Borang JAHEAIK /HIV

JAJAHAN :

BORANG KEBENARAN MEMBERI KEPUTUSAN UJIAN SARINGAN HIV

Bahagian 1: (Diisi oleh Bakal Pengantin)

Saya :………………………………...............................…………..............…………………….. (nama bakal pengantin)

No. Kad Pengenalan :........................................................................dengan ini bersetuju

menjalani ujian saringan HIV dan bersetuju untuk memaklumkan keputusan tersebut kepada

Pegawai Hal Ehwal Agama Islam Negeri Kelantan /Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk Orang Islam

Negeri Kelantan(*) di mana saya mengemukakan permohonan kebenaran berkahwin.

Tarikh:................................. ................................................ Tandatangan Bakal Pengantin

_ ____

Bahagian 2: (Dilengkapkan oleh Pengamal Perubatan Kerajaan)

Klinik Kesihatan : ....................................................................................................................

Saya .......................................................... dengan ini mengesahkan bahawa ujian saringan (Nama Pengamal Perubatan)

HIV telah dijalankan di klinik ini pada tarikh ...................................... dan keputusannya

adalah : *Reaktif/ Tidak Reaktif

Tarikh:................................. ...................................................... Tandatangan & Cop Pengamal Perubatan

____

Bahagian 3: (Dilengkapkan oleh Pegawai Hal Ehwal Agama Islam Negeri Kelantan/PNCR) (Bagi kes tertentu sahaja)

Pejabat Agama Islam: ............................................................................................................

Saya ................................................................................. telah menjalankan proses khidmat Nasihat (Nama Pegawai)

Dan perundingan kepada Encik/Cik ............................................................................. dan

didapati pemohon telah memutuskan untuk:

Meneruskan Perkahwinan Tidak meneruskan Perkahwinan

Tarikh:................................. .......................................................... Tandatangan & Cop Pegawai

__

* Pendaftar Nikah, Cerai & Rujuk (PNCR) termasuk : Ketua Pendaftar, Pendaftar Kanan,

Pendaftar & Penolong Pendaftar.

جباتن حال إحوال أوكام إسالم نكري كلنتن

PERCUMA