No. Sijil : 0001Sijil Berhenti Sekolah

Nama : Tarikh Lahir :Tempat Lahir : No. Sijil Lahir/No. Kad Pengenalan : Nama Ibu/Bapa/Penjaga : Sekolah Dahulu : Tarikh Masuk :No. Pendaftaran : Tarikh Keluar :Darjah Tertinggi : Jumlah Kedatangan Dalam Tahun : Kelakuan : Sebab Berhenti : CatatanTambahan :

Tandatangan MuridTandatangan Guru BesarTarikh : 20/11/2015