saraf - demensia vaskuler

7/21/2019 Saraf - Demensia Vaskuler

http://slidepdf.com/reader/full/saraf-demensia-vaskuler 1/11

I. PENDAHULUAN

Demensia merupakan salah satu penyakit yang paling sering terjadi pada orang-orang

dengan usia lanjut. Demensia adalah suatu sindroma penurunan kemampuan intelektual

secara progresif yang menyebabkan kemunduran kognitif dan fungsional, sehinggamengakibatkan gangguan fungsi sosial pekerjaan, dan aktivitas harian. Demensia vaskuler

merupakan suatu kelompok kondisi heterogen yang meliputi semua sindroma demensia

akibat iskemik, perdarahan, anoksik atau hipoksik otak dengan penurunan fungsi kognitif

mulai dari yang ringan sampai paling berat dan tidak harus dengan gangguan memori yang

menonjol. (4)

Demensia vaskular terdiri dari tiga subtipe yaitu :. Demensia vaskular pasca stroke yang mencakup demensia akibat infark lokal, demensia

multi-infark, dan stroke akibat perdarahan. !iasanya mempunyai korelasi "aktu yang jelas

antara stroke dengan terjadinya demensia.#. Demensia vaskular subkortikal, yang meliputi infark lakuner dan penyakit !ins"anger

dengan kejadian Transient Ischemic Attack ($%&) atau stroke yang sering tidak terdeteksi

namun memiliki faktor resiko vaskular.'. Demensia tipe campuran, yaitu demensia dengan patologi vaskuler dalam kombinasi

dengan demensia &l heimer (&D).$ipe demensia yang paling sering selain akibat penyakit &l heimer adalah demensia

vaskular, yaitu demensia yang secara kausatif berhubungan dengan penyakit serebrovaskular.

Demensia vaskular berjumlah -'* persen dari semua kasus demensia. Demensia vaskular

paling sering ditemukan pada orang yang berusia antara +*- * tahun dan lebih sering pada

laki-laki dibandingkan "anita. ipertensi merupakan predisposisi seseorang terhadap

penyakit ini. ( ,#,',4,+)

&dapun pembagian demensia vaskular secara klinis adalah sebagai berikut :. Demensia vaskular pasca strokentuk demensia karena adanya infark tertentu akan ditemukan lesi pada girus angularis,

thalamus, basal forebrain, daerah sekitar arteri serebri posterior, dan arteri serebri anterior.

/edangkan untuk 0ultiple %nfark Dementia (0%D) akan didapatkan adanya perdarahanintraserebral.#. Demensia vaskular subkortikal$erdapat lesi iskemik pada substansia alba,infark lakuner subkortikal,infark non-lakuner

subkortikal.'. Demensia vaskular tipe campuran penyakit &l heimer dan penyakit serebrovaskular



II. ETIOLOGI

1enyebab demensia yang paling sering adalah penyakit &l heimer, stroke, dan

berbagai penyakit yang menyebabkan gangguan serebrovaskular. 1enyebab timbulnya

penyakit &l heimer tidak diketahui,tetapi diduga melibatkan faktor genetik karena penyakitini ditemukanbanyak disebabkan atau dipengaruhi oleh beberapa kelainan gen tertentu. 1ada

serangan stroke yang berturut-turut atau berulang akan menimbulkan demensia. Demensia

juga bisa terjadi setelah seseorang mengalami cedera otak atau cardiac arrest. 1enyebab lain

dari demensia adalah penyakit pick, parkinson, dan &%D/. ( )

Demensia vaskular diakibatkan oleh adanya penyakit pembuluh darah serebral.

&danya infark tunggal di lokasi tertentu, episode hipotensi, leukoaraiosis, infark komplit,

dan perdarahan juga dapat menyebabkan timbulnya kelainan kognitif. /indrom demensia

yang terjadi pada demensia vaskular merupakan konsekuensi dari lesi hipoksia, iskemia, atauadanya perdarahan di otak. (+)

/tuditentang penyebabkematian pada pasiendengan demensiamenunjukkan

bah"agangguan sistemperedaran darah(misalnya, penyakit jantungiskemik) adalah penyebab

langsungkematian paling umumpada demensiavaskular, diikuti olehpenyakitsistem

pernapasan(misalnya, pneumonia). 1revalensidemensiavaskular terjadi lebih tinggipada

priadibandingkan pada "anita dan insidensimeningkat dengan usia. (')

III. EPIDEMIOLOGIDi negara-negara barat, demensia vaskular menduduki urutan kedua terbanyak

setelah penyakit &l heimer. $etapi karena demensia vaskular merupakan tipe demensia yang

terbanyak pada beberapa negara &sia dengan populasi penduduk yang besar maka demensia

vaskular merupakan tipe demensia yang terbanyak di dunia.1revalensi demensia vaskular bervariasi antar negara, tetapi prevalensi terbesar

ditemukan di negara-negara maju. $ingkatprevalensi demensiaadalah 2kali lebih tinggipada

pasien yang telahmengalami stroke. /atu tahun setelahstroke, # 3 pasien masuk dengan

onset baru dari demensia. (4)Di anada, insiden rate pada usia 5 + tahun besarnya #, # per *** penduduk, sedangkan di 6epang prevalensi demensia vaskular besarnya 4,73. ( , )The

European Community Concerted Action on Epidemiology and Prevention of Dementia

mendapatkan prevalensi berkisar dari , 8 ** "anita usia - 2 tahun di %nggris hingga

+,'8 ** laki-laki usia di atas 7* tahun di %talia. (+)



Demensia vaskular merupakan demensia yang dapat dicegah sehingga mempunyai

peranan yang besar dalam menurunkan angka kejadian demensia dan perbaikan kualitas

hidup orang-orang dengan usia lanjut. (#)

IV. FAKTOR RESIKO

1revalensi demensia vaskular akan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya

usia seseorang, dan lebih sering dijumpai pada laki-laki. /ebuah penelitian di /"edia

menunjukkan resiko terjadinya demensia vaskular pada laki-laki sebesar '4, 3 dan

perempuan sebesar 2,43. ( ,4, , 7-# )

/elain itu, faktor yang harus ditelusuri adalah ri"ayat penyakit terdahulu. Dari

penelitian penderita stroke didapatkan prevalensi demensia yang cukup tinggi. Dari evaluasi

# # penderita yang ' bulan sebelumnya menderita stroke, didapatkan hasil bah"a #+,'3

dari mereka menderita demensia. &ngka ini cukup signifikan karena sangat jauh dari

kelompok pembanding (kontrol) yaitu ',#3. 1ada pasien-pasien dengan Transient Ischemic

Attack (TIA) didapatkan #', 3 menderita demensia, #', 3 menderita demensia borderline,

dan '3 tidak ditemukan gejala demensia. (##)

V. PATOGENESISDemensia vaskular, atau gangguan kognitif vaskular, adalah hasil akhir dari

kerusakan otak yang disebabkan oleh penyakit serebrovaskular. &danya infark multiple,infark lakunar, infark tunggal di daerah tertentu pada otak, sindrom !ins"anger, angiopati

amiloid serebral, hipoperfusi, perdarahan, dan berbagai mekanisme lain menjadi patogenesis

timbulnya demensia vaskular.

1. Infark MultiplDemensia multi infark merupakan akibat dariinfark multipel dan bilateral. $erdapat

ri"ayat satuatau beberapa kali serangan stroke dengan gejalafokal seperti

hemiparesis8hemiplegi, afasia,hemianopsia. 1seudobulbar palsy sering disertaidisartria,

gangguan berjalan (small step gait),forced laughing8crying, refleks !abinski

daninkontinensia. 9omputed tomography imaging (9$ scan) otak menunjukkan hipodensitas

bilateral disertai atrofi kortikal, kadang-kadang disertai dilatasi ventrikel. (+, )

!. Infark Lakunar



akunar adalah infark kecil, diameter #- mm, disebabkan kelainan pada small

penetratingarteries di daerah diencephalon, batang otak dansub kortikal akibat dari

hipertensi. 1ada sepertigakasus, infark lakunar bersifat asimptomatik.&pabila menimbulkan

gejala, dapat terjadigangguan sensorik, transient ischaemic attackhemiparesis atau ataksia.

!ila jumlah lakunarbertambah maka akan timbul sindrom demensia,sering disertai

pseudobulbar palsy. 1ada derajatyang berat terjadi lacunar state. 9$ scan otakmenunjukkan

hipodensitas multipel dengan ukurankecil, dapat juga tidak tampak pada 9$ scan otakkarena

ukurannya yang kecil atau terletak di daerahbatang otak. Magnetic resonance imaging

(0;%)otak merupakan pemeriksaan penunjang yang lebihakurat untuk menunjukkan adanya

lakunar terutamadi daerah batang otak (pons). (+, , ')

". Infark Tun##al $i Da ra% Strat #i&

trategic single infarct dementia merupakanakibat lesi iskemik pada daerah kortikal

atau subkortikal yang mempunyai fungsi penting. %nfarkgirus angularis menimbulkan gejala

afasia sensorik,aleksia, agrafia, gangguan memori, disorientasispasial dan gangguan

konstruksi. %nfark daerahdistribusi arteri serebri posterior menimbulkangejala amnesia

disertai agitasi, halusinasi visual,gangguan visual dan kebingungan. %nfark daerahdistribusi

arteri serebri anterior menimbulkanabulia, afasia motorik dan apraksia. %nfark lobusparietalis

menimbulkan gangguan kognitif dan tingkah laku yang disebabkan gangguan

persepsispasial. %nfark pada daerah distribusi arteriparamedian thalamus menghasilkan

thalamicdementia .(+, , ')

'. Sin$r() *in&+an# r/indrom !ins"angermenunjukkan demensia progresif dengan ri"ayatstroke,

hipertensi dan kadang-kadang diabetesmelitus. /ering disertai gejala pseudo!ul!ar

palsy ,kelainan piramidal, gangguan berjalan (gait) daninkontinensia. $erdapat atrofi "hite

matter ,pembesaran ventrikel dengan korteks serebral yangnormal. <aktor risikonya adalah

small artery diseases (hipertensi, angiopati amiloid), kegagalanautoregulasi aliran darah di

otak pada usia lanjut,hipoperfusi periventrikel karena kegagalan jantung,aritmia dan

hipotensi. (+, , '- )

,. An#i(pati A)il(i$ S r -ral



$erdapat penimbunan amiloid pada tunikamedia dan adventisia arteriola

serebral.%nsidensinya meningkat dengan bertambahnya usia. adang-kadang terjadi demensia

dengan onsetmendadak. (+, )

. Hip(p rfu&i

Demensia dapat terjadi akibat iskemia otakglobal karena henti jantung, hipotensi

berat,hipoperfusi dengan8tanpa gejala oklusi karotis, kegagalan autoregulasi arteri serebral,

kegagalan fungsi pernafasan. ondisi-kondisi tersebutmenyebabkan lesi vaskular di otak

yang multipelterutama di daerah "hite matter. (+, )

/. P r$ara%an

Demensia dapat terjadi karena lesi perdarahanseperti hematoma subdural kronik,

gejala sisa dariperdarahan sub arachnoid dan hematoma serebral. ematoma multipel berhubungan dengan angiopatiamiloid serebral idiopatik atau herediter.

0. M kani&) Lain

0ekanisme lain dapat mengakibatkandemensia termasuk kelainan pembuluh

darahinflamasi atau non inflamasi (poliartritis nodosa,limfomatoid granulomatosis, giant-cell

arteritis,

dan sebagainya).

VII. MANIFESTASI KLINIK

/erangan demensia vaskular terjadi secaramendadak, dengan didahului oleh Transient

Ischemic Attack (TIA) atau stroke , risiko terjadinya demensia vaskular 2 kali pada tahun

pertama setelah serangan dan semakin menurun menjadi # kali selama # tahun

kemudian.&danya ri"ayat dari faktor risiko penyakit sebero vaskular harus disadari tentang

kemungkinan terjadinya demensia vaskular. ( +)

=ambaran klinik penderita demensia vaskular menunjukkan kombinasi dari gejala

fokal neurologik, kelainan neuropsikologik dan gejala neuropsikiatrik. =ejala fokal

neurologik dapat berupa gangguan motorik, gangguan sensorik, dan hemianopsia. elainan

neuropsikologik berupa gangguan memori disertai dua atau lebih kelainan kognitif lain

seperti atensi, bahasa, visuospasial dan fungsi eksekutif.



=ejala neuropsikiatrik sering terjadi pada demensia vaskular, dapat berupa perubahan

kepribadian (paling sering), depresi, mood labil, delusion, apati, abulia, tidak adanya

spontanitas. Depresi berat terjadi pada # - *3 pasien dan lebih dari +*3 mengalami

sindrom depresi dengan gejala paling sering yaitu kesedihan, ansietas, retardasi psikomotor

atau keluhan somatik. 1sikosis dengan ide-ide seperti "aham terjadi pada > *3, termasuk

pikiran curiga, sindrom 9apgras. ?aham paling sering terjadi pada lesi yang melibatkan

struktur temporoparietal. ( )

VII. DIAGNOSIS

A. Krit ria Dia#n(&tik

Diagnosis demensia vaskular ditegakkan melalui dua tahap, pertama menegakkandiagnosis demensia itu sendiri, kedua mencari proses vaskular yang mendasari. ( ) $erdapat

beberapa kriteria diagnostik untuk menegakkan diagnosis demensia vaskular, yaitu: ( , #)

. Diagnostic and tatistical Manual of Mental Disorder edisi ke empat (D/0-%@)#. 1edoman 1enggolongan dan Diagnosis =angguan 6i"a (11D=6 %%%)'. International Classification of Diseases (%9D- *)4. The state of California Al#heimer$s Disease Diagnostic and Treatment Centers

(&DD$9). %ational Institute of %eurological Disorders and troke and the Association

Internationale pour la &echerche Et l$enseignement en %eurosciences (A%AD/-

&%;BA)Diagnosis demensia vaskular menurut D/0-%@ adalah menggunakan kriteria sebagai

berikut.a) &danya defisit kognitif multipleks yang dicirikan oleh gangguan memori dan satu atau

lebih dari gangguan kognitif berikut ini:) &fasia (gangguan berbahasa)

#) &praksia (gangguan kemampuan untuk mengerjakan aktivitas motorik, sementara

fungsi mototik normal).') &gnosia (tidak dapat mengenal atau mengidentifikasi suatu benda "alaupun fungsi

sensoriknya normal).4) =angguan dalam fungsi eksekutif (merancang, mengorganisasikan, daya abstraksi,

dan membuat urutan). b) Defisit kognitif pada kriteria a) yang menyebabkan gangguan fungsi sosial dan

okupasional yang jelas.



c) $anda dan gejala neurologik fokal (refleks fisiologik meningkat, refleks patologik

positif, paralisis pseudobulbar, gangguan langkah, kelumpuhan anggota gerak) atau

bukti laboratorium dan radiologik yang membuktikan adanya gangguan peredaran darah

otak (=1CD), seperti infark multipleks yang melibatkan korteks dan subkorteks, yang

dapat menjelaskan kaitannya dengan munculnya gangguan.d) Defisit yang ada tidak terjadi selama berlangsungnya delirium.

Dengan menggunakan kriteria diagnostik yang berbeda didapatkan prevalensi

demensia vaskular yang berbeda, dimana prevalensi tertinggi didapatkan bila menggunakan

kriteria D/0-%@ dan terendah bila menggunakan kriteria A%AD/-&%;BA. Consortium of

Canadian Centers for Clinical Cognitive &esearch menyatakan bah"a tidak ada kriteria

diagnostik yang lebih baik dari berbagai kriteria yang ada. ( #) D/0-%@ mempunyai

sensitivitas yang tinggi tetapi spesifitasnya rendah. &DD$9 penggunaanya lebih terbatas

pada demensia vaskular jenis iskemik sedangkan A%AD/-&%;BA dapat digunakan untuk

semua mekanisme demensia vaskular (hipoksia, iskemik, atau perdarahan). riteria &DD$9

dan A%AD/-&%;BA mempunyai tiga tingkat kepastian ( pro!a!le' possi!le' definite ),

memerlukan hubungan "aktu antara stroke dan demensia serta bukti morfologi adanya

stroke.

*. I$ ntifika&i D ) n&ia Va&kular

0engidentifikasi demensia vaskular tidakselalu mudah. ooi et al (#) mendapatkan

bah"apasien demensia vaskular relatif memiliki memori verbal jangkapanjang yang lebih

baik tetapi fungsi eksekutiflobus frontal lebih buruk dibandingkan pasiendengan demensia

&l heimer.Dapat pula digunakansistem skor misalnya skor iskemik achinski danskor

demensia oleh oeb dan =ondolfo. (') Diakuibah"a sistem skor ini belum memadai,

kemungkinan terjadinya kesalahan masih ada dan cara ini tidak dapatmenentukan adanya

demensia campuran (vaskulardan &l heimer). (')

Sk(r I&k )ik Ha %in&ki Sk(r1ermulaan mendadak #1rogresifnya bertahap1erjalanan berfluktuasi #0alam hari bengong atau kacau

epribadian terpelihara



Depresieluhan somatik

%nkontinesia emosional;i"ayat hipertensi;i"ayat stroke #

&da bukti aterosklerosiseluhan neurologik fokal #$anda neurologik fokal #

Penderita dengan DVa atau demensia multi infark mempunyai skor

lebih dari 7, sedang yang skornya kurang dari 4 mungkin menderita

Alzheimer.

Skor Demensia oleh Loeb dan

Gondolfo

Skor

Mulanya mendadak 2Permulaannya dengan ri ayat stroke !"e#ala fokal neurologik 2$eluhan fokal 2%& s'an terdapat(

) Daerah hipodens tunggal

) Daerah hipodens multiple

2

*

+ila skornya - 2, kemungkinan menderita demensia karena

penyakit Alzheimer, bila skornya - ! maka kemungkinan menderita

demensia /askular.

2. P ) rik&aan P nun3an#1emeriksaan penunjang dilakukan untuk mendapatkan data yang dapat memberi nilai

tambah dalam menunjang diagnosis.1. P n itraan

Dengan adanya fasilitas pemeriksaan 9$ scan kepala atau 0;% dapat dipastikan

adanya perdarahan atau infark (tunggal atau multipel) yang besar serta lokasinya. 6uga dapat

disingkirkan kemungkinan gangguan struktur lain yang dapat memberikan gambaran mirip

dengan demensia vaskular, misalnya metastasis dari neoplasma.&dapun gambaran yang didapatkan dari pemeriksaan 9$ scan dan 0;% adalah sebagai

berikut:a. $idak adanya lesi serebrovaskular pada 9$ scan atau 0;% adalah bukti terhadap etiologi

vaskular.



b. =ambaran 9$ scan atau 0;% yang mendukung demensia vaskular adalah infark

multiplebilateralyang terletak pada hemisfer yang dominan dan struktur limbik, stroke

lacunar multipel atau adanya lesi periventricula yang meluas sampai ke daerah substansia

alba.c. 1asien dengan mild cognitive impairment (09%)vaskular, yang merupakan stadium

prodromal untuk demensia vaskular subkorteks, memiliki gambaran 0;% yang berbeda

dari pasien dengan 09%amnestik, sebagai tahap prodromal untuk penyakit &l heimer.

09% vaskular menunjukkan lesi infark lacunaryanglebih luas, adanya leukoaraiosis ,atrofi

yang minimal pada hippocampal dan entorhinal cortikal , sedangkan untuk 09%amnestik

menunjukkan keadaan yang sebaliknya.0enurut studi tahun #*** oleh Aagata et al, ( 7) positron emission tomography (1B$)

dapat digunakan untuk membedakan demensia vaskular dengan penyakit &l heimer. 1ada

pasien dengan demensia vaskular terjadi hipoperfusi dan hipometabolisme pada lobus

frontal, sedangkan pada penyakit &l heimer dapat ditemukan adanya hipoperfusi dan

hipometabolisme tanda parietotemporal.

!. La-(rat(riu)Digunakan untuk menentukan penyebab atau faktor resiko yang mengakibatkan

timbulnya stroke dan demensia. /elain itu, pengujian laboratorium juga dilakukan untuk

menyingkirkan diagnosis selain demensia. 1emeriksaan darah tepi, laju endap darah ( BD),

kadar glukosa, glycosylated b, tes serologi untuk sifilis, %@, kolesterol, trigliserida, fungsi

tiroid, profil koagulasi, kadar asam urat, lupus antikoagulan, antibodi antikardiolipin dan

pemeriksaan lain yang dianggap perlu.

". P ) rik&aan Lainn4a1emeriksaan yang dapat digunakan untuk melakukan evaluasi untuk kasus demensia

vaskular adalah echocardiography , pemeriksaan Doppler, potensial cetusan, arteriografi, dan

BB=.

VIII. PENATALAKSANAAN

$erapi untuk demensia vaskular ditujukan kepadapenyebabnya, mengendalikan

faktor risiko (pencegahan sekunder) serta terapi untuk gejala neuropsikiatrik dengan

memperhatikan interaksi obat. /elain itu diperlukan terapi multimodalitas sesuai gangguan

kognitif dan gejala perilakunya. ( )



!anyak obat sudah diteliti untuk mengobati demensia vaskular, tetapi belum banyak

yang berhasil dan tidak satupun obat dapat direkomendasikan secara postif. @asodilator

seperti hidergine mempunyai efek yang postif dan pemberian secara oral active

haemorheological agent seperti pento iylline mampu memperbaik fungsi kognitif penderita.

1emberian acetylcholineesretarse inhibito seperti donepe il, rivastigmine and galantiamin

mampu meperbaiki fungsi kognitif penderita.&khir-akhir ini sedang diteliti memantine untuk

pengobatan demensia vaskular. Bfektifitas dari memantine terhadap demensia vaskuler

diteliti menggunakan rancangan randomised, double-blind, placebo controlled yang

mengikut sertakan '# penderita di 1erancis dan 2 penderita di %nggris. asil penelitian

menunjukkan perbaikan fungsi kognitif yang bermakna pada kelompok yang diberikan

memantine. ( ,#')

1enelitian di %nggris yang meliputi 4 pusat studi melakukan penelitian untuk menilaiefektifitas dan keamanan dari memantine terhadap penderita demensia vaskular ringan dan

sedang. ;ancangan penelitian double-blind, parallel, randomised menggunakan kontrol

mengikut sertakan 2 penderita. Dosis memantine sebesar #* mgdiberikan setiap hari

selama #7 minggu. asil penelitian menunjukkan penderita yang diberikan memantine

menunjukkan perbaikan fungsi kognitif. Bfek samping yang ditemukan adalah pusing dan

menunjukkan tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok pelakuan.

$ernyata memantine aman dan dapat diterima oleh penderita. (#4,# )

I5. PEN2EGAHANDemensia vaskular dapat dicegah dengan mengatasi penyakit yang merupakan faktor

resiko. 0enurut achdev' ada beberapa strategi pencegahan demensia vaskular yang dapat

dilakukan sebagai berikut:. Cbati hipertensi secara optimal

#. Cbati diabetes mellitus'. $anggulangi hiperlipidemia4. &njurkan pasien untuk berhenti merokok dan batasi alkohol

. !eri antikoagulan bila ada atrial fibrilasi+. !eri terapi antiagregasi trombosit pada yang beresiko tinggi

. akukan carotid endarterectomy pada stenosis yang berat (E *3)7. =unakan diet untuk mengontrol diabetes, obesitas, dan hiperlipidemia2. &njurkan mengubah gaya hidup (misalnya: mengurangi kegemukan, olahraga,

mengurangi stres, dan mengurangi konsumsi garam)



*. %ntervensi dini pada stroke dan $%& dengan obat neuroprotektif (misalnya:

propentofylline, calcium antagonist, A-methyl-D-aspartate receptor antagonists,

antio idants). /ediakan rehabilitasi intensif setelah stroke

saraf - demensia vaskuler

Documents