Summary of database (Status Presens)Clue & CueProblem ListInitial DIagnosisPlanning

DiagnosisTerapiMonitoringEdukasi

Ny.C, 62thKU : Hidung keluar cairan hijau (rinore)

RPS :

Sekret kental keluar dari kedua hidung 3 bulan ini setiap hari, warna kehijauan, kadang-kadang hidung tersumbat dan terasa nyeri, hidung menjadi kurang membau (anosmia), bersin (-), sakit kepala(+). Menurut keluarga yang mengantar, nafas pasien bau, sekret yang keluar juga berbau. Telinga : Pendengaran menurun (-), Otalgi (-) Otore (-), Tinitus (-) Tenggorokan : Nyeri telan (-), Nyeri tenggorokan (-), Batuk berdahak (-)

Nyeri tekan pada wajah : (-) RPD: DM (-) HT (-) (T: 120/80 mmHg) Maag (-) Asma (-) Alergi (-)RPK: -

Status Lokalis:

Telinga AD/AS :

Auricula : Bentuk normal, hiperemi (-), edem (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik aurikula (-).

MAE : Lumen normal, serumen (-), furunkel(-), bau busuk (-), sekret (-), edema (-), massa (-), granulasi (-), fistul (-).

MT : Putih seperti mutiara, reflek cahaya (+), utuh, retraksi (-), bombans (-), perforasi (-), sekret (-), pulsasi (-), kolesteatom (-).

Hidung:

Rinoskopi anterior:Rongga hidung sangat lapang, konka inferior dan konka media atrofi, sekret hijau bau, krusta. Tenggorokan:

Uvula : dbn

Mucosa pharing: dbn

Tonsila palatina : dbn

Palatum mole : dbn

Palatum durum : dbn

Gusi: dbn: dbn

Lidah:dbn

: dbn

Ny.C, 62th Sekret hijau bau Hidung tersumbat

Anosmia

Sakit kepala

Rongga hidung sangat lapang

Konka inferior dan konka media atrofi

Krusta Sekret hijau bau, krusta, dan konka (media dan inferior) atropi

Ozaena

Sinusitis chronis (berbau)

Corpus alienum nasi (berbau)

Post conchotomi (rongga luas)

Antibiotik spektrum luas ( Uji resistensi kuman) Obat cuci hidung

R/ NaCl

NH4Cl

NaHCO3aaa 9

Aqua ad300 cc

1 sendok makan larutan dicampur 9 sendok makan air hangat

Vitamin A( 3 x 50.000 unit Fe( 1 tablet sehari

Keluhan subjektif pasien

Status lokalis (Pemeriksaan objektif)

Menjelaskan tentang penyakit pasien

Menjelaskan cara pemakaian obat

Rutin kontrol

Jaga higienitas Jangan mengorek-ngorek hidung

Perbaikan gizi

Fauziah Fitri, S.Ked

2010.2040.1011.101