permohonan pertukaran institusi bagi...
TRANSCRIPT
ARAHAN
1.
2.
> Salinan Surat Tawaran Institusi Pengajian;> Salinan Surat Tawaran Pembiayaan Pendidikan Guru;
> Salinan Surat Kelulusan Belajar Bahagian Pendidikan Guru;
> Salinan Kad Pengenalan; dan
> Salinan Slip Peperiksaan / Pendaftaran bagi setiap semester.
3. Sila tandakan ( √ ) pada yang berkenaan.
A. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
1) Nama Penuh :
2) No. Kad Pengenalan : - -
3) Tarikh Lahir : / /
Hari Bulan Tahun
4) Opsyen Asal :
5) Mata Pelajaran Utama Diajar di Sekolah :
6) Alamat Tempat Bertugas :
Poskod : Daerah:
Negeri :
No. Tel. Pejabat : -
7) Alamat Surat Menyurat (Tetap) :
Poskod : Daerah:
Negeri :
No. Telefon : - (Rumah)
- (Telefon Bimbit)
8) Alamat e-mel :
Borang PJJ / Tukar Institusi (Pin. 2015)
PERMOHONAN PERTUKARAN INSTITUSI BAGI PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH (PJJ)/SAMBILAN
PERINGKAT IJAZAH PERTAMA
Isi dengan jelas menggunakan HURUF BESAR dan permohonan hendaklah melalui Ketua
Jabatan/Pengetua/Guru Besar dan institusi pengajian. Setelah lengkap, buat tiga (3) salinan
(SATU SALINAN PEMOHON, SATU SALINAN JPN DAN SATU SALINAN BPG) dan kemukakan
permohonan asal bersama salinan ke Bahagian Pendidikan Guru melalui Jabatan Pendidikan
Negeri.
Borang Permohonan ini hendaklah dikepilkan bersama dengan dokumen-dokumen yang
disahkan oleh Ketua Jabatan seperti berikut :-
………………..…………………………….….…
samb:-.
………………..……………………………………………...………….…
B. MAKLUMAT KURSUS / PENGAJIAN
1) Nama Program : PPG
Lain-lain, sila nyatakan:
2) Peringkat Pengajian : Ijazah Pertama Ijazah Lanjutan
3) Nama Institusi :
4) Cawangan / Pusat Pengajian :
5) Bidang Pengajian :
6) Tahun Pengajian :
7) Tempoh Pengajian :
8) Institusi Yang Dipohon :
9) Bidang pengajian sekarang ada ditawarkan di institusi yang dipohon?
Ya Tidak
Sekiranya jawapan "Tidak", sila isi perkara di bawah :
i) Perlu membuat pertukaran bidang pengajian? Ya Tidak
ii) Nama Bidang Pengajian Di Institusi Yang Dipohon :
* Sila sertakan surat sokongan / pengesahan / maklum balas daripada pihak institusi yang dipohon.
10) Sebab-sebab pertukaran institusi :
11) Sila jelaskan perkara B. (10) dalam bentuk KRONOLOGI seperti di bawah :
** Sila sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi.
Tarikh :
Tandatangan Pemohon
……………………………….…
……………………………….…
……………………………….…
…………………………………………………………………..……………………...……..
…………………….…………………………………………………………………………….
…………………….…………………………………………………………………………….
…………………….…………………………………………………………………………….
Tarikh Keterangan
……………………… …………………………………
C. ULASAN KETUA JABATAN TEMPAT BERTUGAS
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Tarikh :
D. ULASAN PENYELARAS PROGRAM / PIHAK INSTITUSI ASAL
Sila nyatakan status pengajian terkini pelajar seperti berikut :
i) Borang Perjanjian : Hantar Tidak Hantar
Lain-lain, sila nyatakan:
ii) Kehadiran Tutorial / Kuliah :
** Sila sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi.
iii) Maklumat Peperiksaan :
** Sila sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi.
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan :
Tarikh : …………………….… ………………………………..…
………………………………………………………………………………………………
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar
dan betul.
…………………….… ………………………………..…
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
………………………………….…
…………………….……………………………………………………………………….……….
…………………….………………………………………………………………….…………….
…………………….…………………………………………….………………………………….
…………………….……………………………………………………………………….……….
…………………….………………………………………………………………….…………….
…………………….…………………………………………….………………………………….
…………………………………....………………………………………………………
…………………………………....………………………………………………………
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar
dan betul.
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
E. ULASAN PENYELARAS PROGRAM / PIHAK INSTITUSI YANG DIPOHON
Sokong
Tidak Sokong
Sekiranya bersetuju, sila kemukakan cadangan struktur program dan tempoh pengajian pelajar :
** Sila sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi.
Tarikh : ……………………… ………………………………..…
F. ULASAN BAHAGIAN / JABATAN PENDIDIKAN NEGERI
Sokong
Tidak Sokong
Ulasan : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
Tarikh : …………………….… ………………………………..…
…………………….……………………………………..………………………………………….
…………………….……………………………………..………………………………………….
Cop Nama dan Jawatan
…………………….……………………………………..………………………………………….
…………………….……………………………………..………………………………………….
Tandatangan
Cop Nama dan Jawatan
Saya mengesahkan bahawa butir-butir yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah benar
dan betul.
Tandatangan