No. SPAJ: No. Polis:

17060179/Surat Keterikatan Asuransi/0415

1 / 1

(diisi jika status SPAJ masih Proposal)

(diisi jika status Polis inforced)

SURAT KETERIKATAN ASURANSI UNTUK DIISI OLEH (CALON) PEMEGANG POLIS

- Mohon mengisi dengan jelas menggunakan pulpen warna hitam, huruf cetak, tulisan tidak keluar dari kotak dan memberi tanda � pada kotak jawaban yang sesuai. - Mohon tidak menandatangani kuesioner ini dalam keadaan kosong dan pastikan semua pertanyaan telah diisi dengan lengkap dan benar sebelum menandatanganinya.

Nama (Calon) Pemegang Polis:

Tanggal Lahir (Calon) Pemegang Polis: - - (tgl-bln-tahun)

Nama (Calon) Tertanggung/Peserta Utama:

Tanggal Lahir (Calon) Tertanggung/Peserta Utama: - - (tgl-bln-tahun)

Hubungan (Calon) Pemegang Polis dengan (Calon) Tertanggung/Peserta Utama:

Dengan ini SAYA sebagai (Calon) Pemegang Polis menyatakan bahwa: (Mohon beri tanda √ pada pernyataan yang sesuai) a. (Calon) Tertanggung/Peserta Utama merupakan anak kandung SAYA yang sudah berusia 21 tahun atau lebih dan benar

bergantung kepada SAYA secara finansial untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

b. (Calon) Tertanggung/Peserta Utama merupakan cucu kandung SAYA yang belum genap berusia 21 tahun dan benar bergantung kepada SAYA secara finansial untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

c. (Calon) Tertanggung/Peserta Utama merupakan keponakan SAYA yang belum genap berusia 21 tahun dan benar bergantung kepada SAYA secara finansial untuk memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari.

d. (Calon) Tertanggung/Peserta Utama tidak mempunyai keluarga inti dan SAYA berkeinginan untuk menunjuk (Calon) Penerima Manfaat selain keluarga inti, karena alasan sebagai berikut:

e. (Calon) Tertanggung/Peserta Utama masih memiliki keluarga inti, namun SAYA berkeinginan untuk menunjuk (Calon) Penerima Manfaat selain keluarga inti, karena alasan sebagai berikut:

Demikian SAYA telah memberikan pernyataan dan keterangan dalam Surat Keterikatan Asuransi ini dengan sebenar-benarnya dan tanpa unsur paksaan. SAYA tidak menyembunyikan informasi apa pun yang dapat memengaruhi penerimaan Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ) SAYA. SAYA menyetujui Surat Keterikatan Asuransi ini akan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari SPAJ SAYA pada PT Prudential Life Assurance. SAYA memahami bahwa pertanggungan (dalam hal SPAJ disetujui) akan batal apabila keterangan, pernyataan atau pemberitahuan yang SAYA sampaikan ternyata keliru yang sifatnya sedemikian rupa sehingga pertanggungan tidak akan diadakan atau tidak diadakan dengan syarat-syarat yang sama bila Penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari hal itu.

Dinyatakan di: Tanggal: - - (tgl-bln-tahun)

Tanda Tangan (Calon) Pemegang Polis sesuai kartu identitas diri (KTP) yang dilampirkan

Nama Jelas

Dokumen yang perlu dilampirkan jika pilihan b atau c: 1. Akta Kelahiran (Calon) Tertanggung/Peserta Utama 2. Bila berusia 17 – 21 tahun wajib melampirkan Akta Kelahiran dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) 3. KTP Orang Tua dari (Calon) Tertanggung/Peserta Utama 4. Kartu Keluarga yang mencantumkan hubungan antara (Calon) Pemegang Polis dan (Calon) Tertanggung/Peserta Utama

Catatan: Segala risiko yang timbul akibat ditandatanganinya Surat Keterikatan Asuransi ini dalam keadaan kosong menjadi tanggung jawab (Calon) Pemegang Polis

*1-17060179*