BORANG 3

[Peraturan 11, 13, 42 dan 44]

AKTA LEMBAGA GETAH MALAYSIA (PERBADANAN) 1996

PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA GETAH MALAYSIA (PELESENAN) 1997

PERMOHONAN BAGI/ PEMBAHARUAN LESEN/PERAKUAN

Tandakan ( ) jika berkenaan.

Lesen untuk membeli getah Lesen untuk mencambahkan, menumbuhkan, menanam atau mencedung bahan tanaman getah bagi maksud perdagangan

Lesen untuk menjual getah Perakuan untuk membungkus getah untuk dieksport

Lesen untuk mengawet getah Perakuan untuk menghantar getah untuk dieksport

Lesen untuk membeli getah bagi pengilangan keluaran getah

CATATAN:

⌧ Untuk permohonan baru, sila lampirkan salinan terperaku memorandum dan perkara persatuan, perakuan pendaftaran/perbadanan, dan Borang 24 dan 49.

Tidak terpakai bagi pembaharuan lesen/perakuan melainkan jika ada perubahan.

1. Nama UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

No. Fail No. Kad Pengenalan (Bagi orang perseorangan/perkongsian) Baru: Lama: Cek/Kiriman Wang/Tunai

2. Alamat rasmi No. Resit

Poskod No. Lesen/Perakuan Baru

Telefon Teleks Faks

3. Alamat premis No. Siri Lesen/Perakuan Poskod Tarikh Lesen/Perakuan

diLuluskan (Baru)

Telefon Teleks

Faks

4. X Kedudukan perniagaan, No. Pendaftaran Syarikat/Orang perseorangan Tarikh Dikeluarkan

5. Modal a) Modal Dibenarkan , , . Diterima Oleh

b) Modal Dibayar , , .

c) Struktur Pemunyaan i. Warganegara Malaysia.

Bumiputra % : Bukan Bumiputra % :

ii. Warganegara asing % : ( Negeri ..............................................)

6. Bank No. Akaun

7. Butir-butir tanah (Permohonan bagi lesen untuk menjual getah/untuk mengendalikan tapak semaian getah) Pemunyaan dan No. Lot/Mukim Kawasan ditanam/

tapak semaian (Hektar)

Kawasan ditoreh (Hektar))

Purata keluaran/bulan (Kg/Unit)

8. Nyatakan: (a) Jenis getah yang dibeli

(b) Jenis getah yang dijual

(c) Jenis getah yang dikeluarkan dan gred yang diawet

(d) Jenis getah yang dibeli dan keluaran getah yang dikeluarkan

(e) Jenis biji benih getah yang ditanam

(f) Jenis getah yang dibungkus dan grednya

(g) Jenis getah yang dihantar

9. No. Perakuan: Pembungkus Penghantar (Jika ada)

9.1 Jika mengeluarkan SMR nyatakan kod pendaftaran

10. Butir-butir lesen/perakuan: (Sila lampirkann salinan lesen/perakuan)

No. Lesen/Perakuan: :

Tarikh dikeluarkan: :

Tarikh habis tempoh: :

10.1 Nyatakan syarat-syarat yang dikenakan pada lesen/perakuan:

11. Pernahkah permohonan anda bagi lesen/perakuan ditolak oleh Lembaga ini? Jika “Ya” sila berikan butir-butir.

12. Pernahkan anda memiliki lesen/perakuan yang telah digantung/dibatalkan oleh Lembaga ini? Jika “Ya” sila berikan butir-butir.

Saya/Kami* mengaku sebaik pengetahuan dan kepercayaan saya/kami* segala maklumat yang diberikan adalah benar dan betul dan bahawa saya/kami* faham bahawa jika apa-apa maklumat yang diberikan didapati tidak benar dan tidak betul permohonan ini akan ditolak.

Dilampirkan bersama permohonan ini borang yang mengandungi butir-butir peribadi pemohon/Pengarah/Pekongsi.

Tarikh: ......................................... ............................................... Tandatangan dan Cop

Pemohon