post lscs eklamsia
DESCRIPTION
Post Lscs EklamsiaTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN NY.S.M DENGAN
POST LOW SEGMEN CAESARIA SECTIO (LSCS) + EKLAMSIA
DIRUANG BERSALIN I, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
OLEH :
SUBHAN
NIM. 010030170 B
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2001
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN JUDUL :
ASUHAN KEPERAWATAN NY.S.M DENGAN
POST LOW SEGMEN CAESARIA SECTIO (LSCS) + EKLAMSIA
DIRUANG BERSALIN I, RSUD DR. SOETOMO SURABAYA
TELAH MENDAPAT PERSETUJUAN DARI PEMBIMBING AKADEMIK DAN
KLINIK
MENYETUJUI
PEMBIMBING KLINIK PEMBIMBING AKADEMIK
ENDANG K,AMD KEP ESTI YUNITASARI,SKP
NIP. NIP.
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST SEKSIO CAESARIA DENGAN
EKLAMSIA
Nama Mahasiswa : Subhan Tempat praktek : Ruang Bersalin I
NIM : 010030170 B Tanggal : 3 s/d 4 September 2001
Pengertian :
Eklamsia adalah suatu komplikasi kehamilan yg ditandai dengan peningkatan TD (S >
180 mmHg,D > 110 mmHg),proteinuria,oedema,kejang dan/atau penurunan kesadaran.
Seksio Caesaria adalah persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada
dinding perut & dinding rahim dng syarat dinidng rahim dalam keada an utuh serta berat
janin diatas 500 gram.
Remaja Primipara muda Pendapatan↓ Riwayat HT,Pre/eklamsia
Kehamilan muda/aterm
↓
Pre eklamsia / Impending eklamsia /eklamsia
↓
Penyebab tdk jelas
↓
Diduga kerusakan sel endotel vaskuler
↓
Vasokostriktor ↑,vasodilator ↓
↓
TD ↑, + protein hilang + transudasi
↓
Kejang/penurunan kesadaran
↓
perawatan &pengobatan (MRS/Observasi ketat)
↓
Terminasi kehamilan
↓ ↓
Pervaginam Seksio caesaria
Sist. Urologi Sist.pencernaan Sist.kardiovaskuler Sist. saraf
↓ ↓ ↓ ↓ ↓
Dialisis ↓ Mual/mun- Peristal- Kehilangan darah & cairan Diskontinuitas
↓ tah bnyk tik usus ↓ ↓ jaringan/luka
Oliguria ↓ ↓ ↓ Perdarahan extra/intra operasi
Muntah >> Ileus Aktif ↓ ↓
↓ parali- hari ke Volome cairan/ Nyeri
kehilangan tik. 2 Eletrolit dlm sirkulasi ↓
cairan/elektro ↓ ↓ (defisit cairan )
lit. Disten Nyeri/ ↓
ded muntah/
abdomen kembung/flatus (-)
↓ ↓
Muntah peristaltik (+)
↓
flatus (+)
Insufisiensi akut eritosit keluar↑
dari sist sirkulasi ↓
↓ Hb ↓→anemia
Volome dlm sirkulasi ↓ sel2jaringan tdk men- ↓
(defisit cairan) dpt zat makanan O2 O2 dlm darah ↓
↓
syok hipovolemik
sesak Transport O2
keorgan ↓
↓
Fisiologis organ ter-
ganggu
↓
pembentukan SDP ter
ganggu/menurun
↓
Resiko infeksi
Catatan :
Perdarahan extraselular & intraselular dapat menimbulkan : Nyeri,gelisah,nadi me
ningkat,TD ↓,pucat mengakibatkan kemampuan merawat diri dan bayi kurang.
Pemeriksaan Diagnostik : Hasil :
1. Darah lengkap Nilai Hb↓,SDM ↓,SDP ↓,Albumin ↓,
Hematokrit ↓,Trobosit ↓.
2. Serum elektrolit Nilai kalium↑,kalsium ↓.
Diagnosa keperawatan :
1.Resiko terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se kunder
terhadap perdarahan & kekurangan cairan.
2.Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra
seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat.
3. Resiko tdk efektifnya pola napas b.d penurunan suplay O2 didalam darah
4. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan.
5. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi
6. Kurang pengetahuan b.d perawatan & pengobatan post operasi.
Intervensi Keperawatan:
Dx. 1. Resiko terjadi syok hipovolemik b.d tdk adekuatnya system sirkulasi (akut) se
kunder terhadap perdarahan & kekurangan cairan.
Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik yg dapat menimbulkan dampak yg serius.
Berikan cairan infus/transfusi bila Hb < 10 gr %
R/ Bentuk kolaborasi u/ menggantikan cairan/darah yg hilang/
Observasi TTV,kesadaran,perfusi & balans cairan.
R/ Dengan pemantauan ssedini mungkin dapat diambil tindakan secara tepat dan cepat.
Cek Hb dan faal Hoemostatis
R/ Koreksi thdp penurunan Hb & kelainan factor pembekuan darah
Bila sudah diperbolehkan minum, anjurkan u/banyak minum.
R/Penambahan cairan dapat meningkatkan metabolisme shg kebutuhan cairan terpenuhi
Berikan koagulansia,Roborantia,uteronika
R/ Koagulansia & roborantia u/meningkatkan pembentukan SDM,utertonika u/
menguatkan/mengaktifkan kontraksi rahim menghentikan perdarahan.
Dx.2. Resiko terjadi infeksi b.d diskontinuitas jaringan/luka operasi
Tujuan : Infeksi tdk terjadi
Rawat luka dengan tehnik aseptic
R/ Membenatu mempercepat kesembuhan & mencegah infeksi
Kaji tanda-tanda & gejala infeksi
R/ Mencegah terjadinya infeksi secara dini sehingga dapat dilakukan tindakan pencegahan
secara tepat & cepat.
Setiap kali melakukan tindakna sebelum dan sesudahnya cuci tangan
R/ Meminimalkan masuknya organisme melalui org lain/petugas.
Observasi terjadinya perdarahan/drainase yg keluar dari luka operasi
R/ Adanya perdarahan & darinase yg abnormal memerlukan evaluasi dan tindakan lebih
lanjut.
Berikan antibiotik sesuai dengan program medik
R/ bentuk kolaborasi dalam pemebrian antibiotik u/mencegah terjadinya infeksi
Dx.3. Resiko terjadi gangguan keseimbangan cairan /elektrolit b.d perdarahan (ekstra
seluler/intraseluler)atau muntah yg hebat.
Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dalam batas normal mencegah terjadinya
komplikasi
Observasi TTV,gejala defisit cairan &elektrolit,produksi urine.
R/ Deteksi dini keurangan cairan & elektrolit.
Jelaskan pd klien & klg tentang maksud/tujuan pemberian cairan
R/ Meningkatkan kerjasama & pemahaman klien/klg.
Observasi intake & out put cairan
R/ Membantu ketepeatan pemberian terapi cairan
Pantau tanda & gejala terjadinya hipokalemia,peningkatan masukan.
R/ Berkaitan dengan muntah yg berlebihan yg akan mengancam fungsi organ
Berikan terapi cairan sesuai program sesuai program pengobatan
R/ Bentuk kolaborasi dlm pemberian cairan/penggantian cairan
Dx. 4. Gangguan rasa nyaman (Nyeri) b.d diskontinuitas jariangan.
Tujuan :Nyeri berkurang/hilang
Kaji tingkat nyeri klien dng skala 1 – 10
R/ Menentukan sampai sejau mana tingkat nyeri yg dialami o/klien.
Berikan analgesik sesusai program
R/ Bentuk kolaborasi dalam menghilangkan nyeri.
Diskusikan dengan klien metoda yg paling efektif u/mengatasi nyeri
R/ kerjasama klien dpt membantu memecahkan masalah secara efektif & tepat
Ajarkan tehnik pengurangan /penghilangan nyeri yg efektif,posisi yg tepat,tehnik
relaksasi,lingkungan yg enang & nyaman
R/ Cara u/ mengurangi/menghilangkan nyeri dng cara mengalihkannya.
Jelaskan ttg sifat nyeri dan kapan nyeri akan hilang
R/ Info dpt membantu mengurangi tingkat nyeri akibat kecemasan.
DAFTAR PUSTAKA :
Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC.
Jakarta
……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001
PSIK.FK. Unair,Surabaya.
Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta
………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit
Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya
LAPORAN HASIL UJIAN PRAKTEK KLINIK PROFESI
UNIT KEPERAWATAN MATERNITAS
PSIK-FK.UNAIR ANGKATAN I TA:2001/2002
Nama Mahasiswa :
I. Pengkajian (Data focus)
Identitas Klien :
Nama Klien : Ny. Ch
Umur : 29 Tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : Akademik
Pekerjaan : Swasta(Salon kecantikan)
Nama suami : Tn. A.W
Alamat : Jl. Barata jaya 21/IE
Keluhan Utama : Tidak bisa kencing sejak post partum hari ke VI
Riwayat penyakit sekarang : Tidak bisa kencing secara tuntas,waktu/saat
Kencing terasa sakit & tidak nyaman, Tiap 4 jam dilakukan bledder traini-
Ng,pukul 06.00 Wib : Urine spontan= 90 cc;Urine residu= 250 cc.
Riwayat penyakit dahulu : G 1 P 0 0 0 0 0 34/35 mgg T/IUFD Tak Infar
Tu Tgl. 1 September 2001 Dilakukan Induksi drip Oxitocin Injeksi,bayi me
ninggal, Tgl 2 september 2001 klien tidak bisa kencing,perut bawah terasa
kemeng & sakit, riwayat minum obat-obatan diluar terapi dokter selama ha
mil.
Pemeriksaan Fisik :
Blast penuh & keras, TFU= 4 jari bawah pusat,kontaksi baik,leokore (+)
Berupa Flek,TD= 110/70 mmHg, Nadi= 80 x/mnt, RR= 18 x/mnt, Suhu=
36,20c, jahitan post episiotomi masih basah. Keluhan saat kencing terasa
sakit kencing warna kuning,keruh,sehabis kencing terasa masih ada sisa.
II. Patofisiologi
Penyulit Persalinan
Passenger
↓
Pre eklamsia/eklamsia,barupsio plasenta,plasenta previa
Diabetes mellitus,anomaly congenital,penyakit isoimun
(disamping adanya penyakit pd ibu,obat2luar,ANC tdk teratur/pernah)
↓
IUFD
↓
Persalinan spontan atau dng induksi
↓ ↓
Mekanisme persalinan Tindakan persalinan
- Oedema - ↓ sensitivitas Bledder
- Laserasi→ Hematuri - ↓ Tonus otot Bledder Tindakan
Kateterisasi
III. Hasil Laboratorium & Terapi
Urine Lengkap,Tgl, 1 September 2001
Eritrosit = 2 – 4 plp
Lekosit = 1 – 3 plp
Epitel = 0 – 2 plp
Terapi :
Ciprofloxacin 500 mg → 2 x 1 tab
Non flamin 3 x 1 tab
Neurobion 1 x 1 tab
Bladder training
Diet TKTP
IV. Diagnosa Keperawatan
1.Retensi urine b/d penyumbatan springter sekunder akibat persalinan & pemberian obat-
obatan diluar terapi atau tindakan persalinan
2.Resiko terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI serta
prosedur pemasangan kateter.
3.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi.
V. Intervensi keperawatan
Dx. 1.Retensio Urine b/d penyumbatan spingter sekunder akibat persalinan, per- obat-
obatan diluar terapi dokter & tindakan persalinan.
Mengajarkan klien bledder training dng cara manuver valsava & mengencang kan
abdomen ,manuver crede,meregangkan anal.
Memantau keberhasilan latihan
Mengukur residu urine pasca berkemih : Urine spontan = 110 cc,Urine Residu = 200
cc.warna kuning keruh,keluhan masih sakit saat kencing.
Menganjurkan klien u/ melakukannya tiap 4 jam dengan minum 100 cc air tiap
jamnya,sebelum dilakukan bledder training.
Mencatat hasil dilembar observasi/status urine spontan,urine residu,warna & keluhan yg
timbul.
Dx. 2.Resiko terjadi Infeksi b/d retensi urine & adanya luka post episiotomi hari ke VI serta
prosedur pemasangan kateter
Mengurangi prosedur genito urinarius yg tdk perlu (pemasangan kateter,VT)
Melakukan tindakan pemasangan secara tehnik aseptic (steril)bila memang harus
dilakuaknan pemasangan kateter.
Mengurangi organisme yg masuk kedalm individu (cuci tangan sebelum & sesudah
melakukan tindakan, ganti pembalut setiap habis kencing).
Mengamati terhadap manifestasi klinis infeksi (demam,warna urine keruh)
Mengurangi kerentanan individu terhadap infeksi (Gizi & cairan seimbang serta
personal hygiene terjaga).
Dx. 3. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d Retensio urine & ada luka episiotomi.
Menjelaskan ttg penyebab nyeri & tingkat nyeri dng skala 1 – 10
Menjelaskan ttg tehnik u/ mengurangi/menghilankan nyeri seperti latihan
pernapasan,tehnik relaksasi atau kompres dingin hangat.
Menganjurkan u/terus melakukan latihan bledder tiap 4 jam
Pasang kateter permanen (DC) u/ mengatasi retensi urine→ k/p
VI. Evaluasi
Dx.1. S: Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing
O: Urine spontan=110 cc,urine residu=200 cc,warna kuning keruh,blast
kosong/teraba tdk keras.
A: Masalah teratasi sementara
P: Teruskan rencana intervensi No. 3,4 & 5.
Dx.2. S: Klien menanyakan kapan luka episiotomi dikontrol serta terasa gatal
O: Luka masih basah,tanda gejal infeksi tdk ada,masih terdapat urine residu yg
cukup banyak/retensio urine msih terjadi,warna urine msih keruh.
A: Masalah teratasi sebagian
P: Teruskan rencana Intervensi No. 3,4 & 5
Dx.3. S: Klien tidak lagi mengeluh sakit saat kencing,hanya terasa kemeng saja.
O: Skala nyeri 3 (rendah)kx.dpt menahan nyeri,retensio urine masih
terjadi
A: Masalah teratasi
P: Rencana intervensi tdk diteruskan klien ingin pulang.(rencana pulang paksa)
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN LOW SEGMEN CEASARIA SECTIO (LSCS)
DENGAN EKLAMSIA DIRUANG UPI BERSALIN I RSUD Dr.SOETOMO
SURABAYA
Nama : Subhan Ruangan : Bersalin I
NIM : 010030170 B No.Reg : 10080471
Pengkajian Tgl. : 4 september 2001 Jam : 10.15 Wita
A. A. IDENTITAS
Nama : Ny.S.M Nama suami : Tn. A
Umur : 37 Tahun Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Madura/Indonesia.
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : Sopir Angkot
Alamat : Jl. Kedung Asri Alamat : Jl.Kedung Asri
Rungkut 2.No.38,sby Rungkut 2.No.38,sby
Status perkawinan : Kawin 1 x Usia perkawinan : 1 Tahun.
MRS : 3 September 2001,Pukul 03.00 Wib
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Persepsi Terhadap Kehamilan
a. Mengapa klien datang keRumah sakit karena klien tidak sadar & kejang
b. Persepsi klien terhadap kehamilan ibu mengharapkan anaknya nanti lahir dengan
selamat dan bila Tuhan mengijinkan anak laki-laki
c. Apakah kehamilan ini menimbulkan perubahan dalam kehidupan sehari-hari?
ya,karena persalinan melalui jalan operasi klien sangat khawatir dlm melakukan
aktivitas sehari-hari terutama merawat bayinya sangat terbatas khawatir jebol,
juga pengetahuan ibu kurang karena anak pertama.
d. Harapan yang klien inginkan setelah persalinan melalui operasi dapat merawat
bayinya walaupun sgt khawatir terhadap luka bekas operasi
e. Klien tinggal dengan suami
f. Siapa orang yang terpenting bagi klien ? Suami dan orang tua
g. Sikap keluarga terhadap keadaan saat ini sangat mendukung
h. Kesiapan mental menjadi ibu : ya,walau khawatir mengenai proses persalinan
(keselamatan diri dan bayinya),klien bersyukur karena sudah selamat
2. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 12 tahun Siklus : teratur tiap bulan
Banyaknya : Banyak Lamanya : ± 5 hari
Disymenorrhoe : Tidak HPHT : Klien Lupa
Keluhan : Sering nyeri kepala, ekstrimitas bengkak, sering kesemutan Sejak
kehamilan 8 bulan.Tgl. 3 September 2001,pukul 22. 00 Wib klien merasa pusing
dibawa kebidan disana kejang 2 x selama ± 2 mnt, pukul 24.00 Wib klien MRS
diRSI Surabaya, kejang 1 x selama ± 2 mnt, dpt terapi injeksi Valium 2 amp +
infus D5 % kemudian dirujuk ke RSUD. Dr.Soetomo,Surabaya.
b. Riwayat Kehamilan
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi
Nifas
Anak
N
O.
TAHU
N
U
mu
r
ke-
ha
mil
an
peny
ulit
jenis Pe
no
lon
g
pe
ny
ulit
La
se-
ras
i
Infek
si
per
dar
aha
n
Jenis bb pj
I 2001
(Hamil
sekara
ng)
9
bln
ekla
msia
LSC
S
Do
k
ter
Ad
a
Td
k
ada
Td k
ada
Ad
a
Laki-
laki
2,2
5
kg
4
5
c
m
c. Kehamilan Sekarang
Diagnosa : GI P0 A 0 H 0 36/37 Mg ATH + Tak Infartu.
Imunisasi : TT1 sudah; TT2 sudah
ANC : 3 Kali (kebidan praktek) Tidak pernah mendapat HE,me-nurut
pengakuan klien
Keluhan selama Hamil :
Mual dan muntah pada trimester pertama,pusing ya bila bangun dari duduk
atau tiduran, sering nyeri pinggang dan kesulitan mela-kukan aktivitas
sehari-hari Kaki bengkak.
Pengobatan selama hamil Tidak ada
Pergerakan janin Ya sejak usia kehamilan 4 bulan,aktif.
Rencana perawatan bayi : sendiri dibantu oleh orang tua Kesanggupan dan
pengetahuan dalam merawat bayi :
Breast care : Tidak
Perineal care : Tidak
Nutrisi : Tidak
Senam Nifas : Tidak
KB : Tidak
Menyusui : belum tahu caranya
3. Riwayat Keluarga Berencana
Melaksanakan KB: Tidak
4. Riwayat Kesehatan
Penyakit yang pernah dialami ibu : tidak ada
Pengobatan yang didapat : Tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : DM (-),Jantung (-),Hipertensi (+),Gemelli (-)
Secara keseluruhan dalam keluarga klien tidak ada yang memiliki penyakit
Tersebut diatas.
5. Kebutuhan Dasar Khusus
1. Pola Nutrisi
Frekuensi makan : 3 x sehari,
Nafsu makan : Baik
Jenis makanan rumah : Nasi,lauk pauk,kadang susu
Makanan yg tidak disukai/alergi/pantangan : Selama hamil tdk boleh makan buah takut
bayinya besar. (Saat pengkajian klien masih puasa krn flatus (-)/ peristaltic usus masih
lemah).
2. Pola eliminasi
BAK sering 5– 6 x/hari,warna kuning muda, (saat pengkajian terpa sang
kateter,urine = 850 cc/6 jam,warna kuning jernih).
BAB teratur 1 x hari,warna kuning,bau agak menusuk,konsistensi lem-
bek,keluhan tidak ada.(Saat pengkajian belum ada BAB)
2. Pola Personal Hygiene (Saat
pengkajian belum klien belum mandi/diseka), Mandi 2 – 3 x/hari, pakai sabun
mandi.
Oral hygiene/gosok gigi 3 x/hari; pagi,siang,sore atau setelah makan
Cuci rambut 2 x/minggu,pakai shampo
3. Pola Istirahat dan Tidur
Lama tidur 7 – 8 jam/hari,sebelum tidur minum air putih,selama hami posisi
tidur terus terlentang,miring agak sulit
4. Pola aktivitas dan latihan
Kegiatan dalam pekerjaan selama hamil memasuki trimester ke- III klien
istirahat bekerja hanya diam dirumah,membantu memasak dan bersih-bersih
rumah,olahraga jalan-jalan pagi
5. Pola Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
Merokok,minuman keras dan ketergantungan obat : tidak ada
6. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 180/110 mmHg Nadi : 96 x/mnt
Respirasi : 28 x/mnt Suhu : 38,10c
Berat Badan : 57,5 Kg Tinggi Badan : 158 cm.
(Ditimbang & diukur bersama bagian gizi tgl.5 September 2001)
1. Sistem penglihatan
Mata simetris, kelopak mata normal,gerakan mata normal,pergerakaan tidak
ada kelainan,konjuntiva normal/merah,klien mengeluh mata ka-nan agak
kabur/berbayang.
2. Sistem pernapasan
Jalan napas bersih,pernapasan tidak sesak dengan atau tanpa aktivitas, suara
napas vesikuler,tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan.
3. Sirkulasi Jantung
Kecepatan denyut apikal 86 x/mnt,irama teratur,bunyi S1S2 tung-gal,sakit
dada tidak ada baik saat aktivitas maupun tidak, klien sering pusing
4. Sistem pencernaan
Gigi tidak ada carries,tidak memakai gigi palsu
5. Sistem Urogenital
BAK : Terpasang kateter,Urine/6 jam 850 cc,warna kuning jernih.
6. Sistem integumen dan muskuloskletal
Turgor kulit elastis,warna kulit kemerahan,kontraktur pada ekstrimitas
tidak,kesulitan pergerakan tidak, kedua ekstrimitas bawah edema.
7. Dada dan axilla
Mamae membesar ya,areola mamae warna coklat kehitaman,papilla ka nan
mamae menonjol,yg kiri mendelep/rata,colostrum belum keluar payudara keras
& sakit (merangsemi).
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN DAN GENITAL
I. PEMERIKSAAN ANTENATAL
Klien ANC pada bidan praktek,memasuki minggu ke 36/37 tekanan darah
klien tinggi,sering pusing & muntah serta ekstrimitas terutama kaki bengkak.
Klien Kiriman dr ahli kebidanan dari RSI Surabaya,dengan G I P 0 0 0 0 0
36/37 minggu ATH + Tak Infartu (eklamsia).
Periksa kencing bukan hamil saat kehamilan 6 bulan.
II. INTRA NATAL (PERSALINAN)
Kala I :
Tgl. 3 September 2001 Pukul 00.30 Wib. His dimulai
-
-
Status Obstetri :
Tinggi Fundus uteri = 32 cm,letak janin kepala,DJJ (+)= 13 – 12 – 13, His (-).
Diagnosa Pre-operatif :G I P 0 – 0 ATH + Tak Infartu; Diagnosa persalinan
Eklamsia.
Pemeriksaan dalam = Pembukaan 1 jari,EFF 25 %,presentasi kepala,Denominator
SS melalui Hodge I,panggul tidak ada kelainan,KET (-)
Kala II :
Tgl. 3 September 2001
Persalinan dilakukan melalui Operasi dengan bius umum :
Jenis Operasi Low segmen Sectio ceasaria (LSCS),luka operasi ± 10 cm,tertutup
rapi.
Kala III :
Placenta lahir ditarik ringan,indikasi kala III.
III. POST NATAL
Kala IV :
Berat janin 2.250 gram,Panjang 45 cm,Hidup,Apgar score 5 – 7,Placenta lengkap,
Anus (+),Kelainan congenital (-).
7. Data penunjang
A. Laboratorium,3 September 2001
Hb : 13,4 gr %
Leokosit : 14,1 x 109/L
Trobosit : 169 x 109/L
PCV : 0,39 %
Elektrolit :
Kalium= 3,41 meq/L
Natrium= 136 meq/L
SGOT : 43 U/L
SGPT : 16 U/L
Serum Albumin: 3,1 g/dl
BUN : 10 mg/dl
Creatinin : 1,1 mg/dl
Urine Lengkap :
Albumin : ++++
Reduksi : Negatif (-)
Urobilin : Negatif (-)
Bilirubin : Negatif (-)
Serum :
Erytrosit : Penuh
Leukosit : 2 - 5 /lp
Epitel : 0 - 2 /lp
Silinder : (-)
Kristal : (-)
Lain-lain : (-) B.
USG : Hasil saat poliklinik tidak dibawa, di IRD Tdk dilakukan
C. Rontgen : Hasil tidak dibawa
D.Terapi : Tgl. 4 September 2001
Ampicillin 1 gram 4 x 1/IV
Alinamin F 3 x 1 amp/drip infus
Vitamin c 3 x 1 amp/drip infus
Gentamycin 80 gram 2 x 1/IV
Nipedifine 5 gram 2 x 1 tab (bila BU (+)/flatus)
Infus RL : D5 2 : 3 (2500 ml/24 jam/35 tts/mnt)
Puasa sampai bising usus (+)/flatus.
ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
S: Kx.mengeluh ba-
dannya terasa panas &
sakit terutama pd daerah
luka operasi.
O: TD=180/ 110
mmHg,Nadi= 96 x/
mnt,suhu= 38,1oc, RR=
28 x/mnt, per-darahan
(+),PP dng
eklamsia,kejang 3 x
leukosit = 14,1 x
109/L,SGOT=43 g/
L,SGPT =16 g/L, Serum:
erytrosit= penuh,
Lekosit= 2 – 5
/lp,Epitel=0-2/lp
SC
↓
kehilangan darah & cairan
↓
perdarahan
↓ ↓
extra intra
Voleme cairan dalam
sirkulasi ↓(defisit cairan)
↓
eritrosit keluar↑
↓
Hb↓→ anemia
↓
O2 dlm darah kurang
↓
Transport O2 keorgan
berkurang
↓
fisiologis organ terganggu
Destruksi pertahanan garis
depan terhadap serangan
bakteri serta terganggunya
pembentukan sel darah
putih
↓
Resiko tjd infeksi
Resiko
terhadap
infeksi
S: Kx.merasa kesa-
kitan,perut kembu-ng &
takut u/berge-rak.
O: Ibu G1 P1 0 0 0
1,Banyak bertanya
gelisah,tdk konsen-trasi
dlm menjawab
SC
↓
Sist.pencer- sist.persa-
naan rafan
↓ ↓
peristaltic diskontinui
Nyeri akut
pertanyaan,Nadi=96
x/mnt,RR=28 x/mnt
operasi hari ke 2
usus menurun tas jaringan
flatus (-) ↓
↓ Imobilisasi
distensi abdo- ↓
men nyeri
↓
nyeri/muntah/
kembung
S: Kx.mengeluh pa-
yudara kencang dan sakit.
O: Ibu G1 P1 0 0 01
Tidak pernah men-
dapatkan penyuluh an
mengenai pera-watan
payudara,
ha-mil/persalinan per-
tama,payudara ken-cang
& keras serta sakit
papillae mam ae kiri
mendelep/ rata
Ibu G 1 P1 0 0 0 1
ANC kurang/tdk pernah
mendpt HE
↓
persalinan SC indikasi
eklamsia
↓
Tidak berpengalaman atau
payudara membengkak
↓
Resiko terhadap ketidak
efektifan menyusui
Resiko
terhadap
ketidak
efektifan
menyusui
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. S.M Umur : 19 tahun No.Rekam Medis: 10080471 Rawat Hari Ke 2
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Resiko terjadi infeksi b.d
destruksi pertahan garis
depan thdp serangan bakteri
Infeksi tidak terjadi da-
lam waktu 7 – 10 hari.
Kriteria hasil :
Luka kering jahitan me-
nutup rapat
Tanda infeksi tdk ada se
perti :
panas,kemerahan,beng-
kak,adanya pus dan bau.
1.Rawat luka dengan teh nik
aseptic,nutrisi & cairan yang
baik/ade- kuat.
2. Kaji tanda-tanda & ge jala infeksi.
3. Setiap kali melakukan tindakan
sebelum dan sesudahnya selalu men
cuci tangan.
4.Observasi keadaan lu-ka & adanya
perdarah-an pada luka insisi.
5.Berikan antibiotik sesu ai program
madik
Membantu mempercepat kesembuhan
Mencegah terjadinya in feksi secara dini shg dpt
dilakukan tindakan scr tepat & cepat.
Meminimalkan masuk nya organisme melalui
org lain/petugas/klg.
Perdarahan yg terjadi/ab normal memerlukan
eva luasi & kemungkinan pe nanganan lebih
lanjut.
Bentuk kolaborasi u/ mencegah tjdnya infeksi
dengan pemberian anti-biotik yg adekuat
2 Nyeri akut b.d Nyeri berkurang/hilang 1.Kaji tingkat nyeri deng an skala 1 – Menentukan sampai se-jauh mana tingkat nyeri
diskontunuitas/kerusakan
jaringan,imobilisasi,flatus (-)
dalam 1 x 24 jam.
Kriteria hasil :
Klien tdk lagi mengeluh
nyeri.
Klien segera mobilisasi:
duduk,berdiri dan jalan.
10.
2.Berikan analgesik sesu ai program.
3. Diskusikan dengan kli en ttg
metode yg pali - ng efektif
u/mengura-ngi nyeri & ajarkan kli
en tehnik mengurangi/
menghilangkan nyeri spt : tehnik
relaksasi, posisi,pola pernapasan
lingkungan yg tenang & nyaman.
4.Jelaskan ttg sifat nyeri & kapan
nyeri akan hilang.
klien.
Bentuk kolaborasi meng atasi nyeri melalui
terapi pengobatan(analgesik).
Kerjasam dng klien dpt membantu memecahkan
masalah scr efektif & te pat serta cara mengalih
kan/menghilangkan nyeri.
Informasi yg cukup dpt membantu mengurangi
tingkat kecemasan klien thd nyeri.
3 Resiko terhadap ketidak
efektifan menyusui b.d tidak
berpengalaman & payudara
ibu bengkak .
Ibu dapat menyusui seca
ra efektif & benar dalam
waktu 2 x 24 jam.
Kriteria hasil :
Ibu membuat keputusan
berdasarkan informasi
ttg metoda menyusui
(ASI atau botol).
1.Lakukan perawatan payudara
2.Anjurkan klien u/sela- lu mem
bersih kan pa- yudaranya terutama
waktu akan menyusui bayinya
3.HE tentang cara me-nyusui &
penting gizi yg cukup & adekuat
selama menyusui.
4.Ajarkan bagaimana
Agar bendungan ASI yg tdk terjadi/berkurang.
Agar kebersihan payuda ra terjaga shg siap pada
waktu akan menyusui nanti.
Ibu memahami ttg penting menyusui & manfaat
bagi bayi dng menjaga kondisi & kese-hatan
ibu.
Agar ASI yg akan dibe- rikan pada bayi selama
Kedua Payudara dapat
mengeluarkan ASI scr
optimal/putting tdk
mendelep/rata.
memeras,menangani, menyimpan &
mengi-rim ASI dng aman
5.Anjurkan ibu memakai pompa
payudara
dirawat terjaga/terjamin kebersihanya demikian
juga dirumah bila tdk langsung disusui.
Dengan menggunakan pompa ASI dpt dikeluar
kan walaupun bayi tdk menetek keibu shg payu
dara ibu tdk mengalami pembengkakkan.
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny.S.M Umur : 19 Tahun No. Rekam Medis : 10080471 Rawat Hari Ke 2
NO.DX. TANGGAL JAM IMPLEMENTASI KEPERAWATAN EVALUASI (SOAP)
1 4 Sept’01 11.35
12.10
12.40
13.00
Mengkaji tanda & gejala infeksi ,spt :
kemerahan (-),perdarahan pada pemba lut
luka (-),darah melalui vagina/leuko re (+),
panas tinggi = 38,10c,bengkak (-)
Memberikan kompres dingin pada axilla &
dahi.
Memberikan injeksi Xyllo + Della → 2 : 1/
IM
Memberikan injeksi Ampicillin 1 gram/IV.
S: -
O: Post-op hari ke 2, Tanda & gejala infeksi tdk
tampak,perdarahan tdk ada,muka masih pucat & agak
bengkak,de-mam mulai turun = 37,80c,phlebitis tdk ada.
A:Masalah teratasi sebagian.
P: Teruskan rencana intervensi No.1,2, 3 & 5
&
lemash2
4 Sept’ 01 13.25
13.45
Mengkaji tingkat nyeri klien dng skala 1-10
klien berada pada skala 5 (nyeri sedang).
Menjelaskan ttg sifat nyeri & kapan akan
hilang.
S: Klien mengatakan nyeri sudah agak berkurang.
O:Skala nyeri 5 (sedang) kontraksi uterus baik,klien tdk
lagi gelisah.
A: Masalah terartasi sebagian
P: Teruskan rencana intervensi No. 3 & 4 → k/p No. 2.
1 5 Sept’ 01 08.10 Mengobservasi keadaan luka : perdarahan &
tanda infeksi tdk ada
S: -
O: Post- op. hari ke 3, Tanda & gejala infeksi tdk
08.25
12.55
Mengukur TTV: TD= 180/120 mmHg, Nadi=
108 x/mnt, RR= 20 x/mnt, suhu = 37,70c
Setiap kali melakukan tindakan sebe-lum &
sesudahnya mencuci tangan.ser ta
mempergunakan sarung tangan
Memberikan ampicillin 1 gram /IV.
tampak,perdarahan tdk ada,muka masih pucat & lemah
A: Masalah teratasi sebagian,luka masih tertutup
P: Teruskan rencana intervensi No. 1,3 & 5.
2 5 Sept’ 01 08.40
09.10
10.10
13.45
Mengajarkan klien tehnik relaksasi,la- tihan
napas & batuk efektif serta mo-bilisasi duduk
menyisir rambut & ber-diri turun dari tempat
tidur.
Menanyakan klien posisi yg bagai-mana yg
menyebabkan nyeri serta posisi yg bagaimana
yg mengurangi/ menghilangkan nyeri.
Memberikan kesempatan klien u/ isti-rahat.
Membantu klien pindah dari UPI keruangan
biasa.
S: Klien tdk lagi mengeluh nyeri
O: Skala nyeri hanya 2,sewaktu bergerak menda-dak klien
meringis,klien dpt duduk,berdiri & jalan
A: Masalah teratasi
P: Rencana intervensi tdk diteruskan
3 5 Sept’ 01 11.35 Melakukan pemeriksaan payudara bersama
pembimbing klinik u/mengetahui apakah
kolostrum sudah keluar apa belum ? keluar,
payudara bengkak/merangsemi & nyeri.
S: Klien mengatakan ASInya keluar banyak dan
membasahi pakaian.
O:Colostrum & ASI keluar banyak = 100 cc,nyeri &
bengkak berkurang.
11.55
12.45
Melakukan perawatan payudara bersama
siswa Bidan.
Menjelaskan manfaat & maksud perawatan
payudara.
A: Masalah belum teratasi seluruhnya,klien belum bisa
menyusui bayinya/rawat terpisah.
P: Teruskan rencana intervensi No.1,3,4 & 5.
1 6 Sept’ 01 07.55
08.45
09.10
09.15
09.35
12.10
11.35
Mengukur TTV= 165/100 mmHg, Nadi= 94
x/mnt, RR=24 x/mnt, suhu = 36,40c,
perdarahan (-).
Menganjurkan klien menghabiskan dietnya
tdk boleh pantang hanya rendah garam saja
serta banyak minum ± 1 – 2 liter/hari.
Memberikan ampicillin 500 mg & 0bat
lainnya
Merawat luka dengan tehnik aseptic
Mengobservasi tanda & gejala infesi serta
perdarahan (-).
Memberikan ampicillin 500 mg & 0bat
lainnya.
Menganjurkan klien u/menyeka badan setiap
hari (2 x/hari).
S: -
O:Post-op hari ke 4, Tanda & gejala infeksi & perdarahan
tdk ada, luka kering & menutup rapat, pus (-),bengkak
(-),suhu = 36,40c
A:Masalah teratasi tapi tetap perlu observasi terus.
P: Tetap teruskan rencana intervensi No. 1 sampai angkat
jahitan habis hari ke 7 atau 10.
3 6 Sept’ 01 10.35 Menganjurkanmelakukan perawatan payudara S: Klien mengatakan sudah mengerti ttg cara pera watan
10.55
12.15
13.15
13.35
12.35
sendiri dng dibantu/awasi.
Membantu klien melakukan perawatan
payudara.
Menjelaskan ttg cara menyusi & pen-tingnya
gizi yg adekuat selama menyu sui bagi ibu &
bayi.
Menganjurkan klien selalu merawat & mem
bersihan payudaranya
Menyarankan klien menggunakan pompa
payudara u/mengeluarkan ASI
Mengajarkan ttg cara memeras,mena-ngani
menyimpan & mengirim ASI dng aman
selama bayi masih dirawat dineonatologi
payudara serta maksud & tujuannya.
O:Payudara tdk lagi bengkak & nyeri, ASI keluar deras = ±
200 cc,klien belum bisa menyusui bayinya krn masih
dirawat intensif.
A:Masalah teratasi sebagian
P: Teruskan rencana intervensi No. 1 & 2
1 7 Sept’ 01 08.05
08.20
Mengobservasi keadaan luka serta tanda &
gejala infeksi.
Mengukur TTV= TD=170/100 mmHg Nadi=
92 x /mnt, RR= 24 x/mnt, suhu = 36,70c
S: -
O:Post-op hari ke 5,luka kering,angkat jahitan selang
seling.
A:Masalah teratasi
P: Tetap teruskan rencana intervensi No. 1
2 7 Sept’ 01 08.30
09.35
09.40
Mengingatkan klien u/ merawat &
membersihkan payudaranya
Menyarankan klien u/ segera menyu sui
bayinya bila sudah diperbolehkan
Memberikan support bahwa klien mampu
menyusui bayinya.
S: Klien mengatakan siap menyusui bayinya
O:ASI terus keluar banyak,payudara tdk lagi bengkak.
A:Masalah teratasi
P: Rencana Intervensi diteruskan hanya No. 1 & 2
EVALUASI KESELURUHAN :
Untuk diagnosa No. terus dilakukan sampai jahitan diangkat seluruhnya yaitu pada hari ke 7 atau ke 10,diagnosa 2 teratasi klien tdk lagi merasa terganggu oleh
nyeri sedangkan diagnosa ke 3 teratasi walaupun ibu belum bisa menyusui bayinya karena masih dalam perawatan intensif diruang Neonatologi.
DAFTAR PUSTAKA
Bagian Obstetri & ginekologi FK.Unpad,1993. Obstetri Fisiologi.Eleman Bandung
Carpenito,Lynda Juall, 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.EGC. Jakarta
……………...2001. Diktat Kuliah Ilmu Keperawatan Maternitas TA: 2000/2001 PSIK.FK.
Unair,Surabaya.
Hanifa,W.et all. 1989. Ilmu Bedah Kebidanan. Yayasan Bina Pustaka S.P. Jakarta
………………2000. Pedoman Diagnosa & Terapi, Lab. SMF Ilmu Kebidanan & Penyakit
Kandungan RSUD Dr. Soetomo. Surabaya
Saifudin,Abdul Bari dkk, 2001. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal.Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo & JNKKR-POGI,
Jakarta.