7/27/2019 Permohonan Ppds Bk Kpd Kemenkes

1/1

Kepada

Yth.

Sekjen Kementerian Kesehatan

UPT Biro Kepegawaian

Di Jakarta

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : dr. Nur Hanifah

Jabatan : Dokter Umum Klinik Rohima

NIP :

Agama : Islam

Alamat : Jalan Pandan IV no. 2 Perum Wates, Kota Mojokerto

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Pemberian

BantuanPendidikan Dokter Spesialis tahun 2013/2014. Sebagai bahan pertimbangan saya

lampirkan:

1. Surat rekomendasi dari Bupati Kabupaten Mojokerto2. Surat rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto3. Surat rekomendasi Ikatan Dokter Indonesia cabang Mojokerto4. Surat pernyataan bersedia memenuhi ketentuan Program Pemberian

BantuanPendidikan Dokter Spesialis.5. Fotocopy Ijazah Dokter yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang6. Fotocopy transkrip Akademik yang dilegalisasi asli7. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)8. Pas photo ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar9. Daftar Riwayat Hidup10.Surat Keterangan Sehat11.Fotocopy Surat Keputusan CPNS1212.Fotocopy DP3 terakhir

Demikianlah surat permohonan saya, atas bantuan dan persetujuannya sayasampaikanterimakasih.

Mojokerto, 14 Oktober 2013

Pemohon

dr. Nur Hanifah