing (+), demam tidak terlalu tinggi (+). Pasien bercerita

bahwa dia pernah mengalami BAB berdarah (agak hitam)

disertai demam yang hilang timbul 2 bulan SMRS dan

sebelumya pernah mengkonsumsi jamu cap Unta.

RPD : Pasien bercerita sering merasa sakit perut sejak dulu dan

apabila ia merasa sakit perut ia obati dengan promag setelah

itu merasa baik, riwayat penyakit lain tidak ada.

RPK : Tidak ada

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

1. Kondisi Umum : Baik

2. Kesadaran : Compos Mentis

3. Status Gizi : Tidak dinilai

4. Status Antopometri : Tidak dinilai

1

5. Vital Sign : TD: 120/80 mmHg, N : 120 x/menit, R : 28 x/menit,

S : Subfebris

6. Kepala : Conjungtiva Anemis (-)/(-), Sklera Ikterik (-)/(-), bibir

kering (+), lidah kotor (-).

Leher : Tidak ada deviasi, tidak ada massa, limfonodi tak

teraba

7. Thorax :

Paru

Inspeksi : Hemitoraks kanan-kiri simetris saat statis dan dinamisPalpasi : Fremitus fokal dan taktil simetris pada kedua hemitoraks Perkusi : Sonor pada kedua hemitoraks Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS 3 linea parasternalis sinistraPerkusi : Batas jantung atas ICS 3 linea parasternal kiri

Batas jantung kiri ICS 5 linea mid klavikula sinistraBatas jantung kanan ICS 4 linea parasternal dextra

Auskultasi : Bunyi jantung murni reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen

Inspeksi : Flat, tak ada massa/benjolan, taka ada bekas luka/ bekas operasi, gambaran dan gerak usus tidak terlihat.Palpasi : Nyeri tekan diseluruh kuadran, Hepar dan lien tidak terabaPerkusi : 4 kuadran timpani, nyeri ketok costovertebra (-)/(-).Auskultasi : peristaltic (+), normal

9. Extremitas

- Superior dextra dan sinistra :

Inspeksi : Simetris, kelemahan anggota gerak (-), clubbing finger (-)/(-)Palpasi : Edem (-)/(-), nyeri tekan (-)/(-)

- Inferior dextra dan sinistra :

Inspeksi : Simetris, kelemahan anggota gerak (-)Palpasi : Edem (-),nyeri tekan (-)/(-)

II.Status Lokalis

2

Regio Abdominal

Inspeksi : Perut tidak membuncit, darm countor tidak ada, Venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada

Auskultasi : Bising Usus (+) normal Palpasi : Nyeri tekan (+) diseluruh kuadran, dominan di perut

atashepar dan lien tidak teraba, defans muskular (+), tidak teraba massa, ballotement tidak ada, buli-buli tak teraba.

Perkusi : Timpani diseluruh lapangan abdomen Nyeri Ketok Costovertebrae (-/-)

D. Diferensial Diagnostik

1. Ulkus Peptikum2. Peritonitis3. Perforasi typoid

E. Pemeriksaan Penunjang

DARAH RUTIN

Hb : 14,1 N : 14-18g/dlLekosit : 17000 N : 4000-11000Trombosit : 220000 N : 150-400.000Hematokrit : 41,8 N : 40-50%Eritrosit : 4,66 jt N : 4,5 – 5,5 jtWaktu perdarahan : 1’30” N : 1-3 menitWaktu pembekuan : 11’30” N : 9-11 menitSGOT : 33 N : Pr : 0-31 Lk : 0-37 U/LSGPT : 26 N : Pr : 0-32 Lk : 0-42 U/LKolesterol total : 102 N : 100-220 mg/dlUreum : 56 N : 10-40 mg/dlCreatinin : 1,24 N : 0,6-1,2 mg/dlGDS : 78 N : 76 - 120 mg/dl

F. Diagnosis Pra Bedah

Suspek Ulkus Peptikum

G. Usulan Pemeriksaaan Penunjang

1. Rontgen Thorax2. BNO 3 posisi

H. Penatalaksanaan

3

Operatif : Laparotomi Eksplorasi Konservatif : Istirahat tirah baring, antibiotic (metronidazole 3x500mg,

ciprofloxacin 2x500mg), antagonis reseptor H2 (Omeprazole), analgetik (kaltropen supp, 3 supp1)

I. Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonamQuo ad Ad Functionam : Dubia ad bonamQuo ad Cosmeticam : Scar pada bekas operasi

4