tali pusat menumbung

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. C

Umur : 36 tahun

Alamat : Selaawi

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Medrek : 7693XX

MRS : 11Mei 2015

KRS : 15 Mei 2015

Nama Suami : Tn. A

Umur : 40 tahun

Alamat : Selaawi

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

ANAMNESIS

Dikirim oleh : Puskesmas

Sifat : Rujukan

Keterangan : Mules, Tali Pusat Menumbung

ANAMNESA KHUSUS

Keluhan utama : mules – mules

G4P3A0 Merasa hamil 9 bulan, mengeluh mules-mules sejak ± 1 hari smrs disertai

keluar lender dan darah. Keluar cairan banyak sejak ± 1 hari smrs. Merasa ada

pergerakan bayi sejak ± 5 bulan yang lalu, sekarang masih terasa pergerakan.

1

RIWAYAT OBSTETRI

Kehamilan Tempat Penolong Cara

Kehamilan

Cara

Persalinan

BB

lahir

Jenis

Kelamin

Usia Hidup /

Mati

1 Klinik Bidan Aterm Spontan Lupa P - M

2 Klinik Bidan Preterm Spontan Lupa P - M

3 Klinik Bidan Aterm Spontan Lupa L 8 th H

4 Kehamilan saat ini

KETERANGAN TAMBAHAN

Menikah pertama : ♀ 22 tahun, SD, IRT

♂ 26 tahun, SD, Buruh

HPHT : 15 Agustus 2014

Siklus : tidak teratur

Lama : 3 hari

Darah : Banyak

Nyeri : Ya

Menarche : 15 tahun

Kontrasepsi terakhir : Suntik 3 bulan sejak tahun 2007 - 2014

: Alasan berhenti KB: Ingin punya anak lagi

PNC : Puskesmas

: Jumlah kunjungan 9 kali.

: Terakhir PNC 1 minggu yang lalu

Keluhan selama hamil: Batuk, Sesak

Riwayat penyakit : Asma bronkial

2

STATUS PRAESENS

Keadaan Umum : CM

Tensi: 120 / 80 mmHg N: 80 x/mnt R: 26 x/mnt S:

36,10C

Kepala : Conjuctiva: anemis -/- Sklera: ikterik -/-

Leher : Tiroid tidak ada kelainan. KGB tidak ada kelainan

Thorak : Jantung : BJ I & BJ II reguler, G(-), M(-)

Paru : VBS kanan=kiri, Rh (-/-), Wh (+/-)

Abdomen : Cembung lembut, NT (-), DM (-), PS/PP (-/-)

Hepar: sulit dinilai

Lien : sulit dinilai

Ekstremitas : Edema: - Varises: -

STATUS OBSTETRIK

PEMERIKSAAN LUAR

TFU/LP : 29 cm/ 94 cm

LA : Kepala, 2/5, Puka

HIS : 3-4X /10 menit, lama his 40 detik

DJJ : 132 x/menit, reguler

Inspekulo : Tidak dilakukan

Perabaan Fornices : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam

Vulva : Tidak ada kelainan

Vagina : Tidak ada kelainan

Portio : Tipis lunak

Pembukaan : 8-9 cm

Ketuban : -

Bag. Terendah : Kepala, ST 0

3

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

Tanggal 11 Mei 2015

1. HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin : 12,5 g/dL (12-16)

Hematokrit : 39% (35-47)

Lekosit : 14.150/mm3 (3.800-10.600)

Trombosit : 234.000/mm3 (150.000-440.000)

Eritrosit : 4,32 juta/mm3 (3,6-5,8)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (LABORATORIUM)

Tanggal 12 Mei 2015

1. HEMATOLOGI

Darah Rutin

Hemoglobin : 11.0 g/dL (12-16)

Hematokrit : 33% (35-47)

Lekosit : 12.870/mm3 (3.800-10.600)

Trombosit : 213.000/mm3 (150.000-440.000)

Eritrosit : 3.68 juta/mm3 (3,6-5,8)

DIAGNOSIS (ASSESMENT)

G4P3A0 Parturien aterm kala 1 fase aktif, tali pusat menumbung + IUGR

RENCANA PENGELOLAAN / TINDAKAN

- Rencana SC

- infus RL 500 cc 20 gtt

- obs ku, ttv, His, DJJ

- motivasi KB

4

LAPORAN OPERASI

Tanggal 11 Mei 2015

Operator : Dr. Rachmat

Asisten 1 : Dr. Aria

Ahli Anestesi : Dr. Dhadi Ginanjar, Sp.An ; Dr. Melly SpPD

Asisten Anestesi : Indra

Jenis Anestesi : Spinal

Obat Anestesi : Bupivacain

Diagnosa Pra Bedah : G4P3A0 parturien aterm kala I fase aktif + tali

pusat menumbung + susp IUGR

Indikasi Operasi : Tali pusat menumbung

Diagnosa Pasca Bedah : P4A0 partus maturus dengan SC a/i tali pusat

menumbung + kecil masa kehamilan

Jenis Operasi : SC TP + insersi IUD

Kategori Operasi : Besar

Desinfeksi Kulit : Betadine 10%

Laporan Operasi Lengkap :

- Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada abdomen dan sekitarnya

- Insisi mediana inferior 10 cm

- Setelah peritoneum dibuka, tampak dinding depan uterus

- Plika vesikouterina diidentifikasi dan disayat melintang

- SBR disayat konkaf, diperlebar dengan jari penolong ke kiri dan kanan

- Jam 23.10 WIB : lahir bayi perempuan dengan meluksir kepala

BB : 1850 gram PB : 46 cm

APGAR 1’ : 3 5’ : 6

- Jam 23.20 WIB : lahir plasenta dengan tarikan ringan pada tali pusat

B : 300 gram Ukuran : 15x15x10 cm

- SBR dijahit 2 lapis; lapis 1 dijahit jelujur, sebelum dijahit dilakukan

insersi IUD copper T. Lapis 2 dijahit jelujur interlocking

- Setelah yakin tidak ada perdarahan, rongga abdomen dibersihkan dari

darah dan bekuan darah

- Perdarahan saat operasi ±300cc, Diuresis ±100cc

5

FOLLOW UP RUANGAN

Tanggal Jam CATATAN INSTRUKSI

12/05/2015

POD 0

13/05/2015

POD I

S/ panas badan

O/

KU : CM

T : 120/80 mmHg

R : 20 x/mnt

N : 80 x/mnt S: 36,50C

Mata : Ca -/- Si -/-

ASI : -/-

Abdomen : cembung, lembut,

DM (-), NT (-), PS/PP (-/-)

TFU : sepusat

Lokia : rubra

Perdarahan : (+)

BAB / BAK : - / -

A/ partus maturus dengan sc a/i tali

pusat menumbung + IUGR

S/ Batuk, nyeri bekas oprasi

O/

KU : CM

T : 130/70 mmHg

R : 20 x/mnt

N : 64 x/mnt S: 360C

Mata: Ca -/- Si -/-

Asi : +/+

P/ Th :

Cefotaxime 2x1 gr iv

Metronidazole

3x500mg iv

Kaltrofen supp 2 X 1

Breast care

P/ Th :

Cefotaxime 2x1 gr iv

Metronidazole

3x500mg iv

Kaltrofen supp 2 X

6

14/5/2015

POD II

Abdomen :datar, lembut, DM (-),

NT (+), PS/PP(-/-)

TFU : tak teraba

Kontraksi : baik

BAB / BAK : + / +

Perdarahan: sedikit

Lochia : rubra

LO : tertutup verband

BAB/BAK : -/+ (50cc)

A/ P4A0 partus maturus dengan SC

a/I tali pusat menumbung + IUGR

S/ pusing, nyeri bekas oprasi

O/

KU : CM

T : 130/80 mmHg

R : 20 x/mnt

N : 80 x/mnt S: 36,40C

Mata: Ca -/- Si -/-

Asi : +/+


NT (+), PS/PP(-/-)

TFU : tak teraba

Kontraksi : baik

BAB / BAK : + / +

Perdarahan: sedikit

Lochia : rubra

LO : kering, terawat

100 mg sup

P/ Th :

Cefadroxyl 2 x 500

mg

Metronidazole 3 x

500 mg

As. Mefenamat 3 x

7

15/5/2015

POD III

BAB/BAK : -/+



S/ Ngilu bekas oprasi

O/

KU : CM

T : 110/80 mmHg

R : 20 x/mnt

N : 80 x/mnt S: 360C

Mata: Ca -/- Si -/-

Asi : +/+


NT (-), PS/PP(-/-)

TFU : tak teraba

BAB / BAK : + / +

Perdarahan: sedikit

Lochia : rubra

LO : kering, terawat

BAB/BAK : -/+



500 mg

P/ Th :

Cefadroxyl 2 x 500

mg

Metronidazole 3 x

500 mg

As. Mefenamat 3 x

500 mg

8

PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosa pada pasien ini sudah benar?

TALI PUSAT MENUMBUNG

DEFINISI

Prolaps tali pusat adalah tali pusat berada disamping atau melewati bagian

terendah janin di dalam jalan lahir setelah ketubah pecah.

ANATOMI

1. Panjangnya sekitar 45-60 cm, diameter 2 cm.

a. Terpanjang yang pernah dilaporkan sekitar 200 cm, sedangkan terpendek

sepanjang 2 cm.

b. Terdiri dari dua arteri umbilikalis yang merupakan cabang dari arteri

hipogastrika interna.

Fungsinya : mencegah oksigen dan nutrisi dari janin kembali ke ibu.

c. Terdiri dari satu vena umblikalis yang masuk menuju sirkulasi umum

melalui vena Ductus Venosus Aranthii yang akhirnya menuju Vena Kava

Inferior.

Fungsinya : memberikan oksigen dan nutrisi dari ibu ke janin.

2. Terbungkus oleh jelly Wharton sehingga terlindung dari kemungkinan

kompresi yang akan mengganggu aliran darah dari dan menuju janin melalui

retroplasenta sirkulasi.

3. Tali pusat lebih panjang sehingga tampak berliku-liku dalam jelly

Wharton.

Keberadaan tali pusat mempunyai kepentingan khusus diantaranya :

1. Tali pusat merupakan penyalur nutrisi dan O2 sehingga janin mendapat

kalori yang cukup untuk tumbuh kembang di dalam rahim.

2. Tali pusat yang cukup panjang akan memberikan kesempatan janin

untuk bergerak sehingga aktivitas otot dan lainnya terlatih sebelum persalinan

berlangsung.

9

3. Saat persalinan terjadi, ada kemungkinan sirkulasi retroplasenta

terganggu, tetapi tali pusat yang dilindungi oleh jelly Wharton, tidak akan

terganggu.

KLASIFIKASI

Prolaps tali pusat dibagi menjadi:

1) Tali pusat menumbung (prolapsus funikuli) adalah jika tali pusat

teraba keluar atau berada disamping dan melewati bagian terendah

janin di dalam jalan lahir, tali pusat dapat prolaps ke

dalam vagina atau bahkan diluar vagina setelah ketuban pecah.

2) Tali pusat terdepan (tali pusat terkemuka) adalah jika tali pusat berada

disamping bagian besar janin dapat teraba pada kanalis servikalis, atau

lebih rendah dari bagian bawah janin sedangkan ketubah masih intek

atau belum pecah.

3) Occult prolapse adalah keadaan dimana tali pusat terletak di samping

kepala atau di dekat pelvis tapi tidak dalam jangkauan jari pada

pemeriksaan vagina.

ETIOLOGI

1) Etiologi fetal

a) Sebagian besar dari tali pusat menumbung terjadi pada presentasi:

1. Letak lintang

2. Letak sungsang presentasi bokong, terutama bokong kaki.

b) Prematuritas

Seringnya kedudukan abnormal pada persalinan prematur, yang salah

satunya disebabkan karena bayi yang kecil.

c) Gemeli

Faktor-faktor yang mempengaruhi meliputi gangguan adaptasi,frekuensi

presentasi abnormal yang lebih besar.

d) Polihidramnion

10

Ketika ketuban pecah, sejumlah besar cairan mengalir ke luar dan tali

pusat hanyut ke bawah.

2) Etiologi Maternal

a) Disproporsi kepala panggul

Disproporsi antara panggul dan bayi menyebabkan kepala tidak dapat

turun dan pecahnya ketuban dapat diikuti tali pusat menumbung.

b) Bagian terendah yang tinggi

Tertundanya penurunan kepala untuk sementara dapat terjadi meskipun

panggul normal.

3) Etiologi dari tali pusat dan plasenta

a) Tali pusat yang panjang

Semakin panjang tali pusat, maka semakin mudah menumbung.

b) Plasenta letak rendah

Jika plasenta dekat serviks maka akan menghalangi penurunan bagian

terendah. Disamping itu insersi tali pusat lebih dekat serviks.

DIAGNOSIS

Ibu tidak dapat merasakan adanya prolaps tali pusat pada dirinya.

Masalah tampak ketika memonitor denyut jantung bayi yang menunjukkan

penurunan denyut jantung (brakikardi), dan penemuan saat melakukan

vaginal toucher. Alat bantu yang dapat digunakan antara lain: Doppler,

kardiotograf, ultrasonografi. Gawat janin yang tampak dengan alat tersebut

menunjukkan deselerasi variabel sebagai konsekuensi dari kompresi tali

pusat. Diagnostik tali pusat menumbung lebih mudah ditegakkan ketika

terlihat atau terabanya jerat tali pusat di dalam vagina yang terkadang

sudah menjulur sampai diluar vulva.Pemeriksaan dalam dilakukan untuk

menegakkan diagnosa kemungkinan adanya tali pusat tersembunyi, letak

terkemuka atau tali pusat menumbung. Janin yang masih hidup teraba tali

11

pusat berdenyut sebaliknya pada janin yang sudah mati tali pusat tak

berdenyut lagi

Jawaban:

Pada kasus ini penegakan diagnosa masih belom tepat karna

pada pemeriksaan dalam tidak di tulis bahwa tali pusat sudah prolaps

atau belum, namun apabila memang sudah prolaps. Mungkin janin

belum mengalami gawat janin karena dari BJA masih dianggap

normal.

KOMPLIKASI

1. Pada Ibu

Dapat menyebabkan infeksi intra partum, pecahnya ketuban menyebabkan

bakteri di dalam cairan amnion menembus amnion dan menginvasi

desidua serta pembuluh korion sehingga terjadi bakterimia dan sepsis

pada ibu dan janin. Sedangkan pemeriksaan serviks dengan jari tangan

akan memasukkan bakteri vagina kedalam uterus. Pemeriksaan ini harus

dibatasi selama persalinan, terutama apabila dicurigai terjadi

distosia.Infeksi merupakan bahaya yang serius yang mengancam ibu dan

janinnya pada partus lama.

2. Pada janin

a) Gawat janin

Gawat janin adalah keadaan atau reaksiketika janin tidak memperoleh

oksigen yang cukup.

Gawat janin dapat diketahui dari tanda-tanda berikut:

Frekuensi bunyi jantung janin kurang dari 120 x / menit atau lebih dari 160 x

/ menit.

Berkurangnya gerakan janin (janin normal bergerak lebih dari 10 x / hari).

Adanya air ketuban bercampur mekonium, warna kehijauan(jika bayi lahir

dengan letak kepala).

b) Cerebral palsy adalah gangguan yang mempengaruhi otot, gerakan, dan

ketrampilan motorik (kemmpuan untuk bergerak dalam cara yang

12

terkoordinasidan terarah)akibat dari rusaknya otak karena trauma lahir

atau patologi intrauterine.

PENANGANAN

Upaya –upaya sebelum tindakan pengakhiran kehamilan segera,sebagai

berikut:

1. Memposisikan ibu untuk menungging atau posisi tredelenbrug untuk

mengurangi tekanan pada tali pusat.

2. Mendorong bagian terendah janin kearah kranial untuk mengurangi

tekanan pada tali pusat.

3. Memantau terus denyut jantung dan pulsai tali pusat

4. Resusitasi intrauterine melalui oksigenasi pada ibu

Penanganan tali pusat menurut lokasi/tingkat pelayanan

1. Poliklinik:

a. Lakukan VT jika ketuban sudah pecah dan bagian terbawah

janin belum turun.

b. Jika teraba tali pusat, pastikan tali pusat masih berdenyut atau dengan

meletakkan tali pusat diantara dua jari.

c. Lakukan resposisi tali pusat. Jika berhasil usahakan bagian terbawah

janin memasuki bagian rongga panggul dengan menekan fundus uteri

dan usahakan dengan segera persalinan pervaginam.

d. Suntikkan terbulatin 0,25 mg subkutan.

e. Dorong keatas bagian terbawah janin dan segera rujuk ke puskesmas

atau langsung ke rumah sakit.

2. Puskesmas:

a. Penanganan sama seperti diatas

b. Jika persalinan pervaginam tidak mungkin dilaksanakan segera rujuk

kerumah sakit.

3. Rumah Sakit:

a. Lakukan evaluasi/penanganan seperti diatas

b. Jika persalinan pervaginam tidak mungkin terjadi segera lakukan SC.

13

Jawaban:

Pada kasus ini penanganan di Rumah sakit sudah tepat, karna sudah di

lakukan pemantauan KU, TTV, HIS, dan BJA. Selanjutnya penanganan

berikutnya sudah tepat karna persalinan per vaginam tidak memungkinkan

maka dilakukan persalinan dengan cara SC.

3. Bagaimana prognosis pada kasus ini?

Prognosis pada kasus ini ibu quo ad functionam ad bonam, karena hanya

dilakukan operasi SC sehingga tidak merusak fungsi organ reproduksinya.

Prognosis quo ad sananctionam dubia ad bonam, karena apabila ibu ingin

melahirkan lagi secara pervaginam ibu harus menungguselama minimal 2

tahun dan tidak boleh di induksi pada persalinan berikutnya.

14

INTRAUTERINE GROWTH RESTRICTION (IUGR)

DEFINISI

Pertumbuhan janin terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan

dalam berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia

kehamilannya (Menurut WHO).

IUGR (intrauterine growth restriction) adalah gangguan pertumbuhan

pada janin dan bayi baru lahir yang meliputi semua parameter (lingkar kepala,

berat badan, panjang badan), yang beratnya dibawah 10 persentil untuk usia

gestasionalnya. Dimana terjadi gangguan nutrisi dan pertumbuhan janin yang

mengakibatkan berat badan lahir dibawah batasan tertentu dari usia

kehamilannya. Menurut Gordon, Pertumbuhan janin terhambat (intrauterine

growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran

lebih kecil dari standard ukuran biometri normal pada usia kehamilan.

Kadang, istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-

KMK (small for gestational age). 2

Menurut Battalgia dan Lubchenco (1967), menggolongkan bayi-bayi

kecil untuk masa kehamilan (KMK) sebagai bayi yang berat badannya

dibawah persentil ke-10 untuk usia gestasinya. Umumnya janin dengan PJT

memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat

kurang dari 90% dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama.

Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau

dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37 minggu).

15

Gambar 1. Persentil berat badan janin sesuai dengan usia kehamilan

KLASIFIKASI

Ada dua bentuk IUGR menurut Renfield (1975) yaitu :

1. Proportionate IUGR

Janin yang menderita distress yang lama dimana gangguan

pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi

lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang

seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang

16

sebenarnya. Bayi ini tidak menunjukkan adanya wasted oleh karena retardasi

pada janin ini terjadi sebelum terbentuknya adipose tissue.

2. Disproportionate IUGR

Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu

sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan

lingkar kepala normal akan tetrapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi.

Bayi tampak wasted dengan tanda-tanda sedikit jaringan lemak di bawah

kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih

panjang.

Secara Klinis IUGR dibagi 3, berdasarkan waktu kapan mulai dan

berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.

1. Type 1 (Simetrik IUGR)

Type 1 IUGR menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan

pertumbuhan. Type IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal. IUGR ini

memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang

asimetris yang terjadi ketika fetus mengalami perpanjangan kekurangan yang

lebih awal akibat dari malnutrisi chorionic maternal, penyalahgunaan zat-zat

kimia, insufisiensi plasenta, atau gemeli.

Lingkar kepala turun dibawah persentil 10, ukuran otak kurang, dan

berakibat buruk yang permanen termasuk adanya gangguan perhatian yang

terjadi pada masa kanak-kanak, perilaku bermasalah hingga buruknya hasil

akademik. Secara umum, IUGR Type 1 berhubungan dengan prognosis yang

tidak baik.

2. Type 2 (Asimetrik IUGR)

IUGR ini jumlahnya kira-kira 70 % dari semua kasus IUGR.

Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama

dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris. Akibat dari kekurangan

nutrisi dan defisiensi plasenta pada trimester kedua dan ketiga kehamilan

menyebabkan berbagai macam gangguan maternal yang meliputi hypoxic,

vascular, renal hematologic, dan gangguan kesehatan lingkungannya.

Gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, dimana jumlah total sel normal

tetapi ukurannya lebih kecil. Beberapa organ lebih terpengaruh dibandingkan

17

yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama

kali, kelainan panjang tulang paha umumnya terpengaruhi belakangan,

lingkar kepala dan diameter biparietal juga berkurang.

Faktor yang mempengaruhi adalah insufisiensi plasenta yang terjadi

karena gangguan kondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan

diabetes dalam kehamilan. Ukuran sel yang kurang mengakibatkan atropi

pada sel yang ada sebelumnya tanpa mengurangi jumlah sel tersebut. Ukuran

kepala pada masa neonatus tampak besarnya tidak proporsional dengan badan

karena pertumbuhan kepala tidak terhambat. Badan mengandung sedikit

lemak subkutan dan tampak panjang kurus.

Secara umum cadangan otot kurang, turgor kulit yang jelek, rambut

yang tipis, perut yang keriput, dan sutura terpisah dengan lebar, menunjukan

asymmetrical IUGR. Pada postnatal, terjadi kematangan Pertumbuhan dan

perkembangan pada bayi, dan berpotensi untuk perkembangan intelektual

yang sangat baik.

3. Intermediate IUGR

IUGR Intermediate menunjuk pada hambatan pertumbuhan yang

merupakan kombinasi Type 1 dan Type 2. Gangguan pertumbuhan pada type

ini diperkirakan terjadi selama fase pertengahan pertumbuhan. Pada fase

hyperplasia dan hipertropi dimana terjadi pada usia kehamilan 20-28 minggu.

Pada fase ini, terjadi penurunan kecepatan mitosis dan peningkatan yang

progesif secara menyeluruh pada ukuran sel.

Bentuk IUGR ini keadannya tidak sebanyak jika dibandingkan dengan

type1 dan 2, diperkirakan sekitar 5- 10%, dari semua hambatan pertumbuhan

fetus. Hipertensi kronis, Lupus Nepritis, atau penyakit vascular ibu yang

lainnya, menjadi berat dan jika terjadi lebih awal pada timeser II akan

mengakibatkan Intermediate IUGR dengan pertumbuhan simetrik dan tidak

memberikan efek Brain Sparring.

18

Simetris Asimetris

Semua bagian tubuh kecil Kepala lebih besar dari perut

Ponderal index normal Meningkat

Ratio kepala, perut dan panjang

tangan normal

Meningkat

Etiologi : faktor genetik dan infeksi Insufisiensi plasenta kronik

Jumlah sel lebih sedikit Normal

Ukuran sel normal Kecil

Tabel 1. Perbandingan IUGR Simetris dan Asimetris

ETIOLOGI

1. Faktor maternal

Tekanan darah tinggi

Penyakit ginjal kronik

Perokok

Diabetes mellitus

Toksemia

Hipoksia ibu (tinggal di daerah pegunungan, hemoglobinopati,

penyakit paru kronik).

Gizi buruk

Penyakit jantung dan pernafasan

Malnutrisi dan anemia

Infeksi

Pecandu alkohol dan obat tertentu

2. Uterus dan Plasenta

Kelainan pembuluh darah ()hemangioma).

Insersi tai pusat yang tidak normal.

Uterus bikornis

Infark plasenta.

Penurunan aliran darah di uterus dan plasenta

19

Sebagian plasenta lepas.

Twin to twin transfusion syndrome

3. Janin

Janin kembar

Kelainan kromosom

Cacat bawaan

Penyakit infeksi daam kandungan (TORCH)

Kelainan kongenital

Pajanan teratogen

4. Penyebab Lain

Keadaan sosial ekonomi yang rendah

FAKTOR RESIKO

Faktor-faktor risiko PJT (IUGR) :

1. Ibu berperawakan kecil secara konstitusional

2. Pertambahan berat badan ibu dan nutrisi yang buruk.

3. Deprivasi sosial.

4. Infeksi janin.

5. Malformasi Kongenital

6. Kelainan Kromosom

7. Teratogen kimiawi

8. Penyakit pembuluh darah

9. Penyakit ginjal kronis

10.Hipoksia Kronis

11.Anemia pada ibu

12.Kelainan plasenta dan tali pusat

13.Janin multiple

14.Sindroma antibodi antifosfolipid

15.Kehamilan ekstrauterin.

PATOFISIOLOGI

20

Pada masa kehamilan janin normal mengalami pertumbuhan tiga

tahap di dalam kandungan, yaitu :

1. Hiperplasia, yaitu : pada 4-20 minggu kehamilan terjadi mitosis

yang sangat cepat dan peningkatan jumlah DNA.

2. Hiperplasia dan Hipertrofi, yaitu : pada 20-28 minggu aktifitas

menurun, tetapi peningkatan ukuran sel bertambah.

3. Hipertrofi, yaitu : pada 28-40 minggu pertumbuhan sel menjadi

maksimal terutama pada minggu ke 33, penambahan jumlah lemak, otot dan

jaringan ikat tubuh.

Mekanisme terjadinya IUGR yaitu terjadi peningkatan rasio berat

plasenta terhadap berat lahir ditimbulkan oleh kondisi diet rendah nutrisi

terutama protein.

1. Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan

Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas

dipengaruhi oleh makanan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat

mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris.

2. Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan

Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta,

tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi.

Didapati ukuran plasenta yang luas.

3. Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan

Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi

antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada

lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertmbuhan dan

kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis

mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irrversible.

MANIFESTASI KLINIS

Berdasarkan gejala klinis dan USG janin kecil di bedakan atas :

21

1. Janin kecil tapi sehat. Berat lahir di bawah persentil ke-10 untuk

masa kehamilannya. Mempunyai ponderal index dan jaringan lemak yang

normal.

Ponderal index : BB ( gram ) x 100

PB(cm)

2. Janin dengan gangguan pertumbuhan karena proses patologis,

inilah yang disebut true fetal growth restriction. Berdasarkan ukuran kepala,

perut, dan panjang lengan dibagi menjadi 2 bagian, yaitu :

a. Simetris (20%), gangguan terjadi pada fase hiperplasia, di mana

total jumlah sel kurang, ini biasanya disebabkan oleh gangguan kromosom

atau infeksi kongenital misalnya TORCH. Proses patologis berada di organ

dalam sampai kepala.

b. Asimetris (80%), gangguan terjadi pada fase hipertrofi, di mana

jumplah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Biasanya gangguan ini

disebabkan oleh faktor maternal atau faktor plasenta.

Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat,

dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dan layu

dibandingkan pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. Meski pada

sejumlah janin ukuran kecil masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor

genetik (orang tua kecil). Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT akan

mengalami keadaan berikut :

Penurunan level oksigenasi

Nilai APGAR rendah

Aspirasi mekonium yang dapat menyebabkan sindrom gawat nafas

Hipoglikemi

Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin

Polisitemia

DIAGNOSIS

1. Faktor Ibu

22

Ibu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal,

kardiopulmonal, dan pada kehamilan ganda.

2. Tinggi Fundus Uteri

Yaitu dengan cara menggunakan pita pengukur yang diletakkan pada

simpisis pubis sampai dengan bagian teratas fundus uteri. Bila ada

pengukuran didapat panjang fundus uteri 2 atau 3 sentimeter di bawah ukuran

normal untuk masa kehamilan itu makan kita dapat mencurigai bahwa janin

tersebut mengalami perhambatan pertumbuhan. Cara ini tidak dapat

ditegakkan pada kehamilan multipel, hidramnion, dan janin letak lintang.

3. USG Fetomaternal

Pada USG yang diukur adalah diameter biparietal atau cephalometry

angka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukan

cephalometry yang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai asimetris PJT.

Selain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada pembesaran

organ intra abdomen atau tidak, khususnya pembesaran hati. Tetapi yang

terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala

dengan lingkar perut untuk mendeteksi adanya asimetris PJT.

Pada USG juga kita dapat mengetahui volume cairan amnion,

oligohidramnion biasanya sangat spesifik pada asimetris PJT dan biasanya ini

menunjukan adanya penurunan aliran darah ke ginjal.

4. Doppler Velocimetry

Dengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi

end-diastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan

bahwa adanya PJT.

5. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan gula darah, bila ada indikasi diabetes melitus. Screening

penyakit infeksi, waspada TORCH, syphilis. Pengukuran kadar enzim

transaminase, waspada hepatitis B dan C.

DIAGNOSIS BANDING

Ketidakakuratan tanggal kehamilan

23

Ketidakakuratan pengukuran tinggi fundus/takksiran berat badan

janin

Oligohidramnion

Letak melintang

Disebabkan oleh Kecil tetapi normal

Jawaban:

Pada kasus ini penegakan diagnosis sudah tepat karna pada

pengukuran tinggi fundus uteri ditemukan hasil yang lebih kecil

dibandingkan dengan usia kehamilan ibu itu sendiri. Namun pada

pemeriksaan dopler

Pengelolaan

1) Terapi kausal terhadap penyebab atau penyulit yang mendasari

2) Konservatif

Tirah baring (tidur miring)

Pemberian kalori lebih dari sama dengan 2600 kal/.hari per oral atau

parenteral

Pemberian kortikosteroid

Pertimbangkan pemberian aspirin bila tidak ada kontra indikasi

3) Terminasi kehamilan

Tergantung pada perkembangan hasil terapi, terminasi kehamilan dilakukan

apabila ditemukan satu dari hal-hal di bawah ini :

Hamil aterm (lebih dari sama dengan 37 minggu)

Sudah mendapat terapi kortikosteroid (kehamilan 24-34 minggu) yang

disertai tanda-tanda dibawah ini :

Skor biofisik < 2 (terutama bila ditemukan oligohidramnion)

Deselerasi lambat, variable yang berulang

Doppler a. umbilikalis : RED (Reversed End Diastolic – flow velocity

blood flow), atau AED (Absent of End Diastolic-flow velocity blood

flow).

24

Jawaban:

Tatalaksana yang dilakukan oleh pasien dalam kasus ini sudah benar. Pada pasien

datang dengan pembukaan 8-9 cm dimana pasien sedang mengalami kala 1 fase

aktif dan dari usia kandungan pasien sudah aterm, maka perencanaan yang

dilakukan pada pasien yaitu terminasi kehamilan

KOMPLIKASI

IUGR yang tidak segera diberi tindakan penanganan dokter dapat

menyebabkan bahaya bagi janin hingga menyebabkan kematian. Kondisi ini

disebabkan karena terjadinya kondisi asupan nutrisi dan oksigenasi yang tidak

lancar pada janin. Jika ternyata hambatan tersebut masih bisa ditangani

kehamilan bisa dilanjutkan dengan pantauan dokter, sebaliknya jika sudah

tidak bisa ditangani makan dokter akan mengambil tindakan dengan memaksa

bayi untuk dilahirkan melalui operasi meski belum pada waktunya.

Komplikasi pada PJT dapat terjadi pada janin dan ibu :

1. Janin

Antenatal : gagal nafas dan kematian

Intranatal : hipoksia dan asidosis

Setelah lahir:

Langsung :

o Asfiksia

o Hipoglikemi

o Aspirasi mekonium

o DIC

o Hipotermi

o Perdarahan pada paru

o Polisitemia

o Hiperviskositas sindrom

o Gangguan gastrointestinal

25

Tidak langsung :

o Pada simetris PJT keterlambatan perkembangan dimulai dari kehamilan sampai

kelahiran, sedangkan asimetris PJT dimulai sejak bayi lahir dimana terdapat

kegagalan neurologi dan intelektualitas. Tetapi prognosis terburuk adalah PJT

yang disebabkan oleh infeksi kongenital dan kelainan kromosom.

2. Ibu

Preeklampsi

Penyakit jantung

Malnutrisi

PROGNOSIS

Prognosis bayi berat lahir rendah ini tergantung dari beratnya masalah

perinatal misalnya masa gestasi, asfiksia, sindroma gangguan pernafasan,

perdarahan intraventrikuler, displasia, bronkopulmonal, infeksi, gangguan

metabolik. Prognosis bayi IUGR memiliki kematian perinatal 8 kali lebih besar

dari bayi normal pada umur kehamilan yang sama. Prognosis akan lebih buruk

lagi bila berat badan semakin rendah.

Prognosis pada ibu dengan bayi IUGR dimana terjadi risiko hambatan

pertumbuhan janin meningkat pada kehamilan berikutnya. Hal ini terutama

terjadi pada wanita yang mempunyai riwayat hambatan pertumbuhan dan

penyulit medis yang berkelanjutan.

Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan orang tua

dan perawatan pada kehamilan, persalinan, dan post natal.

26

2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?

Pada kasus ini penanganan sudah tepat karena sudah dilakukan

pemantauan KU, TTV, HIS, BJA.. Apabila persalinan pervaginam sudah

tidak memungkinkan, dikarenakan pada kasus ini tali pusat sudah prolaps

maka diharuskan persalinan perabdominal dan pada kasus IUGR apabila

kehamilan sudah dianggap aterm, maka diharuskan untuk terminasi. Maka

dilakukan terminasi dengan cara SC.

3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

Prognosis pada kasus ini ibu quo ad functionam ad bonam, karena

hanya dilakukan operasi SC sehingga tidak merusak fungsi organ

reproduksinya. Prognosis quo ad sananctionam dubia ad bonam, karena

apabila ibu ingin melahirkan lagi secara pervaginam ibu harus menunggu

selama minimal 2 tahun dan tidak boleh di induksi pada persalinan

berikutnya.

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena

kelainan pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri

Williams (18th ed), Suyono, J., Hartono, A., ( Alih Bahasa ), Jakarta :

EGC, 1995

2. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS Bagian

IObstetri, Tahun 1997.

3. Hanretty, K.P., Ilustrasi Obstetri (edisi ketujuh), Budi, I.S., Elysabeth, M.,

(Alih Bahasa), Jakarta : Churchill Livingstone Elsevier, 2010

4. Leveno KJ, Cunningham FG, Norman F. Alexander GJM, Blomm SL,

Casey BM. Dashe JS, Shefield JS, Yost NP. In: Williams Obstetrics .

Edisi 23, Vol. 23. The University of Texas Southwestern Medical Centre

at Dallas. 2010:888-906

5. Harper T. Fetal Growth Restriction. Dalam http:// www.emedicine.com .

Diakses tanggal 20 Juli 2014

6. Konar H. In : D. C Dutta Text Book of Obstetrics Including Perinatology

and Contraception. Edisi ke-4. 1998:496-501

7. Wikojosastro H, Abdul Bari Saifuddin, Triatmojo Rachimhadhi. Bayi

dengan Berat-Badan-Lahir Rendah Dalam: Buku Ajar Ilmu Kebidanan,

edisi ke 5. Jakarta; Balai Penerbit FKUI. 1999: 781-83.

28

tali pusat menumbung

Documents