1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat Rujukan fail

HITAM/BIRU Tarikh terima perakuan / /

2. Sila gunakan "HURUF BESAR" Jawatan:

3. Sila tandakan √ pada yang bertanda * Kuiri Ada Tiada

Tarikh Surat Kuiri / /

A.

1. Borang ini hendaklah dikemukakan melalui Ketua Jabatan

2. Sila sertakan salinan dokumen yang telah disahkan: Semakan dokumen:

* a Jadual Ketiga (P.U(A) 176) -Borang Perakuan Pengesahan Dalam Perkhidmatan; a Ada Tiada

b Jadual Kelima (P.U(A) 176) -Borang Opsyen KWSP; b Ada Tiada

c Salinan sijil Kursus Induksi atau sijil Peperiksaan Perkhidmatan; c Ada Tiada

d Salinan Kenyataan Perkhidmatan yang dikemaskini; d Ada Tiada

e Borang PDP atas permohonan pegawai, senarai tugas dan sumbangan pegawai di sekolah e Ada Tiada

(sekiranya Ketua Jabatan gagal kemukakan perakuan PDP apabila pegawai telah layak)

B.

1. No. Kad Pengenalan Baru 2. No. Kad Pengenalan Lama (jika ada)

3. Nama

4. Tarikh Lahir 5. No. Telefon bimbit

/ /

6. Jantina 7. Emel

L P

8. Nama Jabatan

9. Alamat

11.Bandar 12.No. Telefon Pejabat

13.Negeri 14.No. Faks Pejabat

SPP/K/002

UNTUK KEGUNAAN

SPP

SURUHANJAYA PERKHIDMATAN PELAJARAN MALAYSIA

BAHAGIAN PERKHIDMATAN

PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN

UNTUK KEGUNAAN SPPARAHAN

PERINGATAN

MAKLUMAT PEMOHON

1

SPP

UNTUK KEGUNAAN

10. Poskod

C. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

1. Tarikh lantikan pertama Opsyen Pilihan (Jadual kelima)

/ / Skim Pencen

Skim KWSP

2. Jawatan sekarang

Tarikh PDP yang ditetapkan

/ /

3. Gred jawatan sekarang

Tarikh kelulusan Pengerusi/Timb. Pengerusi

4. Tarikh lantikan tetap ke jawatan sekarang / /

/ /

Bil. KSJ

5. Tarikh Kursus Induksi

/ / No. Calon

/ / Muka surat

Lampiran

6. Tarikh Sijil Peperiksaan Perkhidmatan

(bagi Anggota Kumpulan Sokongan sahaja)

Bahagian I / /

Bahagian II / /

Bahagian III / /

D.

Saya mengaku segala maklumat yang telah diberikan adalah tepat dan benar.

Disediakan oleh:

Nama : Cop Rasmi: Nama:

Tarikh: Tarikh:

E. Disemak oleh:

Nama:

Tarikh:

Disahkan oleh:

Nama : Cop Rasmi:

Jawatan : Nama:

Jabatan : Tarikh:

Tarikh:

UNTUK KEGUNAAN SPP

2

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah benar dan

teratur. Saya juga akan memaklumkan SPP dengan segera jika berlaku sebarang perubahan

terhadap butir-butir yang dinyatakan di dalam borang ini.

Tandatangan

PENGESAHAN KETUA JABATAN

hingga

PERAKUAN PEMOHON

Tandatangan

SPP

UNTUK KEGUNAAN