7/26/2019 Surat Pernyataan Bersedia Mematuhi Semua Peraturan Dan Perundang

1/1

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MEMATUHI SEMUA PERATURAN DAN

PERUNDANG - UNDANGAN YANG BERLAKU DI NEGARA KESATUAN REPUBLIK

INDONESIA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Belzito Dos Santos Babo

TTL : Poetete, Ermera 23 Aril !""#$enis %elamin : La&i'La&i

Agama : %atoli&

Pe&er(aan : )ahasiswa%ewarganegaraan : Timor Leste

Alamat asal : Ermera

Alamat Se&arang : $ln*S+dimoro g #- No !# B )alangNo assort : .#!!/201a&+ltas : %esehatan

P* St+di : %eerawatan

Alamat ni4ersitas : $ln* S+dimoro No !- )alang

Dengan ses+ngg+hn5a men5ata&an bahwa sa5a bersedia memat+hi sem+a erat+ran dan

er+ndang'+ndangan 5ang berla&+ di Negara %esat+an 6e+bli& 7ndonesia*

Aabila sa5a melanggar salah sat+ h+&+m dan erat+ran terseb+t, ma&a sa5a bersedia

mendaat&an sangsi ses+ai dengan h+&+m 5ang berla&+*

Dengan demi&ian s+rat ern5ataan ini sa5a b+at dengan ses+ngg+hn5a dan +nt+& daat

dierg+na&an sebagaimana mestin5a, atas erhatiann5a sa5a meng+8a&an ban5a& terima &asih*

)alang, !" Aril 2#!-

Yang memb+at

Belzito Dos Santos Babo