PERHATIAN !FORM INI MENGGUNAKAN KERTAS SEGEL & TIDAK UNTUK DICETAKPermintaan form ini dapat diajukan ke Bagian CS Back Office

SURAT PERJANJIAN HUTANG

NO. ……………………………………………………

Pemegang Polis (“Peminjam”)Nama Pemegang Polis : _______________________________________________________________________________________Nama Tertanggung : _______________________________________________________________________________________No. Polis : _______________________________________________________________________________________Produk : _______________________________________________________________________________________Masa Asuransi : _______________________________________________________________________________________Alamat : _______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(“Pemberi Pinjaman”)Nama Pemberi Pinjaman : PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG(Diisi Oleh Pemberi Pinjaman)Jumlah Pinjaman : IDR / USD *) ____________________________________________________________________________Periode Pinjaman : ____________________S/D____________________ (bulan / tahun)Besar suku bunga : ________ % p.a, di hitung secara majemuk Harian dan hanya berlaku untuk periode Pinjaman tersebut di atas.

Syarat dan ketentuan Pemegang Polis :

1. PEMINJAM diwajibkan membayar Pinjaman pokok beserta bunga selambat-lambatnya pada akhir periode Pinjaman sebagaimana tersebut diatas. Apabila PEMINJAM tidak dapat melunasi Pinjaman sampai dengan berakhirnya periode pinjaman, maka PEMBERI PINJAMAN secara otomatis akan memperpanjang periode Pinjaman dengan memberlakukan tingkat suku bunga yang berlaku pada waktu perpanjangan dilakukan. Surat Perjanjian Hutang ini tetap berlaku sampai dengan dilakukannya pelunasan Pinjaman.

2. Apabila dalam periode Pinjaman Polis ini terdapat suatu pembayaran manfaat Polis asuransi, seperti klaim Tahapan, Simpanan, Pengunduran Diri, Akhir Kontrak, atau klaim kematian, maka Pinjaman Polis ini akan secara otomatis diperhitungkan dan dipotong dari pembayaran manfaat tersebut atau Pinjaman Polis menjadi Lunas bila manfaat lebih besar dari Pinjaman Polis.

3. Jika pada perhitungan suatu saat Pinjaman Polis ditambah bunga yang terhutang, sama atau lebih besar dari Nilai Tunai Polis yang menjadi jaminan PEMINJAM secara otomatis Polis tersebut menjadi batal dan Pinjaman PEMINJAM dinyatakan lunas.

4. Sebagai jaminan atas Pinjaman Polis tersebut, maka dengan ini PEMINJAM wajib menyerahkan Polis asli kepada PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG .

5. Surat Perjanjian Hutang ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dari Polis No. _______________________

6. Surat ini dibuat rangkap 2 (dua) dengan dibubuhkan materai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.

…………………… , ………………………………………..

PEMBERI PINJAMAN PEMINJAM

MateraiRp. 6.000,-

___________________ ________________________________*) Coret yang tidak perlu Tandatangan dan Nama Pemegang Polis

Keterangan : 1. Asli untuk PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG2. Duplikat untuk Pemegang Polis