MESRA USIA EMAS Baucer Jom Shopping WARGA EMAS /OKU Negeri Selangor.

1.0 MAKLUMAT AHLI Warga emas yang layak mendaftar ialah (1.0) seorang warganegara Malaysia berumur 60 tahun dan ke atas dan (2.0) sama ada (2.1.1) lahir dan sedang menetap diNegeri Selangor (2.1.2) lahir di WP Kuala Lumpur sebelum 1 Februari 1974 dan sedang menetap negeri Selangor atau di WP Kuala Lumpur atau (2.2) bermastautin diNegeri Selangor secara sah sekurang-kurangnya 15 tahun.

1.1 Nama

1.2 Tarikh Lahir

1.3 No KP Baru

1.4 Jantina

1.5 Kaum

1.6 Agama

7 . 1 No. Telefon

1 .8 Pekerjaan

1.9 Status Perkahwinan

L

M

P

C I

Berkahwin

Janda / Duda

2.0 MAKLUMAT PENJAGA AHLI (1)

Umur

L: nyatakan

Bujang

Lain-lain

1.10

1.11 Poskod

1.12 Kesihatan- tandakan pada yang berkenaan

Kencing Manis Masalah Jantung Kanser

Darah Tinggi Masalah Kencing Nyanyuk

Angin Ahmar Masalah Mata OKU

Sakit Sendi Buah Pinggang Epilepsi

Penjaga Ahli ialah individu yang mengambil berat kehidupan seharian Ahli dari makanan, pakaian, kesihatan, tempat tinggal dan belaian kasih mesra.

2.1 Nama

2.2 Jantina

2.3 Kaum

2.4 Hubungan

2.5 E-mail:

L

M C

(nyatakan)

3.0 MAKLUMAT PENJAGA AHLI (2)

2.6 No. KP Baru

I L: nyatakan 2.7

2.8

2.9

No. Telefon

Penjaga Ahli ialah individu yang mengambil berat kehidupan seharian Ahli dari makanan, pakaian, kesihatan, tempat tinggal dan belaian kasih mesra.

3.1 Nama

3.2 Jantina

3.3 Kaum

3.4 Hubungan

3.5 No. KP Baru

3.6 E-mail:

4.0

AKUAN AHLI

L p

M C

(nyatakan)

I L: nyatakan

Saya mengaku bahawa semua pernyataan yang terkandung di dalam borang iniadalah benar dan betul dan diberi secara sukarela

5.0 PENGESAHAN TARAF MASTAUTIN AHLI

Saya mengaku bahawa warga emas ini telah bermastautin secara sah sekurangkurangnya 15 tahun di Negeri Selangor. (Bahagian ini perlu diisi sekiranyawarga emas yang memohon bukan kelahiran Selangor - Mykad tidak berkod 10)

Cop Jawatan

Tandatangan Pengesah

5.1 Nama

5.2 No. KP Baru

5.3 No. Telefon

5.4 Jawatan - tandakan pada yang berkenaan

Ahli Parlimen Senator

ADUN / Pengerusi JK Penyelaras DUN

Penghulu / Ketua Kampung

Ahli Majlis Pihak Berkuasa Tempatan

Pengerusi Taman Perumahan

Nazir / Ketua Tokong / Kuil / Gereja

3.7 No.Telefon

3.8 Alamat

Alamat

3.9

Poskod

Tandatangan atau cap ibu jari kiri Ahli

6.0 PENGESAHAN PUSAT PENDAFTARAN

Saya mengaku bahawa satu salinan telah diserahkan kepada wargaemas, satu salinan disimpan Pusat Pendaftaran dan salinan asal serta salinanMykad Pemohon, Penjaga, Penama telah dihantar kepada YAWAS

Cop Pusat Pendaftaran

6.1 Nama Parlimen

6.2 Nama DUN

6.3 Nama Petugas

6.4 No. KP Baru Bertugas

6.5 Tarikh Borang Diterima

7.0 DOKUMENTASI YAWAS

7.1 Tarikh Borang Diterima

7.2 Semakan Ahli

7.3 Semakan Penjaga Ahli

7.4 Semakan Penama Ahli

Tandatangan Petugas

Alamat

Poskod

Borang

ini d

iberi

PERCUMA

MESRA USIA EMAS diuruskan oleh Yayasan Warisan Anak Selangor (YAWAS), boleh hubungi diAras 5, Kompleks Generasi Muda & Sukan Negeri Selangor, Lot 4, Jalan Platinum 7/52,

Seksyen 7, Persiaran Kayangan, 40000 Shah AlamHOTLINE : 03 5481 8800 FAKS : 03 5524 2068 Web : e-mesra.yawas.my

MESRA USIA EMAS diuruskan oleh Yayasan Warisan Anak Selangor (YAWAS), boleh hubungi diAras 5, Kompleks Generasi Muda & Sukan Negeri Selangor,Lot 4, Jalan Platinum 7/52,

Seksyen 7, Persiaran Kayangan, 40000 Shah AlamHOTLINE : 03 5481 8800 FAKS : 03 5524 2068 Web : e-mesra.yawas.my

Panduan Mengisi Borang MESRA USIA EMAS*(JOM SHOPPING) Negeri Selangor

1. Borang ini dberikan secara PERCUMA,

2. Tiada Yuran Pendaftaran dikenakan untuk mendaftar sebagai Ahli Skim Mesra Usia Emas (SMUE).

3. Warga Emas yang layak mendaftar adalah seorang WARGANEGARA Malaysia berumur 60 tahun dan ke atas; DAN 3.1 Lahir dan sedang menetap di Negeri Selangor; ATAU 3.2 Lahir di Wilayah Persekutuan Kuala Lumpur sebelum 1/2/1974 DAN sedang menetap di Negeri Selangor atau Wilayah Persekutuan, ATAU 3.3 Bermastautin di Negeri Selangor secara sah sekurang-kurangnya 15 tahun bagi yang bukan kelahiran Negeri Selangor)

4. Pendaftaran adalah mengikut alamat tempat tinggal seperti tercatat dalam MyKad Pemohon. Mereka yang menetap di Negeri Selangor tetapi beralamat tempat tinggal di luar Negeri Selangor mesti membuat pertukaran alamat tempat tinggal di Jabatan Pendaftaran Negara bagi mengelakkan sebarang masalah.

5. Pemohon yang lahir di Negeri Selangor tetapi menetap di luar Negeri Selangor tidak layak untuk didaftarkan sebagai Ahli dan tidak layak menerima manfaat (jom shopping)

6. Penjaga(1) dan Penjaga(2) mestilah orang yang berbeza dan hendaklah juga merupakan Warganegara Malaysia. Pemastautin Tetap tidak layak didaftarkan sebagai Penjaga -1 dan penjaga -2

7. Penjaga yang layak didaftarkan adalah terdiri daripada kalangan berikut mengikut keutamaan:

a) Anak, b) lsteri, c) Suami, d) lbuBapa, e) Cucu, f) Abang, g) Kakak, h) Adik, i) Menantu atau j) Pertubuhan.

8. Pemohon dan keluarga hendaklah berbincang dan melantik dua orang penjaga daripada senarai di atas (perenggan 7) untuk diberikan kepercayaan rnenguruskan makan, minuman dan sara hidup Pemohon sekiranya beliau layak dan diterima untuk didaftarkan sebagai Ahli Skim Mesra Usia Emas.

9. Sekiranya Penjaga adalah sebuah pertubuhan / rumah kebajikan dsb, maklumat lengkap serta dokumen pendaftaran pertubuhan berkaitan hendaklah disertakan. Satu surat kuasa daripada Ahli memberi kebenaran kepada pertubuhan berkenaan menjadi Penjaga juga perlu disertakan / akuan bersumpah menyatakan Ahli tiada waris dan dijaga oleh pertubuhan berkaitan.Semua dokumen dan surat kuasa hendaklah disahkan oleh pusat pendaftaran (Pusat Khidmat Masyarakat, Pejabat Daerah / tanah, Pihak Berkuasa tempatan dan Rantaian Mesra Sdn. Bhd. / YAWAS) setelah melihat dokumen asal bagi mengelakkan penyalahgunaan.

10. Penjaga adalah merupakan orang yang diberikan kepercayaan dan amanah untuk menguruskan sara hidup (makan, minum dan juga perubatan).

11. Pendaftaran Ahli hanya boleh, dibuat hanya sekali sahaja di mana-mana Pusat Pendaftaran berdekatan berdasarkan alamat tempat tinggal. Borang Pendaftaran yang pertama akan dikira sebagai telah disepakati / dipersetujui oleh semua ahli keluarga dan sekiranya permohonan tersebut memenuhi syarat kelayakan yang ditetapkan, ia akan terus didaftarkan.

12. Setiap borang permohonan mestilah disertakan dengan 1. Salinan MyKad Pemohon 2. Kad OKU Jabatan Kebajikan Masyarakat (jika OKU). Setiap salinan dokumen hendaklah dicop / disahkan untuk kegunaan Skim Mesra Usia Emas sahaja oleh Pusat Pendaftaran

13. Bagi OKU yang lahir di Negeri Selangor, tiada had umur ditetapkan. Bagi OKU kelahiran di luar Negeri Selangor mestilah menetap di Negeri Selangor secara sah sekurang-kurangnya 15 tahun.

14. Bagi Pemohon bukan kelahiran Negeri Selangor, pengesahan taraf mastautin hendaklah dibuat oleh mereka yang disenaraikan pada ruangan 5.0 dan mestilah dari blok / kawasan tempat tinggal permohon.

15. Pusat Pendaftaran hendaklah rnenyimpan 1 salinan borang untuk rekod, 1 salinan diserahkan tepada Ahli dan salinan asal diserahkan kepada RMSB bersama dokumen berkaitan yang telah disahkan.

16. Untuk semakan keahlian, layari laman sesawang kami di mesra.yawas.my/smue