sistem rujukan online menuju uhc - apci.or.id rujukan online_bpjs_dr... · fktp meliputi puskesmas,...

39
Jogjakarta, 24 November 2018 dr. Elsa Novelia, MKM Asisten Deputi Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan BPJS Kesehatan Sistem Rujukan Online Menuju UHC

Upload: lekhanh

Post on 20-Apr-2019

230 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Jogjakarta, 24 November 2018

dr. Elsa Novelia, MKMAsisten Deputi Bidang Utilisasi dan Anti Fraud Rujukan BPJS Kesehatan

Sistem Rujukan Online Menuju UHC

2

AGENDA

2

1. Pendahuluan

2. Sistem Rujukan

3. Sistem Rujukan Berbasis Kompetensi

4. Tantangan dan Harapan

3

1. PENDAHULUAN

3

The Goal Of Real Healthcare Reform Must Be

High Quality, Universal Coverage In A

Cost Effective Way –Bernie Sanders

4

Pemerintah Telah Mencanangkan Peta JalanMenuju Jaminan Kesehatan Nasional Hingga Tahun 2019

20192014

1. Mulai Beroperasi

2. 121,6 juta peserta (49%

populasi)

3. Manfaat medis standar

dan manfaat non-medis

sesuai kelas rawat

4. Kontrak fasilitas

kesehatan

5. Menyusun aturan teknis

6. Indeks kepuasan

peserta 75%

7. Indeks kepuasan

fasilitas kesehatan 65%

8. BPJS Dikelola secara

terbuka, efisien, dan

akuntabel

1. Kesinambungan Operasional2. 257,5 juta peserta (100%

populasi)3. Manfaat medis dan non-

medis standar4. Jumlah fasilitas kesehatan

cukup5. Peraturan direvisi secara rutin6. Indeks kepuasan peserta

85%7. Indeks kepuasan fasilitas

kesehatan 80%8. BPJS dikelola secara terbuka,

efisien, dan akuntabel

2017

79,5%

187,9 juta jiwa

201775,7%

(72,7%)

Peta Jalan JKN

4

5

78,1%

21,9%Peserta JKN-KIS

205.071.003 jiwaPer 1 November 2018*Sumber data Dukcapil :Semester I tahun 2018 jumlah penduduk Indonesia sebanyak 262.379.596 jiwa

Perkembangan Jumlah Kepesertaan JKN-KIS

s.d. 1 November 2018

5

6

FKTP meliputi Puskesmas, Dokter Praktik Perorangan, Klinik TNI/POLRI, Klinik Pratama, RS D Pratama dan Dokter Gigi Praktik Perorangan

18.437

19.969

20.708

Keterangan:

Faskes Tingkat Pertama

22.681Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

2.446Sumber Data BI BPJS Kesehatan 1 Oktober 2018

Faskes Rujukan Tingkat Lanjutan

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

Meningkat

Perkembangan Fasilitas Kesehatan yang

Bekerja Sama Tahun 2014-2017

6

Meningkat

7

Jumlah Pendapatan Iuran Tahun 2014 – 2017(Dalam triliun)

Beban Jaminan KesehatanTahun 2014 - 2017

Total Biaya

Manfaat

4 tahun

251,3 T

7

8

Pemanfaatan pelayanan kesehatan selama 4 tahun di seluruh tingkat

pelayanan sebanyak640,2

PemanfaatanJuta

Sumber : Data Kedeputian Bidang PEO

Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan

Tahun 2014-2017

612.000Per Hari Kalender

Atau rata-rata di tahun 2017

8

9

Indeks Kepuasan 2017

Sampel Responden SurveiMetode Stratified random sampling dengan margin of error 0,4%

126 KantorCabang

238Kota/ KabupatenDi Indonesia

57.097Responden di semuaKontak layanan

KEPUASAN PESERTA KATEGORI TINGGI

TAHUN 2017

Sampel Responden SurveiMetode Stratified random sampling dengan margin of error 0,4%

126 KantorCabang

238Kota/ KabupatenDi Indonesia

4.766Fasilitas Kesehatan BPJS Kesehatan

KEPUASAN FASILITAS KESEHATANKATEGORI TINGGI

TAHUN 2017

**) Perbandingan (benchmark) norma skala klasifikasi hasil kepuasan dari berbagai instansi yang dihitung oleh internal PT SWASEMBADA Media bisnis

*) Hasil Survei Frontier, 2017

** **

9

10

2. Sistem Rujukan

10

Quality is never an accident.

It is always the result of intelligent effort – John Ruskin

11

Framework of referral in a health care system

Sumber; Linkages and Referral Report SD 2008 11

12

DMT; Distric Managemen Team

Sumber; Paul Bossyns, the heath referral system, 2006

Some Important Determinants of Referral system

13

Access to the right services in the right placesor at the right times

1. Supply

2. Demand

3. Clinical Pathways

4. Decentralize where possible,

centralize where necessary

5. Cost Effectives

Tujuan Rujukan

13

14

CHANGES IN UTILIZATION in Thailand :Primary secondary and tertiary 1997-2010

Source : NHSO Thailand, Presentation 2015

BENCHMARK

14

15

PROPORSI KASUS PER KELAS RS

TAHUN LAYAN 2014 S.D SEPTEMBER 2018

15

16

3. Sistem Rujukan Berbasis Kompetensi

16

Wherever the art of medicine is loved, there

is also a Love of humanity -

hippocrates

17

Pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari stratapelayanan Primer, strata pelayanan Sekunder, strata pelayanan Tersier dan stratapelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawabpelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yangwajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitaskesehatan

Sistem Rujukan JKN

LANDASAN HUKUM

1. UU No 29 Th 2004 Tentang Praktek Kedokteran Pasal 512. Perpres Nomor 19 Tahun 2016 Pasal 293. Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 pasal 154. Permenkes Nomor 1 Tahun 2012 pasal 4 dan 55. Perpres 72 Tahun 2014 tentang SKN6. Permenkes Nomor 28 Tahun 20147. Perpres no 82 Tahun 2018 pasal pasal 55

17

18

Regulasi Rujukan dalam Permenkes 01/2012

1. Pasal 2 ayat 4 dan 5 : Pelayanan kesehatan tingkat kedua merupakan pelayanan kesehatanspesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakanpengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik. Pelayanan kesehatan tingkat ketigamerupakan pelayanan kesehatan sub spesialistik yang dilakukan oleh dokter sub spesialis ataudokter gigi sub spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan subspesialistik

2. Pasal 4 ayat 1 – 3 :1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang, sesuai kebutuhan medis dimulai dari

pelayanan kesehatan tingkat pertama.2) Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan

kesehatan tingkat pertama.3) Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat diberikan atas rujukan dari pelayanan

kesehatan tingkat kedua atau tingkat pertama.

BERJENJANG BERBASIS KOMPETENSI MELALUI INTEGRASI SISTEM INFOMASI (RUJUKAN ONLINE)

18

Sistem Rujukan adalah penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal

19

Membuka akses lebih lebar terhadap

pelayanan kesehatan karena hambatan

biaya lebih kecil

Jumlah peserta yang berkunjung ke faskes

meningkat signifikan

Peningkatan utilisasi pelayanan kesehatan

secara signifikan

Biaya pelayanan kesehatan makin

meningkat

Peningkatan jumlah Faskes dan Nakes

tidak sebanding dengan peningkatan

akses.

beban kerja tenaga kesehatan meningkat

karena makin banyaknya pasien

potensi penurunan mutu layanan karena

waktu konsultasi dan penanganan medis

pasien berkurang

waktu kerja tenaga kesehatan lebih lama

DAMPAK JKN

Perlu distribusi pemberian layanan untuk

mengurangi beban kerja tenaga kesehatan,

sehingga tenaga kesehatan dapat memberikan

pelayanan sesuai dengan kapasitasnya

Perlu penguatan fungsi tiap tingkat layanan

sesuai kewenangan dan kompetensi

Penguatan peran FKTP dan system rujukan

PENINGKATAN MUTU LAYANAN KESEHATAN

akib

atn

ya

Pemberian Layanan sesuai

Kewenangan dan Kompetensi

MENGAPA SISTEM RUJUKAN

maka

19

20

TUJUAN SISTEM RUJUKAN

1. Agar fasilitas kesehatan dapat dimanfaatkan secara optimal sesuai dengankewenangan dan kemampuan

2. Agar fasilitas kesehatan dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuaikompetensi dan kewenangan

3. Agar tidak terjadi penumpukan di Faskes tingkat lanjutan

4. Agar faskes dapat fokus memberikan pelayanan kepada pasien

5. Agar tenaga kesehatan dapat bekerja optimal dan cukup istirahat (mencegahburnt-out)

Antrian PanjangWaktu Kontak Layanan Pasien CepatDokter Tidak Praktek, Tidak DilayaniKompetensi Dokter Tidak TersediaKompetensi Sarpras Penunjang Tidak AdaSurat Rujukan Hilang

20

21

Sistem Rujukan Online JKN-KIS

Adalah Digitalisasi proses rujukan berjenjang untuk kemudahandan kepastian peserta dalam memperoleh layanan di rumah sakitdisesuaikan dengan kompetensi, jarak dan kapasitas rumah sakit

tujuan rujukan berdasarkan kebutuhan medis pasien.

21

22

RUJUKAN ONLINE CONCEPT

• RUJUKAN BERJENJANG BERBASIS KOMPETENSI TERINTEGRASI

22

RujukanPenyelenggaraan pelayanan kesehatan yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggungjawab pelayanan kesehatan secara timbalbalik baik vertikal maupun horizontal

Berbasis kompetensiBerdasarkan Indikasi Medis Pasien danKompetensi Fasilitas Kesehatan

BerjenjangBerdasarkan Kelas Terendah dan JarakTerdekat

Rujuk BalikPenyelenggaraan pelayanan kesehatan

yang mengatur pelimpahan tugas dan

tanggung jawab pelayanan kesehatan

vertical ke kelas lebih rendah

TerintegrasiPcare – HFIS - Aplicares –Vclaim –

Lupis/Apotek Online – Sisrute – Vidi/Defrada -

KekhususanKarakteristik Geografis Tertentu

01

03

0402

05

06

23

SISTEM RUJUKAN TERINTEGRASI

Faskes Perujuk FKTP:

APLIKASI P-CARE

Faskes memilih

spesialis/subspesialis

yang dibutuhkan

Tampil data RS yang

sesuai kompetensi

dibutuhkan

Memilih nama RS

dengan

mempertimbangkan jam

praktek poli

Aplikasi Informasi dan Profil Faskes

HFIS-APLICARES

Aplikasi VCLAIM di FKRTL

Aplikasi P-Care di FKTP

INTEGRASI SISTEM

Faskes Perujuk FKRTL:

APLIKASI VCLAIM

Faskes memilih

spesialis/subspesialis yang

dibutuhkan

Faskes memilih pemeriksaan

Penunjang Radiologi

dan/atau laboratorium yang

dibutuhkan

Memilih nama RS dengan

mempertimbangkan jam

praktek poli, ketersediaan

tempat tidur

PUSAT INFORMASI DAN PROFIL

FASKES

Data dokter beserta

spesialisasi

Data sarana pemeriksaan

penunjang (lab/radiologi)

Data Ketersediaan tempat tidur

(ICU,HCU,kamar rawat kelas)

Data jam pelayanan poli

Data jarak berdasarkan

koordinat GPS

Masa berlaku kerjasama

FKRTL

Masa berlaku surat ijin praktik

23

24

MEKANISME RUJUKAN

1.MAPPING2. KAPASITAS

Besaran Kapasitas Merupakan

Gambaran Kemampuan Fkrtl Dalam

Menerima Pasien Yang Berasal Dari

Rujukan Fktp, Rujukan Internal/Kasus

Kontrol, Rujukan Antar Rs, Baik Pasien

Jkn Maupun Pasien Umum.

24

25

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

1. FKTP lebih disiplinmenggunakan aplikasi PCare karenamemberi manfaat kemudahan

dan kepastian saat merujukpasien.2.FKTP semakin memahami profilkompetensi dan sarana prasaranaFKRTL yang tepat bagi kebutuhanpasien.3.Uji coba juga membuktikan kesiapanmasing-masing aplikasi (Pcare, Vclaimdan HFIS) maupun interkoneksi antaraplikasi untuk memastikan terjaganyakondisi ONLINE terbukti dari kecilnyapersentase downtime aplikasi Pcare(0,02%) maupun downtime aplikasiVclaim (0,08%).

Faskes rujukan

1. FKRTL menjadi disiplin mengupdateprofil kompetensi dan saranaprasarana sehingga memudahkan FKTPdalam melakukan proses rujukan keFKRTL.

2. Terjadinya peningkatan kasus dirumah sakit kelas C dan D karenapengisian kapasitas melebihikemapuannya.

Hasil Uji coba sistem rujukan online

25

26

Perkembangan implementasi sistem rujukan online

Sistem rujukan dilakukan untuk memastikan peserta mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan

dan membiayai pelayanan kesehatan secara tepat

Hasil evaluasi nasional sistem rujukan online diKementerian Kesehatan 31 Oktober 2016;1. Rujukan online akan dilaksanakan dengan

beberapa perbaikan2. Sementara perbaikan diberlakukan masa

transisi3. Perbaikan sistem dilakukan Bersama

Kemenkes, PB IDI, PERSI, ARSADA, ARSSI,Adinkes, Asosiasiasi Faskes Primer dan BPJSKesehatan

4. Prioritas perbaikan sistem meliputiperbaikan mapping dan kapasitas poliklinikdi RS

5. PB IDI akan menetapkan waktu layanan6. Regulasi yang menjadi dasar pelaksanaan

rujukan online mengacu Permenkes7. Kemenkes menyelesaikan revisi Permenkes

no 1 tahun 2012 dan Permenkes no 56tahun 2014

26

27

Konseptual sistem rujukan (Adaptasi dari UNFPA, 2005)

Individu/Keluarga

Rumah sakit

tersier

Rumah sakit

sekunder

Gatekeeper

Pel primer tanpa rawat

inap

Pel.primer dgn

rawat inap

Prasyarat Keberhasilan Sistem Rujukan: 1. Penataan distribusi provider

(regionalisasi) → Capacity planning2. Fungsi gatekeeper3. Standarisasi pelayanan (standar sdm,

sarana, prasarana, guideline)4. Pengaturan kewenangan 5. Rujuk balik serta infrastruktur

pendukungnya 6. Insentif yang mendukung (Prospektif)7. Sistem informasi yang kontiniu,akurat

serta up-to-date (real time).8. Standarisasi administrasi9. Kebijakan pelayanan kegawat

daruratan/EMS10. Monev11. Sosialisasi konsep baik kepada provider

maupun peserta

Faktor Kunci

27

28

4. TANTANGAN DAN HARAPAN

We are not a team because we work together. We Are a team because we respect, trust and

care for each other –Vala Afshar

28

29

Tantangan dalam sistem rujukan menuju UHC

Masih terdapat multi tafsir terhadap regulasi terkait sistem rujukan

Masih terdapat gap antara standar kompetensi sesuai klasifikasi RS dengan pencapaian kompetensi yang dimiliki RS sesuai kelasnya

Ketersediaan jaringan komunikasi dan data (jarkomdat) belum merata

Penetapan kapasitas Rumah Sakit belum sesuai dengan kondisi real

Belum terbiasanya masyarakat terhadap konsep rujukan berbasiskompetensi

Koordinasi belum optimal antara BPJS Kesehatan dgn Dinkes dalammenyusun mapping fasilitas kesehatan rujukan

29

30

30

Dukungan profesi untuk :

1. Secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif danberkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based

2. Menetapkan standarisasi pelayanan medis berbasis mutu dan patien safety

3. Melakukan monitor dan evaluasi pelayanan medis bagi peserta JKN

4. Memberikan rekomendasi perbaikan program JKN kepada Pemerintah, BPJS Kesehatan dan FKRTL

5. Mendorong terpenuhinya kebutuhan tenaga medis baik secara jumlah dan distribusi pada Fasilitas Kesehatan di seluruh wilayah Indonesia

HARAPAN

31

Terima Kasih

Kini Semua Ada Dalam Genggaman!

www.bpjs-kesehatan.go.id

32

Sumber : Willems et al, PHC as a strategy for achieving equitable care, 2007

An integrated and expanded framework

for the study of access to health care

33

HISTORICAL DEVELOPMENT OF THE

REFFERAL SYSTEM

Sumber; Paul Bossyns Brussel University 2006

34

Health Payment System Matrix

Optimum Control

Penalties/Heavy Punishment

Heath Payment System

Medical Ethic Law/Act

Quality Control (Patient safety and benefits)

Cost Control ( Effective and Efficient Utilization)

Minimum Punishment

Medical Profession Protection

Sumber: Fachmi Idris 34

35

PERPRES 72/2012 BAB V35

36

3

6 MENU RUJUKAN PADA APLIKASI PCARE

1

Keterangan :

1 : Kondisi khusus digunakan untuk merujuk pasien yang sudah memiliki riwayat pelayanan di rumah sakit dalam kurun

waktu 3 bulan terakhir (biasanya untuk pasien kontrol/rutin melakukan pemeriksaan di suatu RS)

2 : Spesialis digunakan untuk merujuk pasien ke RS secara berjenjang berbasis kompetensi.

3 : Tanggal Rencana berkunjung digunakan untuk menentukan tanggal rencana berkunjung ke RS tujuan rujukan

4 : Filter data digunakan untuk mempermudah pencarian nama RS berdasarkan nama faskes. Nama yang bisa dicari

hanya nama yang terdapat pada tabel hasil pencarian faskes rujukan

23

4

37

3

7 RUJUKAN MENU MELALUI MENU “KONDISI KHUSUS”

Menu “Kondisi Khusus” untuk mengakomodir peserta yang sudah pernah melakukan perawatan (rutin) dengan

kondisi/keperluan:

1. Hemodialisa

2. Thalasemia

3. Hemofili

4. Jiwa

5. Kusta

6. TB-MDR

7. Kemoterapi

8. Radioterapi

9. HIV-ODHA

38

3

8 RUJUKAN MENU MELALUI MENU “SPESIALIS”

1 2

3

Keterangan :

1 : Memilih Spesialis FKTP memilih Spesialis yang akan menjadi kriteria pencarian faskes rujukan

2 : Memilih Subspesialis FKTP memilih Subspesialis yang akan menjadi kriteria pencarian faskes rujukan

3 : Memilih sarana FKTP dapat memilih/menggunakan fitur sarana untuk mencari faskes dengan sarana tertentu

39

3

9 DAFTAR FASKES RUJUKAN

1 2 3

Keterangan :

1 : KELAS Menampilkan kelas RS. RS yang muncul pertama kali adalah RS kelas C dan D.

2 : JARAK Menampilkan jarak antara FKTP dengan RS.

3 : TOTAL RUJUKAN Jumlah peserta/pasien yang sudah dirujuk ke RS pada hari itu. Angka yang muncul merupakan

jumlah peserta/pasien yang dirujuk dari seluruh FKTP ke RS tersebut.

4 : KAPASITAS Merupakan kapasitas rumah sakit.

5 : Persentase Merupakan persentase penghitungan Total Rujukan dibagi Kapasitas. Apabila total keseluruhan

kapasitas RS kelas D dan C sudah terpenuhi 80%, maka RS kelas B akan muncul dalam daftar faskes rujukan.

6 : JADWAL Menampilkan jadwal praktek spesialis/subspesialis yang terdapat pada RS tersebut.

4 5 6

Merujuk poin 4 Kapasitas: fitur ini mengakomodir ketentuan bahwa RS kelas B akan muncul, jika salah satu kapasitas RS Kelas C dan D sudah penuh (80%), data pencapaian kapasitas tersebut hanya bersifat informasi sehinggaPeserta masih bisa dirujuk ke RS Kelas C dan D walaupun kapasitas telah terpenuhi.