SOM 1

Skim Organik Malaysia

SKIM ORGANIK MALAYSIA The Malaysian Organic Scheme

JABATAN PERTANIAN Department Of Agriculture

BORANG PERMOHONAN

APPLICATION FORM

A MAKLUMAT PEMOHON (INFORMATION OF APPLICANT)

Nama Pemohon : (Name of Applicant)

No. KP/No. Pendaftaran Syarikat : (IC No. or Company Registration No.) Alamat Surat-Menyurat: (Correspondence Address)

Poskod : (Postcode)

Bandar : (City)

Negeri : (State)

No. Telefon : (Phone No.)

No. Faks : (Fax No.)

Alamat e-mail : (E-mail address)

B MAKLUMAT LADANG (DESCRIPTION OF FARM)

Alamat Ladang : (Address of Farm)

Poskod : (Postcode)

Bandar : (City)

Negeri : (State)

Daerah : (District)

Luas Ladang (hektar) : (Area / hectares)

Projek Bimbingan Jabatan Pertanian : (Project under Department of Agriculture supervision) Sila tanda [√ ] di ruang yang disediakan. (Please tick [√ ] in the appropriate space given)

Ya (Yes)

Tidak (No)

Tarikh Ladang Mula Beroperasi : (Date of Operation) Kaedah Pengeluaran : (Production System)

Sila tanda [√ ] di ruang yang disediakan. (Please tick [√ ] in the appropriate space given)

Ladang Terbuka (Open Farm)

Ladang Separa Tutup (Partially Open Farm)

Ladang Bertutup Penuh (Closed Farm)

Hidroponik (Hydroponic)

Sila sertakan dokumen berikut bersama borang permohonan : i. Peta lokasi ladang. ii. Salinan geran tanah ladang atau surat kebenaran mengusahakan tanah bersama salinan geran pemilik tanah.

C JENIS TANAMAN YANG DIUSAHAKAN (TYPES OF CROPS PLANTED)

Nyatakan jenis tanaman yang ditanam Keluasan (Ha)

Buah-buahan (Fruits)

Sayur-sayuran (Vegetables)

Lain-lain (Others) Sila maklumkan kepada urus setia sekiranya ada pertukaran tanaman.

(Please inform the Secretariat for any changes in the Type of Crops Planted)

TM

SOM 1

Skim Organik Malaysia

D SALURAN PEMASARAN (MARKETING CHANNELS)

Sila tanda [√ ] di ruang yang disediakan. (Please tick [√ ] in the appropriate space given)

Dalam Negeri (Within the Country)

………………………………………….

Jualan Terus Kepada Pengguna (Direct Sales to Consumers)

Menerusi Orang Tengah (Sales to Middleman)

Jualan Menerusi Agensi Kerajaan (Sales to Government Agencies)

Luar Negara (Sila Nyatakan) (Overseas Market, please state country)

E BANTUAN SPESIFIK YANG DIKEHENDAKI (SPECIFIC ASSISTANCE REQUIRED)

Sila tanda [√ ] di ruang yang disediakan. (Please tick [√ ] in the appropriate space given)

Siasatan Tanah * (Soil Survey)

* Perkara ini mesti dilaksanakan sama ada oleh Jabatan Pertanian

atau agensi lain ………………………………………….

Sampel Foliar dan Analisis (Foliar Sampling and Analysis)

Analisis Logam Berat * (Analysis of Heavy Metals)

Analisis Baja * (Analysis of Fertilizers)

Analisis Sisabaki Racun Makhluk Perosak* (Residue Analysis of Pesticides)

Khidmat Audit Dalam * (Internal Audit)

Lain-lain (Sila nyatakan) (Others, please specify)

F PENGESAHAN (CONFIRMATION)

Saya mengesahkan bahawa : maklumat yang dinyatakan di atas dan dokumen-dokumen yang disertakan adalah benar. bersetuju membenarkan pemeriksaan ke atas tanah dan kemudahan yang berkaitan.

penyertaan saya dalam skim adalah secara sukarela dan berjanji tidak akan membawa apa-apa pertelingkahan yang mungkin timbul untuk penyelesaian ke mahkamah.

Tandatangan/Cop Syarikat : (Signature / Company Seal)

Tarikh : (Date)

Sila hantar borang permohonan dan dokumen berkaitan yang telah diisi ke alamat : Please send the completed application form and document to :

Urus setia Skim Organik Malaysia

Bahagian Kawalan Kualiti Tanaman, Jabatan Pertanian Aras 7, Blok 4G2, Wisma Tani, Presint 4

62632 Putrajaya Tel : 03-88703448/3450/3569/3579

Faks : 03-88887639

G UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (FOR OFFICIAL USE)

Tarikh Terima : (Date Received)

No. Pendaftaran : (Registration Number)

Tandatangan Urus setia : (Signature of Secretariat)