OPTIMALISASI LAYANAN KESEHATAN RUJUKAN YANG BERKUALITAS PASCA

IMPLEMENTASI JKN

dr. CHAIRUL R. NASUTION, SpPD-KGEH, FINASIM, FACP, M.KesDIREKTUR BINA UPAYA KESEHATAN RUJUKAN

Kementerian Kesehatan RI

September 2014

dr. CHAIRUL R. NASUTION, SpPD-KGEH, FINASIM, FACP, M.KesDirektur Bina Upaya Kesehatan Rujukan, Kementerian Kesehatan RI

PENDIDIKAN 1977-1982 : Pendidikan Dokter, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta. 1985 -1991 : Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam,

Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta. 1998-2002 : Master Manajemen Rumah Sakit, Fakultas Kesehatan Masyarakat,

Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta. 2001 : Health Services Management, Royal Melbourne Institute of Technology,

Australia.2008 : Konsultan Gastroenterohepatologi, Fakultas Kedokteran,

Universitas Indonesia, Jakarta.2009 : Fellow of The Indonesian Society of Internal Medicine,

Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta. 2010 : Fellow of The American College of Physician

PENGALAMAN ORGANISASI•Sekretaris Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta.•Wakil Ketua Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia Jakarta Raya. •Ketua Indonesian Association for The Study of the Liver (InaASL), Cabang Jakarta. •Ketua Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia, Cabang Jakarta. •Ketua Perkumpulan Digestive-Endoscopy Indonesia, Cabang Jakarta. •Wakil Ketua PB PDMMI (Persatuan Dokter Managemen Medis Indonesia).•Sekretaris Jenderal PB PAPDI

JABATAN SEBELUMNYA1992 :Dokter Spesialis Penyakit Dalam RSUP Fatmawati, Jakarta. 1996 :Kepala Bagian Sekretariat RSUP Fatmawati, Jakarta.2003 :Kepala Bidang Pelayanan Medik RSUP Fatmawati, Jakarta.2003 :Konsultan Pelayanan RSUP Fatmawati, Jakarta.2005 :Direktur Medik dan Keperawatan RSUP Fatmawati, Jakarta.2006 :Kepala Komite Etik dan Hukum RSUP Fatmawati, Jakarta. 2008 :Direktur Utama RS Djamil Padang.2008 :Direktur Utama RSUP Fatmawati, Jakarta

ARAH PEMBANGUNAN KESEHATAN

RPJMN I2005 -2009

Arah pengembangan upaya kesehatan, dari kuratif bergerak ke arah promotif, preventif sesuai kondisi dan kebutuhan

Bangkes diarahkan untuk meningkatkan akses dan mutu yankes

Akses masyarakat thp yankes yang berkualitas telah lebih berkembang dan meningkat

Akses masyarakat terhadap yankes yang berkualitas telah mulai mantap

Kes masyarakat thp yankes yang berkualitas telah menjangkau dan merata di seluruh wilayah Indonesia

VISI:MASYARAKAT

SEHAT YANG MANDIRI

DANBERKEADILAN

RPJMN II2010-2014

RPJMN III2015 -2019

RPJMN IV2020 -2025

KURATIF-REHABILITATIF

PROMOTIF - PREVENTIF

3

Peta Strategi 2015-2019VISI BUK 2019

Akses Pelayanan Kesehatan yang Terjangkau Dan Berkualitas Bagi Masyarakat

Tersedianya SPA, Obat, NAKES sesuai Standar

Terwujudnya Peningkatan Kualitas Pelayanan Kesehatan

Terwujudnya Peningkatan Akses Pelayanan Kesehatan

Terwujudnya Inovasi Pelayanan Kesehatan

Terwujudnya Penguatan Sistem Rujukan

Terwujudnya Optimalisasi Peran UPT Vertikal

Terwujudnya Sistem Manajemen Kinerja Fasyankes

Terakreditasinya Fasyankes

Terwujudnya Kemitraan yang Berdaya Guna Tinggi

Terwujudnya Sistem Kolaborasi Pendidikan NAKES

(Dokter Spesialis dan Layanan Primer)

Terwujudnya Ketepatan Alokasi Anggaran

Terwujudnya Penguatan Mutu Advokasi, Pembinaan, dan

Pengawasan

Terwujudnya Sistem Perencanaan yang Terintegrasi

Terwujudnya Penguatan Mutu Organisasi BUK

Tersedianya Dukungan RegulasiTersedianya SDM Kompeten &

Berbudaya Kinerja

OUTCOME

PROSES STRATEGIS

SUMBER DAYA

PETA STRATEGI PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

5

KEUANGAN

17. TERSEDIAN

YA DAN

A BIDA

NG

PELAYAN

AN KESEH

ATAN

RUJU

KAN

OUTCOME OUTCOME

PROSES STRATEGIS YG HARUS

DILAKUKAN

PROSES STRATEGIS YG HARUS

DILAKUKAN

INPUTINPUT

1. TERWUJUDNYA YANKES RUJUKAN PARIPURNA

3. TERWUJUDNYA KEPUASAN STAKEHOLDER FASYANKES

RUJUKAN

2. TERWUJUDNYA PELAYANAN KESEHATAN

RUJUKAN PRIMA

4. TERWUJUDNYA REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN YANG

TERSTRUKTUR DAN BERJENJANG

13. TERSEDIANYA SDM YANG KOMPETEN DAN BERBUDAYA KINERJA

14. TERSEDIANYA DUKUNGAN

REGULASI YANKES RUJUKAN

16. TERSEDIANYA SPA, OBAT & PERBEKALAN

YG MEMADAI

11. TERBANGUNNYA INFORMASI BERBASIS DATA DAN PENGALAMAN

(Knowledge management)

12. TERWUJUDNYA SISTEM PERENCANAAN KARYAWAN DAN

KARIR YANG EFEKTIF

10. TERWUJUDNYA ORGANISASI DAN MUTU KELEMBAGAAN BUK

YANG EKSELEN

5. TERWUJUDNYA SISTEM MANAJEMEN KINERJA FASYANKES

RUJUKAN SE INDONESIA

8. TERWUJUDNYA KEMITRAAN BERJEJARING

9. OPTIMALISASI PERAN UPT SEBAGAI LEMBAGA PEMBINA

7. ADVOKASI KEPADA PEMDA & K/L TERKAIT

6. TERWUJUDNYA MEDIA SOSIALISASI PELAYANAN

KESEHATAN

HARAPAN STAKEHOLDER

HARAPAN STAKEHOLDER

15. OPTIMALISASI SISTEM INFORMASI YANKES RUJUKAN

Pembinaan Upaya KesehatanPembinaan Upaya KesehatanSasaran : Meningkatkan akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi Masyarakat

Indikator Kinerja Utama:1.% kecamatan dengan kesiapan akses primer2.% kab/kota dengan kesiapan akses rujukan3.% Rumah Sakit yang terakreditasi4.Jumlah Puskesmas yang terakreditasi

• Kecamatan dengan kesiapan akses primer adalah :Jika 1 Kecamatan memiliki minimal 1 Puskesmas yang memenuhi standar pelayanan

kesehatan primer (bangunan, alkes, tenaga dan management)

• Kab/kota dengan kesiapan akses rujukan adalah : 1. Rasio TT di RS dan klinik utama dibanding jml penduduk adalah 1: 1000, dan 2. Memiliki RS dengan minimal kelas D, dan 3. Memiliki RS yang berjejaring ke RS rujukan regional atau RS rujukan provinsi

KEBIJAKAN

DUKUNGAN FASYANKES

PENGUATAN PROGRAM

KEBIJAKAN

PENGUATAN PROGRAM

DUKUNGAN FASYANKES

PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN

PRIMER

PENGUATAN PELAYANAN KESEHATAN

RUJUKAN

PROVINSI

KAB/KOTA

OUTCOME RPJMN

PROGRAMGIKIA

PROGRAMP2PL KETENAGAAN

STRATEGI PENCAPAIAN

9 Provinsi Prioritas MDGs7 Provinsi Kepulauan , 46 Kabupaten/Kota Prioritas DTPK

Isu-isu Strategis

• Perlunya penguatan pelayanan kesehatan primer• Perlunya Penetapan Pergub tentang Sistem Regionalisasi Rujukan di

Seluruh Provinsi• Ketidak -mampuan menangani & Keterlambatan melayani karena

jumlah & kompetensi SDM Kes yang terbatas• Kurangnya koordinasi antara Puskemas PONED & RS PONEK• Masih rendahnya pemahaman & kemampuan nakes di PPK I ttg 155

penyakit yang dapat ditangani di PPK I• Belum meratanya sarana prasana & peralatan medik pada PPK I• Belum efisiensinya pelayanan di RS

Rekomendasi

Penyusunan Permenkes tentang Puskesmas

Penyusunan NSPK Fasilitas Kesehatan Gugus Pulau dan Mandiri, terutama Standar

Pelayanan Kesehatan, Tenaga, Sarana dan Prasarana

Pembuatan Standar dan Kriteria RS Rujukan Regional

Pemantapan Kolaborasi PONED-PONEK

Sosialisasi Permenkes No.5 Thn 2014 Tentang Panduan Praktek Klinis bagi Dokter di Faskes

Tk. Pertama

Peningkatan Akses dan Ketersediaan Sarana Prasarana Kesehatan sesuai standar

Peningkatan Distribusi SDM Kesehatan di Gugus Pulau Sesuai Kebutuhan dan Kompetensi

KESIAPAN REGULASI MENKES TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN PADA JKN

UU No.44 2009

Tentang

Rumah Sakit

UU No.44 2009

Tentang

Rumah Sakit

Permenkes Nomor : 659/2009 Tentang RS Indonesia Kelas DuniaPermenkes Nomor : 659/2009 Tentang RS Indonesia Kelas Dunia

Permenkes Nomor : 147/2010 Tentang Perizinan Rumah SakitPermenkes Nomor : 147/2010 Tentang Perizinan Rumah Sakit

Permenkes Nomor : 340/2010 Tentang Klasifikasi Rumah SakitPermenkes Nomor : 340/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit

Permenkes Nomor : 012/2012 Tentang Akreditasi Rumah SakitPermenkes Nomor : 012/2012 Tentang Akreditasi Rumah SakitSK Menteri Kesehatan Nomor: 428/2012 Tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi RS di Indonesia

SK Menteri Kesehatan Nomor: 428/2012 Tentang Penetapan Lembaga Independen Pelaksana Akreditasi RS di Indonesia

Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012(Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor: HK02.04/I/2790/11)

Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012(Keputusan Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan Nomor: HK02.04/I/2790/11)

Permenkes Nomor :755/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite MedikPermenkes Nomor :755/2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik

Permenkes Nomor :001/2012 Tentang Sistem Rujukan Perseorangan Permenkes Nomor :001/2012 Tentang Sistem Rujukan Perseorangan

Permenkes Nomor 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan KedokteranPermenkes Nomor 1438/2010 Tentang Standar Pelayanan Kedokteran

Permenkes Nomor 1691/2011 Tentang Keselamatan Pasien di RSPermenkes Nomor 1691/2011 Tentang Keselamatan Pasien di RS

SK Menteri Kesehatan Nomor: 238/2013 FORMULARIUM NASIONALSK Menteri Kesehatan Nomor: 238/2013 FORMULARIUM NASIONAL

Permenkes No 69 th 2013 tentang Tarif JKNPermenkes No 69 th 2013 tentang Tarif JKN

Permenkes no 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kes pada JKNPermenkes no 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kes pada JKN

ARAH KEBIJAKAN

PETA JALAN JKN

Rencana aksi pengembangan

faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur

Rencana aksi pengembangan

faskes, nakes, sistem rujukan dan infrastruktur

Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan) terhadap standar yang ditetapkan

Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan) terhadap standar yang ditetapkan

Peningkatan upaya kesehatan promotif preventif baik masyarakat maupun perorangan

Peningkatan upaya kesehatan promotif preventif baik masyarakat maupun perorangan

• Distribusi belum merata

• Kualitas bervariasi• Sistem rujukan belum

optimal• Cara Pembayaran

belum optimal

• Distribusi belum merata

• Kualitas bervariasi• Sistem rujukan belum

optimal• Cara Pembayaran

belum optimal

-Perluasan dan Pengembangan

faskes dan nakes secara

komprehensif -Evaluasi dan

penetapan pembayaran

-Perluasan dan Pengembangan

faskes dan nakes secara

komprehensif -Evaluasi dan

penetapan pembayaran

•Jumlah mencukupi• Distribusi merata• Sistem rujukan

berfungsi optimal• Pembayaran dengan

cara prospektif dan harga keekonomian untuk

semua penduduk

•Jumlah mencukupi• Distribusi merata• Sistem rujukan

berfungsi optimal• Pembayaran dengan

cara prospektif dan harga keekonomian untuk

semua penduduk

KEGIATAN-KEGIATAN:KEGIATAN-KEGIATAN:

Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes, nakes, sistem rujukan,

infrastruktur lainnya.

Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes, nakes, sistem rujukan,

infrastruktur lainnya.

Penyusunan Standar,

prosedur dan pembayaran

faskes

Penyusunan Standar,

prosedur dan pembayaran

faskes Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian

Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian

13

• Penetapan RS Rujukan Nasional, Rujukan Regional Provinsi, Rujukan Regional Kabupaten tahun 2014 – 2019 untuk mendukung pelaksanaan Regionalisasi Sistem Rujukan.

• Pemantapan konektivitas Puskesmas PONED dan RS PONEK dengan penyempurnaan pedoman yang didukung regulasi daerah dan diperkuat dengan ketersediaan tenaga dan sarana yang memadai (Target MDGs)

• Akreditasi RS melalui standar akreditasi versi baru• Pengembangan SPGD Terpadu (Improvement Collaborative

PONED-PONEK)• Penguatan RS di 45 Kab Prioritas DTPK

Kebijakan Pelayanan Kesehatan Rujukan

Dukungan Penguatan Sarana Prasarana

Berupa perencanaan kegiatan terhadappemenuhan ketersediaan akses dan peningkatan mutu pelayanan kesehatanRujukan, melalui :

Penyediaan tempat tidur Rumah Sakit kelas 3 Penguatan sarana prasarana alat kesehatan

RS Rujukan Regional Penguatan sarana prasarana alat kesehatan

RS di daerah terpencil perbatasan dan kepulauan (DTPK)

Pembangunan RS Pratama 10 TT dan 50 TT Penguatan RS Rujukan PONEK

PENDEKATAN UPAYA KESEHATAN

PROMOSI KESEHATAN

PREVENTIFKURATIF

REHABILITATIF

14 3 2

UU KESEHATAN NO.36/2009

Dilaksanakan secara terpadu, menyeluruh, dan berkesinambungan

17

FUNGSIPUSKESMAS

BPJS

DUKUNGAN PUSAT

DUKUNGAN PROVINSI

TUGAS KABUPATEN/KOTA

UPAYA PROMOSI DAN PREVENSI

PENYELENGGARA MANAJEMEN PUSKESMAS

DI WILAYAH KERJA BERBASIS BUKTI

KEGIATANPELAYANAN

KM KP

UKM

KM – Kesehatan Masyarakat KP – Kesehatan Perorangan DLP – Dokter Layanan Primer

REVITALISASI GATE KEEPER (RPJMN 2015-2025)

UKP

Dokter Layanan Primer

DATA

• Panduan Praktek Klinik Pelayanan Primer (155 kompetensi diagnosis DLP)

• Penguatan Konsep dan Kompetensi Dokter Layanan Primer (DLP)

• Akreditasi Puskesmas• Penggunaan Dana Kapitasi Langsung oleh

Puskesmas (PMK No 19 Tahun 2014)

PENGUATAN LAYANAN PRIMER

MemperkuatLayanan

Kesehatan Primer

Meningkatkan KualitasLayanan

Kesehatan Rujukan

Proses Rujukan

Penguatan Layanan PrimerDan Peningkatan Kualitas Layanan Sekunder

PPK tingkat I Regionalisasi RS

PROFESIPROFESI

Panduan KlinisPanduan Klinis

Penurunan Tingkat Kematian

di RS

Penurunan Tingkat Kematian

di RSPenurunan Beban

Kapasitas RSPenurunan Beban

Kapasitas RS

FAKTA:>70% Penyakit yang ditanganiRumah Sakit adalah PenyakitKewenangan tingkat pertama (puskesmas)

REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN MENDUKUNG MDG’S (1)

Gatekeeper

sebagai kontak pertama pada pelayanan kesehatan formal dan penapis rujukan sesuai dengan standar pelayanan medik.

MODEL SISTEM RUJUKAN PELAYANAN BERJENJANGINTEGRASI SPGDT

PONED PONEK

UKP

UKM ?

Rujukan balikRujukan

Keterangan:

PONEDPONED

PONEKPONEK

PONEKPONEK

MENDORONGPENCAPAIAN MDGs

REGIONALISASI SISTEM RUJUKAN MENDUKUNG MDG’S (1)

SEBARAN RS PEMERINTAH

Jumlah RS Pemerintah di Prov DKIKelas A Pemerintah : 10 RSKelas B Pemerintah : 9 RSKelas C Pemerintah : 1 RS

Jumlah RS Swasta di Prov DKIKelas A : 1 RSKelas B : 14 RSKelas C : 15 RSKelas D : 5 RS

PROV DKI BELUM MEMPUNYAI PERGUB REGIONALISASI RUJUKAN

PROV DKI BELUM MEMPUNYAI PERGUB REGIONALISASI RUJUKAN

Rekapitulasi RS Prov DKI per 16 September 2014 (1)

Rekapitulasi RS Prov DKI per 16 September 2014 (2)

Rekapitulasi Tempat Tidur Prov DKI per 16 September 2014 (3)

NIKeKTP

PPK 1

MEDICAL RECORD

MEDICAL CHART

PPK 2

PPK 3

ICD X DAN 9

PPK 2PPK 1

PPK 1

PPK 1

PPK 1

PPK 2

PPK 2

PPK 2

MEDICAL RECORD

MEDICAL CHART

PROSPEKTIF JALINAN HUBUNGAN DATA ANTARA PPK NASIONAL

KEWENANGAN MEDIS PPK 1

KEWENANGAN MEDIS PPK 2

KEWENANGAN MEDIS PPK 3

PW

PENDUDUK

PBI NON PBI

NIKeKTP PPK 1 DIAGNOSTIK

TERAPIPENUNJANG KAPITASI

NIKeKTP PPK 2 DIAGNOSTIK

TERAPIPENUNJANG INA-CBGS

NIKeKTP PPK 3 DIAGNOSTIK

TERAPIPENUNJANG INA-CBGs

REPORTING COSTING

KEMENKESBPJSDINKES PROP

DINKES KAB KOTA

PROSPEKTIF MONITORING YAKES DI FASKES

NIKeKTP

PPK 1

PENDUDUK

PBI NON PBI

MEDICAL RECORD

MEDICAL CHART

PEMERIKSAANDIAGNOSTIK

BIODATAOBATPROSEDURRIWAYAT

PW

KONSULTASIRUJUKAN

KONSULTASIRUJUKAN

PPK 2

KONSULTASIRUJUKAN

KONSULTASIRUJUKAN

PPK 3

PEMERIKSAANDIAGNOSTIK

BIODATAOBATPROSEDURRIWAYAT

PW

PPK 1

COSTINGCOSTING

ICD X DAN 9 ICD X DAN 9

KONSULTASI DAN RUJUKAN

NIKeKTP

PPK 1

MEDICAL RECORD

MEDICAL CHART

PEMERIKSAANDIAGNOSTIK

OBAT

PW

KONSULTASIRUJUKAN

PPK 2

KONSULTASIRUJUKAN

PPK 3

PEMERIKSAANDIAGNOSTIK

OBAT

PW

PPK 1

COSTINGCOSTING

ICD X DAN 9 ICD X DAN 9OBAT

KONSULTASIRUJUK BALIK

PPK 2

KONSULTASIRUJUK BALIK

PPK 3PPK 1

NIKeKTP

NIKeKTP

PENDUDUK

PBI NON PBI

PW

RUJUK BALIK

Konsep Pelayanan Kes Rujukan di Faskes Sekunder dan Tersier

TRANSFER KNOWLEDGE

4 Sasaran STANDAR AKREDITASI 2012

4 Sasaran STANDAR AKREDITASI 2012

PROFESI TERLIBAT PENUH

AKREDITASI RS MELALUI STANDAR AKREDITASI RS 2012 (1)

(7 Bab)

(6 Bab)

(Section I: Patient-Centered Standards)

(Section II: Health Care Organization Management standards)

(International Patient Safety Goals (IPSG))

(Chapter 1Section I)

(6 Chapter)

(8 Chapter)

J.C.I Edisi 4. Thn 2011

Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)Fokus pada Keselamatan PasienTambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)Dimulai Juni 2012

Instrumen tahun 2012 (mengacu JCI edisi 4)Fokus pada Keselamatan PasienTambahan Penilaian 3 Program Pemerintah (MDG’s)Dimulai Juni 2012

AKREDITASI

2012

Sasaran I:Kelompok Standar Pelayanan berfokus pada pasien

Sasaran II : Kelompok StandarManajemen Rumah Sakit

Sasaran III: Sasaran Keselamatan Pasien RS

19

AKREDITASI RS SEBAGAI SARANA KENDALI MUTU DAN BIAYA JKN (2)

1. Standar Protokol Klinis– Primer : 155 Penyakit standar kompetensi Layanan Primer– Rujukan : PNPK, SPO, PPK, CP– Audit Rujukan

2. Fasilitasi Rujukan1. Informasi Rujukan (Integrasi IT PKM RS)2. Managemen Rujukan

3. Pembinaan dan Pengawasan Sistem Rujukan

35

EVALUASI SISTEM RUJUKAN (1)

Pembentukkan Tim MONEV JKN dengan Tugas Pemantauan Penyelenggaraan JKN dan Regionalisasi Sistem Rujukan (Tingkat Provinsi)

Koordinator Pelayanan Kesehatan Integrasi Dasar - Rujukan • Standarisasi Sarana Kesehatan• Standarisasi Tenaga Kesehatan• Koordinasi Kegiatan pendukung : Manajemen, Farmasi, Alkes,

Sistem Informasi, Pembiayaan, Pemberdayaan masyarakat• Menampung usulan tentang Pemenuhan Sarana dan Tenaga

kesehatan• Membuat Indikator pemantauan sarana dan tenaga kesehatan• Koordinasi Pelayanan Kesehatan rujukan• Monev pelaksanaan Sistem Rujukan• Audit Utilisasi Revieu Sistem Rujukan

EVALUASI SISTEM RUJUKAN (2)

Road Map Saat Ini Upaya Mencegah Fraud:1. Maping Fas Kes Dan Yan Kes PPK 1-32. Penetapan PPK Primer, Sekunder, Tertier3. Pembagian Kewenangan Pelayanan bila

PPK yang lebih tinggi mengerjakan yang lebih rendah…. Rekredensialing Downgrade

4. Kelengkapan Clinical Pathway Dan Case Mix System

5. Penetapan Tata Laksana Rujukan Lintas Batas6. Membangun Jejaring PPK 1, 2, Dan 3

Termasuk Pemetaan RS Swasta

Berhadapan dengan risiko Berhadapan dengan risiko keuangankeuangan

Sistem Rujukan BerjenjangSistem Rujukan Berjenjang

Kepuasan Kepuasan PasienPasien dan danMutu Mutu Pelayanan Pelayanan meningkatmeningkat

KENDALI BIAYA DAN MUTU

KKendali biayaendali biaya Kendali MutuKendali Mutu

Pembiayaan Tarif Ina CBGs Pembiayaan Tarif Ina CBGs dengan dengan Prospective PaymentProspective Payment

PNPK dan SPO ( Clinical PNPK dan SPO ( Clinical Pathway ) sebagai Arah Pathway ) sebagai Arah Pelayanan Pelayanan PMK 1438 / 2010 PMK 1438 / 2010

KENDALI BIAYA “TIDAK IDENTIK” DENGAN MUTU PELAYANAN SUBSTANDAR !!!!!!!!!!!!!

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN RUMAH SAKIT ( UU RS )BADAN PENGAWAS RS DAN KOMITER MEDIK

MUTU MEDIS KESELAMATAN PASIEN RS

MUTU MANAJEMENASES PASIEN – BIAYA RS(KEUANGAN)

DEWANPENGAWAS

(PENENTUAN ARAH KEBIJAKAN RS )

DIREKSI

MASYARAKAT

PASIEN - KELUARGA ( BPJS )

Stake Holder

Kemen Kes

Masyarakat

Dinkes Prov

BPRS Pusat

BPRS Prov

Dinkes kab/kota

PENGAWASAN non TEKNIS

PERSI / AS.RS

PERHIM- PROFESI

Pem/pemdaPemilik

RSMASYARAKAT

Agung 10-12

UUD 1945 PS 28 H AYAT 1 DAN PASAL 34 AY 3UU NO 8 / 1999 TENTANG PERLINDUNGAN KONSUMEN UU NO 29 TH 2004 TTG PRAKTEK KEDOKTERAN UU NO 40 TH 2004 TTG SJSN UU NO 11 TH 2005 TTG PENGESAHAAN INTERNATIONAL COVENANT ON ECONOMIC,SOCIAL AND CULTURAL RIGHTS UU NO 11 TH 2008 TTG KETERBUKAAN INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIKUU NO14 TH 2008 TENTANG KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK UU TENAGA KERJA, UU IMIGRASIUU NO 25 TH 2009 TTG PELAYANAN PUBLIKUU NO 36 TH 2009 TENTANG KESEHATANUU NO 43 TH 2009 TENTANG KEARSIPANUU NO 24 TH 2011 TENTAMG BPJSUU NO 44 TH 2009 TENTANG RUMAH SAKIT

AKREDITASIKARS

JCI-ISOKNKP-RS

TIM KPRS KOMITE MEDIS

ETIKA / UU

SPI

PENGAWASAN TEKNIS

DOKTER

TATA KELOLA KLINIS

Membangun system Pengawasan system rujukan external dan internal melalui BPRS – dewas rs – komite medis

KOMITE MEDIK : ETIKA DAN DISIPLIN (PROFESIONALISME)

RUMAH SAKIT

STR

Praktik dr. /dr. Sp

SIP

KOMITE MEDIKSUB KOM KRIDENTIAL SUB KOM MUTU

SUB KOM ETIK- DISIPLIN

REK CLIN PRIVILAGE DELINIATION KE DIR

CLIN APPOINT(DELINIATION )

DIREKTUR

AUDIT MEDIK / KLINIK

Agung 03-14

KOMPETENSIKNOWLEDGE

SKILL

DISIPLINETIK

ETIKA

PELAYANAN MEDIK

COORPORATE GOVERNANCE

CLINICAL GOVERNANCE(TATA KELOLA

KLINIS)

HBL

CBL-MSBL

DPJP/ CLINICAL LEADERSHIP

PASIEN VALUES AND ENGAGEMENT

PROFESIONAL DEVELOPMENT AND CREDENTIALING

CLINICAL RISK MANAGEMENT

CLINICAL PERFORMANCE ----- EVALUATION

EBM / INA CBG

PATIENTSAFETY

Infection control

Clinical-Leader-Manager-Practioner

entering to the profession

maintaining professionalism

expelling from the profession

Profesionalisme staf medis

Billing for services not renderedUpcoding of servicesUpcoding of itemsUnbundlingDuplicate claims

Excessive servicesUnnecessary servicesKickbacks"Reflex testing“"Defective Testing"

PENCEGAHAN MEDICAL

FRAUD

PENUTUP

• Berbagai Pedoman telah disiapkan untuk memenuhi tujuan JKN yakni memberi perlindungan terhadap kesulitan akses pelayanan kesehatan bagi semua penduduk dengan manfaat yang sama

• Pemerintah berperan untuk melakukan monev dan sebagai regulator dalam pelaksanaan JKN

• Pelaksanaan JKN akan dilakukan secara bertahap sampai mencapai kepesertaan semesta pada tahun 2019 (Jaminan Kesehatan Semesta/Jamkesta) untuk itu perlu dikawal tidak hanya oleh pemerintah tetapi juga stakeholders termasuk RS dan Profesi

• Evaluasi Sistem Rujukan berdasarkan RPJMN 2015-2025 adalah penguatan pada Layanan Primer

• Penyatuan Program ke arah UKM terintegrasi• Provider Kesehatan Berjejaring : bagaimana dengan Distribusi

Pasien, yang overcapacity di RS Pusat Rujukan Tersier??• Percepatan MDGs didukung dengan Kualitas Sistem Rujukan

Maksimal dan Standar Akreditasi MDGs di RS

TERIMA KASIH