PRESINT 2, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN

62592 PUTRAJAYA

1. Pegawai-pegawai Kerajaan yang sedang berkhidmat mestilah membuat permohonan melalui Ketua Jabatan

mengikut perintah Am Bab A dan pastikan Kenyataan Perkhidmatan yang kemaskini dan Laporan Penilaian Prestasi serta

Laporan Pengisytiharan Harta disertakan bersama mengikut peraturan yang sedang berkuatkuasa.

2. Segala perbelanjaan berhubung dengan permohonan dan temuduga ini tidak akan ditanggung oleh Kerajaan.

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN

1. Semua maklumat yang diisi dalam borang ini hendaklah ditulis dengan HURUF BESAR.

2. Semua petak yang bertanda hendaklah dikosongkan.

3. Sila tanda / di petak yang berkenaan.

4. Hanya borang permohonan yang diisi dengan lengkap dan ditandatangani daripada pemohon yang berkelayakan

sahaja akan didaftarkan.

No. Kad Pengenalan Baru No. Kelompok

- -

No. Kad Pengenalan Lama/Tentera/Polis Bil. Turutan

Nama Jawatan Yang Dipohon :

Kod Jawatan Yang Dipohon :

NAMA PENUH

NAMA LAIN (Jika Ada)

ALAMAT SURAT-MENYURAT

Nombor

TARIKH LAHIR

TEMPAT LAHIR ……………………………………………………..

JANTINA Lelaki Perempuan TARAF PERKAHWINAN : Belum Kahwin / Berkahwin / dll

AGAMA ……………………………. WARGANEGARA ………………………………….. KETURUNAN ………………………….

KURANG UPAYA YA TIDAK PEMEGANG BIASISWA PERSEKUTUAN/JPA YA / TIDAK

PENERIMA BANTUAN PROGRAM KESEJAHTERAAN RAKYAT BANTUAN KEBAJIKAN MASYARAKAT

Hari Bulan Tahun Negeri/Daerah

BUTIR-BUTIR PERIBADI

PERMOHONAN JAWATAN KOSONG

TELEFON : Kod

NEGERIPOSKOD

ARAS 9, PERBENDAHARAAN 2, NO.7 PERSIARAN PERDANA

JABATAN PENILAIAN DAN PERKHIDMATAN HARTA

TAHUN TAHUN TAHUN

PANGKAT PANGKAT

……….

……….

Tahun Nama Universiti ………………………………………………………………….

Angka Giliran Tahun

Pangkat Yang Diperolehi Nombor Kertas

Ujian Lisan Pangkat Yang Diperolehi

Mata Pelajaran …………………………………………………………………………… Mata Pelajaran ……………………………………………………………………………

Tahun Tahun

Angka Giliran Angka Giliran

Peringkat Peringkat

PERSEKOLAHAN (Bagi kelulusan tamat Darjah VI dan Tingkatan III sekolah bantuan penuh Kerajaan sahaja)

Tamat Darjah VI di sekolah Bantuan Penuh Kerajaan Ya Tidak

Tamat Tingkatan III di Sekolah Bantuan Penuh Kerajaan Ya Tidak

K. Hidup Bersepadu Pil. 1

K. Hidup Bersepadu Pil. 2

K. Hidup Bersepadu Pil. 3

PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA (S.A.P.)

Ujian Lisan (BM)

Prinsip Akaun

Pendidikan Seni

PEPERIKSAAN TAMBAHAN BAHASA MALAYSIA (S.A.P) / PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA DI UNIVERSITI TEMPATAN

Lukisan

Seni Perusahaan

I. Hisab Moden/Matematik

I. Hisab

Pelajaran Perdagangan

Sains/Sains Paduan

Sains Pertanian

Sains Rumahtangga

LCE

SJSC

MATA PELAJARAN

PMR

SRP

ANGKA GILIRAN

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN SEKOLAH (Sertakan Salinan Sijil)

Nama Institusi, Bandar/Negeri

PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN (1) (S.A.P.) PEPERIKSAAN TAMBAHAN LAIN (2) (S.A.P.)

Sijil/Diploma/Ijazah dan

Kelas/CGPABidang Pengkhususan

KELULUSAN PENGAJIAN TINGGI (Sertakan salinan Ijazah/Doploma/Sijil)

Tarikh Lulus

Hari Bulan Tahun

PEPERIKSAAN BAHASA MALAYSIA DI UNIVERSITI

Lulus Gagal

B. Malaysia

B. Inggeris

Sejarah

Geografi

Peng. Agama Islam

Pendidikan Islam

SPM

MCE

OSC

SPM (V)

B. Malaysia

Kesusasteraan Melayu

SPVM

ANGKA GILIRAN

MATA PELAJARAN

Pendidikan Islam

Sejarah

Geografi

B. Inggeris

Matematik

Perdagangan

Sains

Sains Tambahan

Fizik

Kimia Fizik

Syariah

STPM

STP

HSC

………

ANGKA GILIRAN

PERINGKAT

Biologi

Lukisan

Perakaunan

PERINGKATPERINGKAT

Matematik Tambahan

MATA PELAJARAN

Biologi

Pengajian Am

B. Malaysia

English

B. Arab

Kimia

Ekonomi

Matematik A

Usulluddin

Sejarah

Geografi

Matematik Lanjutan A

1

2

3

Nama Jawatan

Gred Jawatan Taraf Jawatan Tetap/Berpencen Kontrak Sambilan

Skim Perkhidmatan Sekarang

Tarikh Lantikan Pertama Ke Perkhidmatan Awam

Tarikh Lantikan Ke Skim Perkhidmatan Sekarang

Tarikh Pengesahan Jawatan (Jika berkenaan)

Kementerian/Jabatan Tempat Bertugas

Negeri Tempat Bertugas

Tarikh Lulus Peperiksaan Khas Yang Melayakkan KPSL

Di bawah Seksyen 5, Akta Suruhanjaya-suruhanjaya Perkhidmatan 1957 (Semakan 1989), seseorang pemohon yang memberi

maklumat palsu atau mengelirukan dalam borang permohonan jika sabit kesalahan boleh dihukum penjara 2 tahun atau didenda

dua ribu ringgit atau kedua-duanya sekali.

Saya akui bahawa maklumat yang diberi adalah benar dan sekiranya maklumat itu didapati palsu, permohonan saya akan terbatal

dan jika saya telah ditawarkan, perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta.

………………………………………

KELULUSAN BAHASA MALAYSIA

Kepujian di peringkat SPM

Lulus di peringkat SPM

Setaraf Kepujian di Peringkat SPM

Setaraf Lulus di peringkat SPM

Tahun keputusan diperolehi

Tahun keputusan diperolehi

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT (DIKOSONGKAN)

No. Ahli/SijilTarikh Menjadi Ahli/Sijil Dikeluarkan

KELAYAKAN DARIPADA BADAN-BADAN PROFESIONAL/IKHTISAS DAN SIJIL-SIJIL LAIN TERBAIK

MAKLUMAT PEGAWAI SEDANG BERKHIDMAT

Hari Bulan Tahun

Nama Lembaga/Badan/Sijil/Peperiksaan

Hari Bulan Tahun

Hari Bulan Tahun

Hari Bulan Tahun

Hari Bulan Tahun

PENGAKUAN PEMOHON

Tandatangan Pemohon Tarikh

……………………………………..

1. Saya mengesahkan bahawa maklumat calon di butiran Maklumat Pegawai Sedang Bertugas adalah benar.

2. Saya mengesahkan bahawa tindakan tatatertib dan pengisytiharan harta adalah seperti berikut:

(Sila tulis di petak yang disedkan)

a) TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS PEGAWAI

Tindakan Tatatatertib Ada Tiada Tarikh Hukuman

Jenis Hukuman

1 Amaran

2 Denda

3 Lucut Hak Emolumen

4 Tangguh Pergerakan Gajji

5 Turun Gaji

6 Turun Pangkat

7 Surcaj

8 Dalam proses tindakan tatatertib

9 Tiada

* NOTA : Sekiranya jenis hukuman yang sama dikenakan lebih daripada sekali, sila nyatakan tarikh hukuman yang terakhir

b) PENGISYTIHARAN HARTA OLEH PEGAWAI

Telah melapor dan diluluskan oleh Lembaga Tatatertib

Telah melapor dan sedang dalam tindakan

Belum melapor pengisytiharan harta

3. Saya menyokong permohonan pegawai tersebut dan bersama-sama ini disertakan ringkasan Kenyataan Perkhidmatan.

Jabatan ini tiada halangan dan sedia melepaskan beliau sekiranya ditawarkan ke jawatan yang dipohon.

TANDATANGAN KETUA JABATAN : ………………………………………………………………………………………………………..

NAMA : ………………………………………………………………………………………………………..

JAWATAN : ………………………………………………………………………………………………………..

COP JABATAN :

TARIKH : ………………………………………………………………………………………………………..

Hari Bulan Tahun

PENGESAHAN KETUA JABATAN

(Untuk diisi oleh Ketua Jabatan bagi permohonan pegawai yang sedang berkhidmat/KPSL)

Maksud Ketua Jabatan adalah seperti yang ditakrif dalam Perintah Am Bab `A'

BIL JENIS DOKUMEN ASAL SALINAN(2)CATATAN

1 Resume Bergambar

2 Kad Pengenalan

3 Sijil Akuan Beranak

4 Sijil SPM/STPM/(yang berkaitan)

5 Sijil/Diploma/Ijazah/

Surat Pengesahan Sementara

6 Sijil -Sijil Berkaitan

Sila tandakan (/) atau (X) pada yang berkaitan

SENARAI SEMAK DOKUMEN-DOKUMEN YANG PERLU DIBAWA SEMASA

MENGHADIRI TEMU DUGA (2 SALINAN)