pedoman pelaksanaan tb di rs

5/14/2018 Pedoman Pelaksanaan TB Di RS

1/26

614.542Indp


2/26

K a t a l o g D a l a m T e r b i t a n . D e p a r t e m e n K e s e h a t a n R I614.542I n d I n d o n e s i a . D e p a r t e m e n K e s e h a t a n . D i r e k t o r a t J e n d e -

r a l P e n g e n d a l i a n P e n y a k i t d a n P e n y e h a t a nL i n g k u n g a n

p P e d o m a n p e n e r a p a n d o t s d i R u m a h S a k i t . - - J a k a r -t a : D e p a r t e m e n K e s e h a t a n , 2 0 0 7

I . J u d u l 1 . T U B E R C U L O S I S - M A U A L S


3/26

Kontributor :1. D ire k!o ra ! Jen dera l P en ang gu la nga n P en ya kit da n P en ye ha ta n L ing ku nga n, D ep ke s R I2. D irek lo ra t Jendera l B ina Pelayanan M edik, O epkes R I3 . Ika tan O okte r Indonesia ( 1 0 1 )4. Pe rsatuan Ah li P e "yakil D alam lndonesia (PAPD I)5. Pe rh im punan O okte r Pa ru Indones ia (PD P I)6. Ika tan D ok te r Anak Indones ia (ID AI)7 . R oya l N eth erla nd s T ub ercu lo sis A sso cia tion (K NC V)8 . W orld H ealth O rgan iza tion (W HO )

Editor:P ro f. D r. A nw ar J us uf, S p.P (K );


4/26

D A F T A R l S IKontr ibutorD afta r ls iK ata P en ga nta r M en te ri K es eh ala n R ep ub lik In do ne s.iaDa ftar S ingka tanBab 1 Tuberku losis dan Penanggulangannya1 . l.a ta r Be lakang

2 . Pen an gg ula ng an Tub erk ulo sis d i In do ne sia

iiii iiv12

Bab 2 D ukungan A dm in istras l dan O perasiona l P enerap an S ira teg i D OTS d i Rumah 4saki!

Bab 3 S tra teg i D OTS di Rum ah Sakit 51 . l.an qka h-lan qka h Kemitraan 52 . Pembentu kan Jeja rin g 73. Mek an ism e R uju ka nd an P in da h 114. Pelacakan K asus M angkir d l R um ah S akit 125, P ilihan P enanganan P asien B erdasarkan K esep akatan A ntara P asien

dan Dokter 13Lampiran

In ternationa l S tandard for Tubercu losis Care (ISTC) 15Kepustakaan 2 0


5/26

MENTERI KESEHATANR.EPUBUK INDONESIAl a ta p e n e a n t a r M e n t e r ) K e s e h a ta n R e p u b li k I n d o n e s iaTuberku los is se jak dahu lu d ikena l sebaga i penyak it m enu la r dan m erupakan sa lah sa tu m asa lahu tama keseha lan masyara ka t d i Indonesia , Ha l in i te rli ha t d ari m asih banyakn ya penderitatub erku lo sis d ile mu ka n d i m asya ra ka t da n kema tia n ya ng d ise ba bka nn ya.Pada awa l penerapan strateg i DOTS di Indonesia yang d im u la i pad a tahun 1995, Puskesmasm erupakan u jung tom bak pelayanan d i m asyaraka t. Nam un dengan berja lannya waktu , s tra teg iDOTS te lah mula i d ikembangkan di Bala i Pengobatan Penyakit Paru -paru (BP4) yang saat in iberkem bang m en jad i Ba la i Kesehatan Paru M asyaraka t (BKPM ) dan d i rum ah sakit, ba ik rum ahsakit m ilik pemerin tah maupun swasta. Hasil su rvey preva lens i tuberku losis tahun 2004m enun jukkan bahwa po la pencarian pengobatan pasien tuberku los is ke rum ah sakit te rnya tacukup tingg i, ya itu sekita r 60% pasien tuberku ios is ke tika pertam a kali sak it m encari pengobatanke rumah sakit. O engan dem ik ian meliba tkan rum ah saki! da lam pe laksanaan stra teg i DOTSmen jadi satu upaya penting dan sang at s tra teg is karena akan memberikan kontribus i yangs ig nifik an te rh ad ap u pa ya p en emu an p as ie n tu be rk ulo sis .O engan pengembangan saat in i bertahap sekita r 30% dart se lu ruh rumah sa kit yang ada d iIndonesia te lah melaksanakan stra teg i DOTS. E kspansi s tra teg i DOTS ke rumah sakit m asihm eru paka n ta nta ng an b esar b ag i ke be rh as ila n In don esia d alam meng en dalika n tub erku los is .H asf m on ito ring dan ev aluas i yang d ilakukan o leh T im T B E xte rn al M on ito ring M iss ion p ad a tah un2005 dan eva luas i yang dilakukan o leh W HO dan P rogram Nasiona l TB menun jukkan bahwameskipun angka penemuan kasus TB di rum ah sakit cukup tinggi, te tap i angka keberhas ilanpengobatan rendah dengan angka putus beroba t yang masih cukup tingg i. Kondis i te rsebu tberpo tens i un tuk m ecip takan m asa lah besar ya itu peningka tan kem ungkinan terjad inya res is tens ite rh ad ap O ba t A nti T ub erku lo sis (MOR -T B).U ntuk m engkoord inas ikan penerapan stra teg i D OT S da lam penanggu langan tuberku los is d i rum ahsa kit, d isusun lah buku pedoman penerapan strateg i DOTS di rumah sakit. Buku pedoman in id iharapkan bisa m em bantu rum ah sakit da lam penanganan pasien tuberku los is dan berkon tribus id alam u pa ya p en an gg ula ng an tu be rku lo sis .B uku in i d llengkap i dengan S tandar In ternas iona l P enanganan Tuberkulos is yang te lah d ite rim asebaga i s tandar yang d igunakan o leh organ isas i p ra fes i kedokte ran (101, POP I, 10A I, PAPO I,P OG I, P AM KI), o rgan isas i keperaw atan (P PN I) .

Sem oga Tuhan Y ang M aha E sa m em bantu k ita sem ua, Se lam at bekerja dan te rim a kasih .

III


6/26

D a J t a r I s t n a B d a n S in ( ! k a t a nAPBDAPBNBLKBPBP4BTADOTSDPSEGe rd un as- TBGHHDLIUATLDMDRMoUOATPAPKPKMRSPMORR RRSRSTPST8TB-HIVSKWasarWHOUGDUPKZ

A nggaran P endapatan B elan ja D aerahA nggaran P endapatan B elan ja N egaraBa la i Labo raJ .o rium Keseha tanBa la i Pengoba tanB ala i P engobatan P enyakit P aru P aruB akteri Tahan A samD irectly O bserv ed T rea tm en t S ho rtcou rse ch emothe ra pyD okte r P ra kte k SwastaEtambuto lG erakan Terpadu N asiona l TBeIs on ia sid (INH )H osp ita l DOTS Lin ka geIn te rn atio na l U nion A sso ssia tio n T horax Lu ng D ise aseMu lti D ru g Re sis ta nc eMemora nd um o f Un de rs ta nd in gObat An ti T uberk ulo sisPa to lo gi Anatom iPa to log i K lin ikPenyuluhan K esehatan M asyarakat R um ah SakitPengam at M enelan O batRifampisinReco rd in g Repo rtin gR um ah S akitR um ah S akit Tuberkulosis P aruStreptomicinTuberkulosisT ube rkulo sis-H uman Immuno defic ien cy V irusSu ra l Kepu tu sanWak il S upe rv is orWo rld Health O rgan iz atio nU nit G aw at D arura tUn it P ela ya na n Kes eh ata nPirazinamid

lV


7/26

Pedoman Penerapan DOTS di Rumah SaRit---------------------- 1

B A D IT U B E R KU LO S IS D AN P E NA NG G U LA NG A N NY A

1,1, L ata r B e la ka ngPada tahun 1990 , hamp ir sepertiga penduduk dun ia te rin feksi tuberku losis dand iperk irakan ada 9 ju ta pasien tuberku losis baru dan 3 ju ta kem atian ak ibat penyakittuberku losis. S ekita r 9 5% kasus dan 9 8% kem atian ak iba! tuberku losis d i dun ia , te rdapa td i n eg ara -n eg ara b erk emban g.P en ye ba b u tam a me nin gk atn ya ma sa la h !u be rk ulo sis a nta ra la in a da la h:

K om ilm en p olitik kh usu sn ya p enda na an y an g tidak m em ada iO rgan isasi pe layanan tuberku losis yang be lum memada i (ku rangnya akses kepe layanan, oba ! tidak se la lu te rjam in ke te rsed iaannya , keterbatasan jum lahpengaw as m enelan obat, penca ta tan dan pe lapo ran yang be lum standar, dsb )T ata laksana kasus yang be lum m em adai (penem uan kasus dan pengobatan yang!id a k s ta nda r)D ampak p an dem i H IV d an b erk emb an gn ya ma sa la h M D R - T B

M enyi kap i ha l te rseb ut, pada ta hun 1993 , W H0 mencan an g ka n tu b e r k u Io si s s e ba g a ik e d a ru ra ta n d u n ia (g loba l e m e r g e n c y ) , ( 2 ) W HO dan IU ATLD le lah m engem bangkanstra teg i penanggulangan tuberku losis yang d ikena l sebaga i s tra te g i D O T S ( D i r e c t l yObs eN e d T re atm e n t S ho rt-co urs e) dan te lah te rbu kti s eba ga i s tra teg i p en an ggu la ng anyang e fe k tif (cos t -e fec t ive) .

G lo ba l P la n un tuk tahun 2006-2015 W HO m erekom endasikan 6 e lem en kunc i S tra teg i S topT uberku los is , yang terd iri da ri :

1. M en ingkatkan dan m em perluas E ksp ansi D OT S yang berkua litasKom itmen Po litikP en emu an k as us me ng gu na ka n p eme rik sa an b ak te rio la gi

Pengobatan s tandard dengan superv is i dan dukungan pas ien S istem distribusi OAT yang e fektif S istem m onito ring dan eva luasi

K omppon en -k ompo ne n tamba ha n2. M em perha tikan m asalah~ TB /H IV and MOR-T B3. B erkon tribus i da lam p engua tan s is tem kesehatan4. M eliba tkan se luruh p enyed ia pe layanan5. M em berdayakan p as ien tuberku losis dan m asyaraka t


8/26

2 Pedoman Penerapan DOTS di Rumah Sal:?it----------------------

6. M em berdayakan dan m eningka tkan penelitian

P ada tahun 20 05 In te rn atio na l Sta nda rd fo r T ube rculo sis C are (IST C ) d ikemba ng ka n o le hsemua organisasi pro fesi in ternational, dan standar te rsebut juga d idukung olehorganisasi p rofes i d i Indonesia untuk dilaksanakan. IS TC m erupakan standar yang harusd ipenuh i da lam m enanganan i pasien tuberku los is , yang terd iri dari 6 standar untukp en eg akk an d ia gn os is , 9 standar untuk pengobatan dan 2 standar untuk fungs ita ng gung jawab k es ehata n masy ara ka t. (Iih at lampira n)B eb erap a h al ya ng pe rlu d ike ta hu i d alam ISTC te rsebut ada lah :

S tandar te rsebu t d ibua t dan akan d igunakan o leh sem ua profesi yang te rka itd alam pe na ng gu lan ga n tu be rku lo sis d i sem ua tem patS tandar d igunakan untuk menangan i semua pasien tuberku losis, ba iktuberku losis anak, tuberku los is paru BTA positif dan BT A negatif, ex tra paru ,MDR TB dan ju ga T8 IH IV .S em ua profesi yang m enangani tuberku los is harus m em aham i fungsi kesehatanm asyaraka t dengan tingkat tanggung jaw ab yang tinggi te rhadap m asyarakat danpasienK onsisten dengan pedom an in ternationa l yang sudah ada

P edom an in i m em bantu rum ah saki! da lam penerapan ISTC tersebut.1 .2 . P en an gg ula ng an T ub erku lo sis d i In do ne sia .

In do ne sia ad alah p en yumba ng p asie n tu be rku lo sis ke tig a terb esar d i d un ia , sete iah Ind iadan C ina. Berdasarkan hasil surve i p reva iens i 2004, se tiap tahun d i Indonesia te rjad isek ita r 245.000 kasus tuberku losis baru, dengan jum lah tuberku los is m enular (BTA+)se j um lah 1 07.00 0 kasus, sed ang k a n kem atian kare n a TB se k ita r 46 .000 setia p ta h u n n ya .Tuberku losis m enyerang sebagian besar ke lom pok usia kerja produktif, ke lom pokekon om i le ma h, d an be rpe nd id ikan ren da h.S trateg i DO TS diterapkan secara luas d i puskesm as pacta tahun 1997 dan pada tahun20 00 secara bertahap stra teg i in i m ula i d ikem bangkan d i se luruh B P4/B KPM, R STP /R SPdan beberapa rum ah sa k it pem erin tah m aupun sw asta.TujuanT ujua n Ja ng ka P anja ng

T ub erk ulo sis tid ak la gi m e ru pa ka n ma sa la h k es eh ata n ma sy ara ka ! In do ne sia .T ujua n Ja ng ka P en de k1.1.1. M enurunkan angka kesakitan (p revalensi dan insidens i) dan angka kematian

tu berku los is men jadi sepa ru hnya pad ~ tah u n 20 15 untu k me nca pa i Mil /eniumD eve lo pm en t G oa ls

1.1 .2 . M e nu ru nk an re siste nsi te rh ad ap OAT


9/26

Pedoman Penerapan DOTS di Rumah Sat:?it 3

Kebi jakan a. Penanggu langan tuberku los is d i Indonesia d ilaksanakan dengan desen tra lisas lsesua i keb ijakan D epa rtem en Kesehatan dengan m em perha tlkan transparans i,akun tab i l i tas ,d a n s us ta i n abihtas.

b . P enanggu langan tuberku los is d ilaksanakan d i se lu ruh U nit P elayanan K eseha tan(U PK ), m elipu ti puskesm as, rum ah sak it Pem erin tah dan sw asta , B P4/B KP M, BP ,se rta D PS

c. P enanggu langan tube rku las is d ilaksanakan m ela lu i pengga langan kerja sama dankem itraan dengan program terka it, sekto r pem erin tah ,non pem erin tah dan sw as tad alam w uju d G e ra ka n T erp ad u N as io na l P en an gg ula ng an T ub erku lo sis (G ERDUNASTBC )

d. P enanggu langan tube rku las is d ilaksanakan dengan m engutam akan pen ingka tanm utu pe layanan , pem eriksaan dahak seca ra m ikroskop is , penggunaan chat yangra sio na l d en ga n p ad ua n a ba t s es ua i s tra te gi DOTS, se rta p em a nta ua n, su pe rv is i d ane v a lu a si p ro g ram .

e . P em eriksaan uj si lang (cross check ) d ilaksanakan seca ra ru tin o leh Ba la lLabo ra to rium Keseha tan (BLK ) dan labo ra to rium ru jukan yang d itun juk , un tukm e nd ap atk an p eme riks aa n d ah ak ya ng b erm u tu

f . P rogram N asia na l P en an gg ula ng an T ub erku lo sis m en ja m in ke te rsed iaa n ab at an titu be rk ulo sis (O A T) y an g d ib erika n k ep ad a p en de rita se ca ra c um a -cum a


10/26

P ed o mo n P en e r a po n D O T S di R urn oh S O R l t

B A B nD UK UN G A N A DM IN IS T J....;JI u A N O P E R A S IO N A L P E N E R A P A N S T R A T E G ID O T S D I R U M A H S A K IT

Salah satu unsur penting da lam penerapan DO TS di rum ah sa kit adalah kom itm en yang kuatP im pinan rum ah sa kit, Kom ite M edik dan pro fesi la in yang lerka it dalam penerapan slrateg iDOTS di rum ah sa k it term asuk dukungan adm in istrasi dan operasiona lnya. U ntuk itu perludipenuh i kebutuhan sum ber daya m anusia, sarana dan prasarana penun jang , antara la in:

O ibentuk T im DOTS RS yang terdiri dan seluruh komponen yang terkait dalampenanganan pasien tuberku losis (m in imal te rd iri dari: dokter, perawat, petugaslabora torium , petugas farm asi, rekam m edik, petugas adm inistrasi dan PKMRS). B ilad iperlukan dapat d ibentuk tim pelaksana harlan.D ised iakan ruangan untuk keg iatan Unit DOTS yang melakukan pelayanan DOTS.S ebaiknya di U nit R aw a! Ja lan dan dekat laboratoriumPendanaan untuk pengadaan sarana, prasarana dan keg iatan d isepakati dalam M oUantara R um ah sakit dan O inkes setem patSumber pendanaan dapat d ipero leh dari: Rumah Sa kit, APBN , APBO , BantuanLuar, dan sum ber-sum ber la in yang tidak m engika t.P rogram N asional P enanggulangan T uberku losis akan m emberikan kontribusi dalamhal p ela tih an ,OAT,m ik ro sk op d an b ah an -b ah an la bo ra to rium .F orm ulir pencata tan dan pelaporan yang digunakan pada penerapan D OTS di R Sm inim al adalah T8 01,02, 04 , 09 dan buku register pasien tuberkulosis d i rum ahsakit.


11/26

Pedomon Penerapon DOTS di Rumoh 5al:?it 5

B A B mSTRATEG I DOTS D I RUM AH SAK IT

Data surve ilens program Nasional sampai dengan tahun 2005 menunjukkantingg inya penemuan pasien tuberku losis BTA negatif d i rumah sakit dengan fo to rontgento raks sebagai dasar penegakan diagnosis. Sela in itu angka kesembuhan pengobatan dirum ah sakit pada um um nya m asih di bawah 50% dengan angka putus berobat pada sebagianbesar rumah sakit mencapa i 50% sampai 80% (5). K ea daan te rsebu t be ris iko m enciptakanmasalah yang lebih besar, ya itu m uncu lnya kasus tuberku losis dengan kekeba lan gandaterhadap O AT (MDR TB). U ntuk itu d ibu tuhkan keterliba tan rumah saki! da lam pen gend alia ntuberku losis dengan strateg i DOTS dan harus d iben tuk suatu je jaring kerja yang kuat agarkasus pu tus berobat dapat d ikurangi. Penerapan stra teg i DO TS di rum ah sakit perlu segeradikem bangkan se cara sele ktif dan berta hap.E kspansi DO TS ke rum ah sakit d ilakukan bersam aan dengan peningka tan kualitas programpenanggulangan tuberku los is d i Kabupaten/Kota dengan terus berusaha m eningkatkan danm em pertahankan :

A ngka konv ers i leb ih dari 80 % .A ngka keberhasilan pengobatan leb ih dari 85% .Angka kesalahan laboratorium di bawah 5 % .

111.1L ANGKAH-LANGKAH KEM IT RAAN1) M elakukan pen ila ian dan analisa s ituas i untuk m endapatkan gam baran kes iapan

rum ah sa k it dan D inas K esehatan setem pat.2) M endapatkan kom itm en yang kuat dari p ihak m anajem en rum ah sa k it (p im pinan

rumah sakit) dan tenaga medis (dokter umum dan spesia lis) serta paramedis ,d an se lu ru h p etu ga s te rka it.3) Penyusunan nota kesepaham an (Memorandum of Understanding) a nta ra rumah

sakit I o rg an is as i d an O in as Kes ehata n P ro pin si/K ab up ate n/K ota .4) Menyiapkan tenaga medis , paramedis, laboratorium , rekam medis, pe tugas

adm in is trasi, fa rm asi (apote k) d an P KMRS untuk dlla tih DOTS.5) Membentuk tim DOTS di rumah sakit yang meliputi un it-un it te rka it da lam

penerapan strateg i D OTS di rum ah sakit.6) Menyediakan tempat untuk un it DOTS d i da lam rumah sakit, sebagai tem pat

koord inas i dan pelayanan te rhadap pasien tuberku los is secara kom prehensif(m elibatkan sem ua unit d i ru mah sa kit yang m enang ani pas ien tuberku los is)

7 ) M enyediakan tempat I rak ~enyim panan pakel-pakel O AT d i ruang D OTS.8) M enyiapkan laboratorium untuk pem eriksaan m ikrobio log is dahak sesuai standar.


12/26

6 Pedoman Penerapan DOTS di Rumah Sa~it-----------------------9) M enggunakan fo rm at pencata tan sesua i dengan program tuberkulos is nas iona l

u ntu k meman ta u p en ata la ksa na an p as le n.10 ) M e ny ed ia ka n b ia ya o pe ra sio na L


13/26

P demon Penerapan DOTS dl Rurnch Sa~i 7

11.2.. P E M B E N T U K A N JEJARINGR um ah sakit m em ilik i pa ten si yang besar da lam penemuan pasien tuberx ulos is (case

f i n d i n g ) , . n amnn rn ern ilik i k ete rb ata sa n d ala rn me nja ga k ete ra tu ra n d an k eb erla ng su ng anp en go ba ta n p as ie n (c as e h o l d i n g ) jika d ib an din gk an d en ga n P uske sm a s. K are na itu p erlud ik emb an gk an je ja rin g rumah s ak it, b aik in te rn al ma up un e ks te rn al.Sua tu s is te m je ja rin g da pa t d ik a ta ka n be rfun gs i se ca ra ba ik a pa bH a a ng ka D e fa ult(d e fa u lt ra te ) < : 5 % p ada se tia p rum a h sa kit.a. Je ja ring ln te rna l .R um ah S akitJe ja rin g in te rn al a da la h je ja rin g ya ng diouat d i da lam rum ah sakit yang m elipu ti se lu ruhun it yang m enangan i pas ien tuberku los is . K oord inas i keg ia tan d ilaksanakan o leh T imDO TS rum ah sa kit.T im D OTS rum ah sakit m em punya i tugas perencanaan, pe laksanaan, m on ito ring sertaeva luas i keg ia tan DO TS di rum ah sakit. T im DO TS berada d i bawah Kom ite M ed ik a tauD irektu r P elayanan M ed ik R um ah S aki! dan d ikukuhkan dengan S K D irektu r I Pimp inanrumah s ak it.


14/26

8 Pedoman Penerapan DOTS di Rumoh Sal:Jit

B eriku t d igam ba rk an je jarin g in terna l R S :JE JAR ING INTE RNAL RUMAH SAK IT

Pimpinan RSK ornite M edik

I _,.,,.,, r - - " I-~TiIM~m!)&s, -~ ,~~JP9 ~~l


15/26

Pedoman Penerapan DOTS di Rumah Sal:?it

3) Rawa! Inap berfungs i sebaga i pendukung un it DO TS da lam m elakukan pen ja ringante rsa ng ka se rta p era wa tan d an p en go bata n.

4) taooratorurn berfu ng si s eb agai s ara na d ia gn os tik5) R ad io log i berfungsi sebaga i sarana penun jang d iagnostik6) F arm asi berfungs i sebaga i un it yang bertanggung jaw ab te rhadap ke te rsed iaan O AT7) Rekam Medis I petugas adm in is tras i berfungs i sebaga i pendukung un it D OT S da lam

p en ca ta ta n d an p ela po ra n8) PK MR S berfungs i sebaga i pendukung unit D OTS da lam keg ia tan penyuluhan

A lu r p en ata la ksa na an p asie n tu be rku lo sis d i ru ma h sa k it

9

. . . . . . . . . . Poli Umum ~ --+ Lab mikrobiologi r--PASlEN r--UMUM Poli Spesialis Radiologi: L....,_ UOD f4- --+ Patologi Anatomi/ r--I Patologi KlinikIIIL________ ~ UNIT DOTS

I RS

I UPK lain I ---+ FarmasiRekam Medi

---+ PKMRS

Rawatlnap

Suspek tuberku los is a tau pasien tuberku los is dapa t da tang ke Po li U mum /UG D ataulangsung ke pa li spes ia lis (Penyakit Da lam , Paru , Anak, Syaraf, Ku lit, 8edah ,O bsg yn , T HT ,. M ata , B ed ah S ara f, U ro log i).

Suspek tuberku los is d ik irim untuk d ilakukan pem eriksaan penun jang (Labora to riumM ik ro bio lo gi, P K , PA d an R ad io lo gi).


16/26

l(} Pedoman Penerapan DOTS di Rumah SaRit

Hasil pemeriksaan penun jang d ik irim ke Dokter yang bersangkutan. D iagnosis dank la sifika si d ila kuk an o le h dok ter p olik lin ik m asing-m asing a ta u U nit D O TS .

Sete lah d iagnosis tube rku losis d itegakkan pasien d ik irim ke Unit DOTS untukreg istrasi (b ila pasien m eneruskan p engobatan d i rum ah saki! te rsebut), p enentuanPMO, p eny uluhan dan p en gam bilan ob at, p en gis ian K artu P engo batan T uberku los is(T8-01). 8 ila pasien tidak m enggunakan obat paket, penca ta tan dan pe laporand ila kuk an d i P olik lin ik m asing -m as in g da n kemu dian d ilap orka n ke U nit D O TS .

B ila ada pasien tuberku losis yang d iraw at d i bangsa l, petugas bang sa l m enghubungiun it DO TS untuk reg istrasi pasien (b ila pasien m eneruskan pengobatan d i rum ahsak i! te rsebut). P ake l O AT dap at d iam bil d i U nit D OT S.

Pas ien tuberku losis yang d irawa t inap , saat akan ke luar dari RS harus mela lu i U n itD O TS untuk k ons elin g da n p enan gana n leb ih lan ju t da la m p en gob ata nny a.

Ru jukan (p indah) da ri! ke UPK la in , berkoord inasi dengan Unit DOTS (liha t padagam bar a lur ru jukan )

b . Je ja rin g e ks te rna lJe jaring eksterna l ada lah je jaring yang d ibangun an ta ra D inas K eseha!an, rum ah sak it,p uskesmas da n UP K la in nya da la m p ena ngg ulang an tub erk ulosis den gan s tra teg i D O TS .

T uju an je ja rin g e ks te rn al :Semua pasien tuberku losis m endapatkan akses pe layanan DOTS yangb erk ua lita s. m ula i d ari d iagno sis, fo llow up sam pa i a kh ir p engo batanMen jam in ke langsungan dan ketera tu ran pengobatan pas ien seh inggam engurang i jum lah pasien yang pu tus berobat .

D in as K es ehatan berfungs i :a ) Koord inasi antara rum ah sakit dan U PK la inb) M eny usun p rotap je jaring p ena ngan an p asien tu berku los is .c) Koord inas i s is tem surv eilensd) M enyusun perencanaan , m emanlau, m elakukan superv is i dan mengeva luasi

p en era pan stra te gi D O TS di rum ah sak it.e ) M enyed iakan tenaga! p etugas un tuk m engum pulkan lap oran

U ntuk m elaksanakan fungsi te rsebut d i a tas b ila pe rlu dapat d iben luk K om ite D OT S.A gar je ja rin g da pat b erja la n b aik d ip erluk an :

1. Seorang koord inator je ja ring DOTS rumah sak i! d i tingkat prop insi a taukab up ate nl ko ta y ang be kerja p enu h w aktu .2. P era n a ktif W a so r P ro pin si/K ab up ate n/k ota

3. Me ka nism e je ja rin g a nta r in stitu si y an g je la s4. T ersed ianya a la ! bantu ke lancaran p roses ru jukan an ta ra la in be rup a

o fo rmu lir r uju kano daftar nam a dan a la rn at leng kap p asien y ang d iru juk


17/26

Pedoman Penerapan DOTS di Rumah Sal:?it 11

o daftar nama dan nomor te lepon petugas penanggung jawab di UPK5. Oukungan & kerjasam a antara U PK pengirim pasien tuberku losis dengan UPK

penerlma ru ju kan.6 . Pertem uan koord inasi secara berka la m in im al se tiap 3 bulan antara Kam iteDOTS dengan UPK yang d ikaord inasi a leh O inkes Kabupaten/kata setempat

dengan m elibatkan sem ua pihak la in yang terkait.Tugas Koo rd ina to r Je ja ring D OTS R um ah Sa k it

1 . M em astikan m ekan ism e je jaring seperti yang terse but dia tas berja lan denqanbaik.

2 . Mem fa silitas i ru juka n a nta r UPK d an a nta r pro p/kab /kata3. Memastikan pasien yang d iru juk m elanju tkan pengobatan ke UPK yang d itu ju

d an meny ele sa ik an p en go ba ta nn ya .4 . Memastikan setiap pasien m angkir d ilacak dan d itindak lan juti5. Superv is i pe laksanaan keg iatan di U nit D OTS6. V alidasi data pasien d i rum ah sakit7. M onito ring dan eva luasi kem ajuan ekspansi H os pita l D O TS

111.3.MEKANISME RUJUKAN DAN PI NOAH Prinsip : m em astikan pasien !uberku losis yang d iru jukl p indah akan m enye lesa ikan

pengobatannya dengan benar d i tem pa! la in M ekan ism e ru jukan dan p indah pasien ke UPK la in (d ala m satu K ab/K ota )

o Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan d i rumah sakit, maka harusd ibuatkan K artu Pengobatan TB (TB.O 1) d i rum ah sakit

o Untuk pasien yang diru juk dari rumah sakit sura t pengantar atau formulir T8.09dengan m enyertakan T8.01 dan O AT (bila te lah d im ulai d ibuat pengobatan)

o Form ulir TB .09 d iberikan kepada pasien beserta sisa O AT untuk d iserahkan kepadaUPK yang d itu ju

o Rumah saki! m emberikan in formasi langsung (te lepon atau SMS) ke Koord inatorHOL tentang pasien yang d iru juk

o U PK yang telah m enerim a pasien ru jukan segera m engis i dan m engirim kan kem baliT8.09 (Iem bar bag ian bawah) ke U PK asal.

o Koord inator HD L m em astikan sem ua pasien yang d iru juk m elanju tkan pengobatan d iU PK yg ditu ju (dilakukan konfirm asi m elalu i te lepon atau SMS)

o B ila pasien tidak ditem ukan d i U PK yang d itu ju, petugas tuberkulosis U PK yang d itu jum elacak sesua i dengan a lam at pasieno Koordinator HOL memberikan umpan ba lik kepada UPK asal dan wasor tentang. pasien yang d iru juk.


18/26

12 Pedoman Penerapan DOTSdi Rumah Sa~it

A1ur Rujukan Pasien Tuberku,losisantar UPK dalam satu Unit Registrasi (dalam 1 Kab/Kota)

Wasor TBCKab/KotaKoordinatorHDL Kab/Kola --

korrfirmasiinformasi

Pasien, OAT,TB.O 1,suratrujukan (TB.09)

Rumah Sakil Puskesmas(TB.09)

Mekan ism e meru juk pasien dari rumah sakit ke U 'PK Ka.b /Kota la in :M ekan ism e rujukan sarna dengan di a tas, dengan tam bahan :

In formasi ru jukan d ite ruskan ke Koord inator HO t P rop insi yang akanmengin formasikan ke Koord inator Kab l Kota yang menerima ru jukan, secarats lepon langsung atau dengan SMSKoord inator HOL prop insi memastikan bahwa pasien yang d iru juk te lahm elan ju tkan p engobatan ke tem pa! ru jukan yang ditu ju .B ila pasien tidak d itemukan maka Koord inator HO t p ropns i harusm engin form asikan kepada W asor atau Koord inator HDLKabupaten l Ko la untukrn ela ku ka n pela ca ka n pas ie n.

iliA. PELACAKAN KASUS MANGKIR 01 RUMAH SAK ITP asien d ika takan m angkir berobat b ila yang bersangkutan tidak datang untuk p eriksau lang / m engam bil abat pada w aktu yang te lah d itentukan.B ila keadaan in i m asih berlan ju t h ingga 2 har i pada fase awal a tau 7 hari pada faselan ju tan, m aka petugas d i un it DOTS RS harus segera m elakukan tindakan d i bawah

Meng hu bu ng i p as ie n la ng su ng I PM()M engin formasikan identitas dan alamat lengkap pasien mangkir ke wasorkabupaten l K ola atau langsung ke puskesm as agar segera d ilakukan pe lacakan.


19/26

Pedoman Penerapon DOTS d] Rurnoh SORlt 1 3

Hasil dari pe lacakan yang d ilakukan oleh pe tugas puskesmas segerad iin fo r.m asikan kepada rum ah sakit . B ila proses in i m enem ui ham batan , harusd iberitahukan ke K oord in ator je ja ring DOTS rum ah sakit.

11'1.. P IL IHAN PENANGANAN PASIEN BERDASARKAN KESEPAKATAN AN T ARAPASIEN DAN DOKTER

R um ah sakit m em punyai beberapa pilihan dalam penanganan pasien tuberku los is sesuaidengan kem am puan m asing-m asing seperti te rlihat pada bagan di baw ah

1 PILIHAN I DIAGNOSIS KLASIFIKASI .1, MULAI PENGOBATAN KONSULTASI PENCATATANPENGOBATAN KLlN!S PELAPORAN

1

2

3

4

[ Ic=J

01 RUMAH SAKIT

01 PUSKESMAS

Sem ua unit pe layanan yang menemukan suspek tuberku los is, memberikan informasikepada yang bersangkutan untuk mem bantu menentukan pilihan (in fo rm e d de cis io n )dalam m endapatkan pelayanan (d iagnosis dan pengobatan), serta m enaw arkan pilihanyang sesuai dengan beberapa pertim bangan :

T ingkat sasia l ekonom i pasien B iaya kansultasi Lokasi tem pat tinggal Uarak dan keadaan geografis) B iaya transportasi Kemampuan rumah sakit.


20/26

14 ________ Pedoman Penerapan DOTS di Rumah S O R i t

P lihan 1 : R um ah sakit m en ja ring suspek tube rku los is , m enentukan d iagnosa dank la sifik as i p as ie n se rta rt:Ie la ku ka n p en go ba ta n, k em u dia n m e ru ju k ke p usk esm as /U PKla in u ntu k m e la nju tk an p en go ba ta n te ta pi p as ie n k em b ali ke rum ah s akit u ntu k ko ns ulta sik ea da n k lin is l p erik sa u la ngP ilihan 2 : R um ah sak it m en ja ring suspek tube rku los is dan m enentukan d iagnos is dank la sifik as i p as ie n , k em u dia n m e ru ju k ke p us ke sm a sP ilihan 3 : R um ah sak it m en ja ring suspek tuberku los is dan m enen tukan d iagnos is dank la sifik as i p as ie n se rta m emula i p en go ba ta n , kem ud ia n m e ru ju k k e p usk esm asP ilihan 4 : R um ah sa kit m elakukan se lu ruh keg ia tan pe layanan D OTS

Hal yang pen ting d ike tahu i :P ilihan 3 : hanya d isa rankan untuk rum ah sakit yang te lah m encapa i angkakonv ers i te lah m encapa i leb ih da ri 80%P ilihan 4 : hanya d isa rankan un tuk rum ahsak it yang te lah m encapa i angkasukses ra te te lah m encapa i leb ih dari 85%


21/26

Pedoman Penerapan DOTS di Rumah 5a~it _ 15

L A M P O O NStandar Internasional untuk Pelayanan Tuberkulosis(International Standards for T8 Care, ISlC)S ta n da rd U n tu k D ia g no sisS tandard 1.. S e tiap orang dengan batuk produk tif se lam a 2-3 m inggu atau leb ih ,

y an g tid ak je la s p en ye ba bn ya , h aru s d ie va lu as i u ntu k lu be rk ulo sis .0 ; Uh a t a dd en dum

Standard 2 .. Sem ua pasien (dewasa, rem aja dan anak yang dapa t m enge luarkan dahak)yang d iduga m ende rita tuberku los is paru harus m en ja lan i pem er.iksaandahak rn ikroskop ik m in im a l 2 dan seba iknya 3 ka li. J ika m ungkin pa linglidak sa tu spes im en h am s berasa l dari dahak pag i hari.

S tandard 3 . Pada semua pasien (dewasa, rem aja dan anak) yang d iduga menderitatuberku los is ekstraparu , spes im en dari bag ian tubuh yang sak i! seharusnyad iam bil un tuk pem eriksaan m ikroskop ik dan jka te rsed ia fas iliti dan sum berd aya , d ila ku ka n p eme riksa an b ia ka n d an h is to pa to lo gi.0 ) Uh a t a dd en dum

S tandard 4.. Sem ua orang dengan tem uan fa ta to raks d iduga tuberku los is seharusnyam e nja la ni p em e riksa an d ah ak se ca ra m lkro bo lcq l.

S tandard 5. D iagnosis tuberku los is paru sed iaan apus dahak negatif harus d idasarkankrite ria beriku t : m in im a l pem eriksaan dahak m ikroskop ik 3 ka li nega tif(te rm asuk m in im a l 1 ka li dahak pag i hari); tem uan fo to to raks sesua itube rku los is dan tidak ada respons te rhadap antib io tika spektrum luas(C ata la n: flu oro ku in olo n h aru s d ih in da ri ka re na a ktif te rh ad ap M . tuberculosiscomplex seh ingga dapat m enyebabkan pe rba ikan sesaat pada penderitatu be rku lo sis). U n!u k p as ie n in i, jika te rse dia fa siliti, b ia ka n d ah ak se ha ru sn yad ilaku kan. P ada pa sien yang d iduga te rin feks i H IV e va lu as i d ia gn os tik h aru sdisegerakan.

S tandard 6. D iagnosis tuberku los is in tra to raks (yakn i, pam , p leura dan ke ien ja r ge tahben ing h ilus a tau m ed iastinum ) pada anak dengan ge ja l.a na mun sed iaan apu sdahak nega tif seha rusnya d idasarkan atas ke lanan rad iogra fi to raks sesua itube rku los is dan paparan kepada kasus tuberku los is yang m enu la r a tau buktiin te ks i tu be rk ul.o sis (u ji k ulit tu be rk ulin p os itif a ta u in te rie rron gamma re leaseassay). U ntu k p as ie n se pe (ti in i, b ila te rse dia fa siH ti, b ah an d ah ak se ha ru sn yad iam bil u ntu k b ia ka n (d en ga n ca ra b atu k, b ila s lam bu ng a ta u in du ks: d ah ak).* ) Uh a t a dd en dum


22/26

1 6 Pedom an Penerapan DOTS di R um ah Sal::? it

S ta nd ard U n tu k P en g o ba ta nS tandard 7 . Se tiap p rak tis i yang m engobati pas ien tuberku los is m engem ban tanggung

jaw ab keseha tan m asyarakat yang p enting. U ntuk m em enuh i tanggung jaw abin i p raklis i tidak hanya w ajib m em berikan p aduan oba t yang m em ada i tap i jugaharus m ampu men ila i kepa tuhan pas ien kepada pengobatan se rta dapatm enangan i ketidakpatuhan b ila te rjad i. O engan m elakukan ha l itu ,penye lenggara kesehatan akan m am pu meyak inkan kepa tuhan kepadap ad ua n s ampai p en go ba ta n selesai

S tandard 8 . Semua pasien (te rm asuk m ereka yang terin feksi HIV) yang be lum pernahd ioba ti ha rus d ibe ri paduan oba t lin i pe rtam a yang disepeka ti seca rain te rna sion al m en gg una kan o bat y ang b io av aila bilitiny a te la h d ik eta hu i. F as ea wa l h aru s terd iri d ari iso nia zid , rifa mp is in , p ira zin am id, d an eta rn buto l.' F as ela nju tan ya ng d ia nju rka n terd iri d ari is on ia zid da n rifa m pis in d ibe rika n s ela ma 4bu lan. Ison iaz id dan e tam bu to l se lam a 6 bu lan m erupakan paduan a lternatifpada fase lan ju tan yang dapa t d ipaka i jika kepatuhan pas ien tidak dapa td in ila i, akan te tap i ha l in i be ris iko tingg i un tuk gaga l dan kam buh , te ru tam au ntu k pas ie n y an g te rin fe ks i HIV.Oos is o ba t an lilu berk ulo sis y an g d ig un aka n h aru s s esu ai d en gan re kom en das iin te rnas iona l. K om binas i dos is te tap yang te rd iri kom binasi 2 oba t (ison iaziddan rifam pis in), 3 obat (ison iazid , rifam pis in dan p irazinam id), dan 4 obat(is on ia zid , rifam p is in , p iraz in am id d an eta mb uto l) sa nga l d ire kom en das ik ante ru tam a jik a m e ne la n o ba t tid ak d ia wa si.* ) L ih a t a dd e ndum

S tandard 9 . U n tuk m emb ina dan menila i kepa tuhan pengoba tan, suatu pendekatanP em berian oba t yang berp ihak kep ada p as ien, berdasa rkan kebu tuhan pas iendan rasa sa ling rnenq horm au an ta ra pas ien dan penye lenggara kesehatan,seharusnya d ikem bangkan un tuk sem ua pas ien . Pengaw asan dan dukunganseharusnya sens itif te rhadap jen is ke lam in dan spes ifik un tuk berbaga i usiadan harus m em anfaatkan berm acam -m acam inte rv ens i yang d ireko rnen -das ikan serta layanan pendukung yang te rsed ia , te rm asuk konse lihg danpenyu luhan pas ien. E lem en u tam a dalam stra teg i yang berp ihak kepadap asien ada lah p enggunaan cara -ca ra m en ila i dan m engutam akan kep atuhante rhadap p aduan obat dan m enangani ke tidakp atuhan, b ila te rjad i. C ara -ca rain i seharusnya d ibua l sesua i keadaan pasien dan dapa t d ite rim a oleh keduabe lah p ihak , ya itu pas ien dan penye lenggara pe layanan. C ara -ca ra in i dapa tm encakup pengawasan langsung m ene lan obat (d ire ct ly o os erve t: the ra py -DOT) o leh p engaw as m eneian obat yang dapa t d ite rim a dan d ipe rcaya o lehp asie n d an sis tem k ese hata n.


23/26

Pedoman Penerapan DOTS di Rumah Sa~it - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 17

S tandard 10 . Semua pas ien harus d im on ito r responsnya te rhadap te rap i; pen il.a ianterb aik p ada p as ie n tub erk ulos is ia lah p em erik saa n d ah ak m ikros ko pik be rk ala(dua speslm en) pa ling tidak pada waktu fase awal penq obatan se lesa i (duabu lan ), pada lim a bulan , dan pada akh ir pengoba tan . P as ien dengan sed iaanapus dahak pos itif pada pengoba tan bu lan ke lim a harus d ianggap gagalp eng ob ata n d a n p eng ob ata n ha rus d im odifi.k asi s ee ara te pa t (Iih at s ta nd a rd 14dan 15). Pada pas ien tuberku losis eks trapa ru dan pada anak, responspengoba tan te rba ik d in ila i seeara k lin is. Pem eriksaan fo to toraks um um nyatida k d ip erlu kan da n da pat m en ye sa !ka n .) L ih at a dd en dum

S tandard 11. Rekaman tertu lis tentang pengobatan yang d ibe rikan , responsb ak te ri.o .lo gis d an e fe k s amp in g s eh aru sn ya d is im p an u ntu k s emu a p as ie n.

S tandard 12. O i daerah dengan preva lensi H IV lingg i pada papu las i um um dand ae ra h de ng an kemun gk ina n tu be rk ulo sis da n in fek si H IV muneu l b ers amaan ,konse ling dan u ji H IV diind ikas ikan bag i sem ua p as ien tuberku losis sebaga ib ag ia n p ena ta l.a ks an aa n ru tin . O J.d ae ra h d en ga n p re va le ns l H IV y an g leb ihrencah, konse ling dan u ji H IV diind ika sika n ba gi p asie n tub erk ulos is d en ga ng eja la d an /a tau ta nd a ko nd is i ya ng b erh ub un ga n d en ga n H IV dan pada pas ientub erk ulos is y an g m em pu ny ai riw ay a! ris iko lin gg i te rp ajan HIV .

S tandard 13 . Sem ua pas ien dengan tuberku los is dan in feksi H IV s eh aru sn ya d ie v alu as iu ntuk m ene ntu ka n p erlu /tid ak ny a p en ga ba tan an !ire trov ira l d ibe rik an s ela mam asa pengoba tan tuberku los is. Pereneanaan yang tepat untuk m engaksesaba t antire trov ira l seharusnya d ibua t untuk pasien yang m em enuh i ind ikas i.M enginga t kom pleksnya penggunaan seren tak obat antituberku los is danantire trov ira i, konsu ltas i dengan dok le r ah li d i b idang in i sangatd re ko rn en da sik an se be lu m m ula i p eng ob ata n s eren tak u ntu kin fe ks i H IV dantuberku losis , tanpa memperha tikan mana yang muneu l leb ih dahu lu .B ag aim an ap un ju ga p elak sa na an p eng ob atan tub erku las is tida k b ole h d itu nd a.Pasien tuberku losis dan in feksi H IV juga seharusnya d ibe ri ko trim oksazo ls eb ag ai p en ce ga ha n in fe ks i la in ny a.

S ta nda rd 14. Pen ila ian ke rn un gk inan res is ten s i obat, be rd a sa rka n riwaya! pengaba tante rdahu lu , paparan dengan sum ber yang m ungk in resis ten oba t danpreva lensi res istens i abat d a l a r n m asyaraka t seharusnya d ilakukan padasem ua pas ien . Pas ien gaga l pengoba tan dan kasus kron ik seharusnya se la lud ipan tau kemungk inan akan resis tensi obat. U ntuk pasien dengank em ung kin an re siste ns i o ba t, b ia ka n da n u ji s en sitifiti ob at terh ad ap is on iaz id ,rifa m p is i n , d an e tambuto l s e h a r u s n ya d ila ks an ak a n s eq era


24/26

18 Pedoman Peneropan DOTS di Rumah S O R i t

S tandard 15. Pasien tuberku losis yang d isebabkan kuman resiste r obat (khususnyaMOR) seharusnya d iobati dengan paduan oba t khusus yang m engandung obatantitube rku losis lin i kedua . Pa ling tidak harus d igunakan em pat obat yangm as ih efektit dan pengoba tan ham s diberi.kan pa ling sed lk it 18 bu lan . Cara -cara yang berp ihak kepada pasien d isyara tkan un tuk m em astikan kepatuhanpasien terhadap pengobatan . Konsu ltas i dengan penye lenggara pe layananyang berpenga lam an dala rn pengoba tan pas ien dengan MOR T 8 harusdi lakukan.

S ta n d a rd U n tu k T a n g g u n g J a w ab K .e s e h a ta n M as y a ra k a tS tandard 1 '6. Sem ua penye lenggara pe layanan un tuk pasien tuberku los is seharusnyam em astikan bahwa sem ua orang (khususnya anak berum ur d i baw ah 5 tahun

dan orang te rin feks i HIV) yang m empunya i kon tak era t dengan pas ientuberku los is m enu la r seharusnya d iev aluasi dan d ita ta laksana sesua i denganrekomendas i in te rnasionaL Anak berum ur d i bawah 5 tahun dan orangterinfeksi H lV yang te lah te rkontak dengan kasus m enular seharusnyad ie v a lu a si u n tu k in fe ksila te n M . tuberculosis maupun tu be rk ulo sis a ktif.

S tandard 17. Semua peye lenggara pe layanan keseha tan harus m elaporkan kasustuberku losis baru m aupun kasus pengoba tan u lang serta hasil pengobatannyake kan tor d inas kesehatan setem pa t sesua i dengan peratu ran hukum dankeb ija ka n yan g b erla ku .o J L ih at a dd en dum


25/26

edoman Penerapan DOTS di Rumah Sal:lit 19

A D D E N D U M

S tanda rd 1U ntuk pasien anak, se la in ga ja la batuk, ent ry un tuk d iagnosis ada lah bera1 badan yang su litna ik da lam w aktu kurang leb ih 2 bu lan terakh ir a tau g iz i burukStandard 3S eba iknya d ilakukan juga p em eriksaan fo to toraks untuk m enge tahu i ada tidaknya T8 parudan T8 m illie r. P em erik saa n da ha k p erlu d ila ku kan , b ila m un gk in jug a p ada a na k.Standard 6Jntuk pe laksanaan di Indones ia , d iagnosis d idasarkan a las pa janan kepada kasus T8 yangllen ula r a ta u b uk ti in fek si T8 (u ji k u lit tu b erku lin po siti.f a ta u in te rfe ro n g amm a re le as e a ssa y)d an k ela in an ra dio gra fi to ra ks s es ua i T8Standard 83. E tambuto l bo leh d ih ilangkan pada fase awa l pengobatan pas ien dewasa dan anak

dengan sed iaan apus dahak nega tif, tidak m enderila T8 paru yang luas atau penyak ite ks tra pa ru y an g b era t, s erta d ik eta hu i H IV n eg atif.

:I. Secara umum terap i T8 d iberikan se lam 6 bu lan , namun pada keadaan terten tu(m en ing itis T8, T8 m illie r dan TB bera tla innya ) te rap i T8 d iberikan leb ih lam a (9 12bu lan ) de ng an p adu an OA T ya ng le bih le ng ka p se su ai d en ga n de ra ja t p eny ak itn ya .

S ta nd ard 10"< :8 sp ons p engoba tan p adap as ien T B m il'lie r dan efus : p leura a tau T 8 p aru B TA negatif dapa ld in ila i d en ga n fo lo to ra ksStandar 1 7P elaksanaan p elapo ran seharusnya d ifas ililas i dan d ikoo rd inasikan o leh D inas K eseha tans ete rn pa t, s es ua i d en ga n k es ep ak ata n y an g d ib ua t.


26/26

20 ___________ Pedoman Penerapan DOTS di Rumah Sal:?it

K E P U S T A K W1. Bappenas G OI, Indonesia : P rogress R eport on the M illenn ium D ev elopm ent G oals ,

J ak arta , 2 00 4.2. Depkes R I, Kem itraan dengan Secto r Swasta , Jakarta , 20013. D epkes R I, P edom an N asiona l P enanggu langan T uberku los is , C etakan ke-10 , Jakarta ,

2006; 616.995 .24 /Ind /P4. O epkes R I, P rins ip prins ip Ekspansi P rogram D OTS ke R um ah Sa k it, Jakarta , 2004S . D epkes R I, S urv ei P rev alens i T uberku los is d i Indonesia 20 04, Jakarta , 20 05; IS BN 979 -

8270-46-06. IU ATLD , E pidem io log ic B asis o f Tubercu los is C ontro l, 1st ed ition , P aris , 19 997. Subd it TB O epkes R I, Laporan K eg ia tan Penanggu langan T B d i In do ne sia , J ak arta , 2 00 S( tidak d ipub li kas i)8 . T ub ercu lo sis C oa lition fo r T ech nica l A ss ista nce . In te rn ation al S ta nd ard s fo r T ub ercu lo sis

C are (ISTC ). The H ague, 2006.9 . W HO, G loba l T ubercu los is C ontro l, S urv eillance , P lann ing , F inancing . WHO R eport 20 06,

G ene va , 20 06; W H O / H T M / T B / 2 0 0 6 . 3 6 210 . WHO, T rea tm ent o f T ubercu los is : G uide lines fo r N ationa l P rogramm es, 3 rd edit ion,

G e ne va , 2 00 3; W H O / C D S I T B / 2 0 0 3 . 3 1 311. WHO, G uide lines on Im plem enting P ub lic -P riv ate M ix A pproaches, G enev a, 200 6;

WH O /H TM /TS/2 00 6. 3 6012. WHO , In vo lv in g P riv ate P ra ctitio ne r in T ube rcu losts C on tro l, Issu es, In te rv en tio ns, a nd

Em ergin g P olicy F ram ew ork, 20 0113 . WHO /S EARO , P ub lic -P riv ate P artn ersh ip s fo r T B Contro l, 2 00 1

pedoman pelaksanaan tb di rs

Documents