PEPERIKSAAN UPSR 2011

Permohonan Semak Semula/Kes T

Peraturan Permohonan

1. Permohonan mestilah dibuat dengan menggunakan Borang Semak Semula/Kes T

UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011). 2. Borang Semak Semula/Kes T UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011) boleh didapati di

sekolah atau dimuat turun di laman web Lembaga Peperiksaan http://www.moe.gov.my/lp.

3. Permohonan yang tidak lengkap atau tidak menggunakan Borang Semak Semula/Kes T

UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011) tidak akan diproses.

4. Borang Semak Semula/Kes T UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011) yang telah lengkap diisi bersama dengan dokumen yang telah disahkan hendaklah dihantar terus ke PENGARAH PEPERIKSAAN, LEMBAGA PEPERIKSAAN, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA, ARAS 7, BLOK E11, KOMPLEKS KERAJAAN PARCEL E, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN, 62604 PUTRAJAYA (u.p.: UNIT UPSR - SEMAK SEMULA 2011).

5. Kadar bayaran Semak Semula ialah RM10.00 bagi satu mata pelajaran. Bayaran

hendaklah dibuat dalam bentuk wang pos/kiriman wang sahaja atas nama PENGARAH PEPERIKSAAN.

6. Kes T tidak dikenakan bayaran.

7. Permohonan hendaklah disertakan dengan dua (2) sampul surat beralamat sendiri

berukuran 11sm x 22sm bersetem 60 sen pada setiap sampul.

8. Tarikh tutup permohonan ialah 30 hari dari tarikh pengumuman keputusan.

Peringatan

1. Sila isi Borang Semak Semula/Kes T UPSR 2011 (Borang ST Pin. 1/2011) ini dengan

lengkap dan tepat.

2. Borang permohonan yang telah lengkap akan diberi keratan Akuan Penerimaan. Sila gunakan No. Rujukan pada keratan Akuan Penerimaan tersebut dalam semua urusan yang berkaitan.

3. Keputusan semak semula akan dihantar kepada pemohon menggunakan sampul surat

bersetem beralamat sendiri.

4. Sekiranya ada perubahan gred, slip keputusan lama hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah.

111111111111111111111111111111

1 NAMA PENUH CALON ( Huruf Besar )

2 NO. KAD PENGENALAN/ NO. SIJIL KELAHIRAN

3 ALAMAT SURAT MENYURAT

POSKOD

BANDAR

NEGERI

4 a) NO. TELEFON BIMBIT IBU BAPA/ PENJAGA

-

b) NO. TELEFON RUMAH/PEJABAT -

5 ANGKA GILIRAN

6 TEMPAT MENGAMBIL PEPERIKSAAN: NOMBOR PUSAT PEPERIKSAAN

NAMA PUSAT PEPERIKSAAN

(Sekolah)

7 TEMPAT MENGAMBIL PEPERIKSAAN, JIKA ANDA MENUMPANG ATAU TERCICIR: ANGKA GILIRAN YANG ANDA GUNAKAN

NOMBOR PUSAT MENUMPANG/CICIR

NAMA PUSAT MENUMPANG /CICIR (Sekolah)

8 MATA PELAJARAN/PEKA/PAFA YANG HENDAK DISEMAK :

BIL

KOD

KERTAS MATA PELAJARAN

/PEKA/PAFA GRED UTK. KEG.

PEJABAT BIL KOD

KERTAS MATA PELAJARAN

/PEKA/PAFA GRED UTK. KEG.

PEJABAT

*Pilih yang berkenaan Lihat muka sebelah…

Untuk Kegunaan Pejabat

BORANG ST LEMBAGA PEPERIKSAAN Borang Permohonan * Semak Semula/Kes T

UPSR 2011

Pin. 1/2011

9 BAYARAN SEMAK SEMULA :

a) BAYARAN RM 10.00 X MATA PELAJARAN = RM . b) AMAUN DALAM PERKATAAN :

RINGGIT MALAYSIA :

c) SILA TULIS NOMBOR WANG POS MALAYSIA/

KIRIMAN WANG DALAM RUANG YANG

DISEDIAKAN.( Wang Pos Malaysia/Kiriman

Wang Hendaklah Ditulis Atas Nama Pengarah

Peperiksaan )

1.

2.

3.

4.

5.

10 DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI BERIKUT HENDAKLAH DISERTAKAN BERSAMA: Tandakan (/)

a. SALINAN KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERCUBAAN SEKOLAH/AKHIR TAHUN 2011 ( )

b. SALINAN KEPUTUSAN UPSR 2011 ( )

c. SALINAN BORANG MARKAH PEKA (Jika Berkenaan) ( )

d. SALINAN BORANG MARKAH PAFA (Jika Berkenaan) ( )

PERINGATAN: AN BRGSSKT UPSR 2011 Pin. 1/2011

TANDATANGAN PEMOHON/IBU BAPA/PENJAGA: ........................................................................................

TARIKH:.............................

1. BORANG INI BOLEH DIDAPATI DI SEKOLAH ATAU DIMUAT TURUN DI LAMAN WEB LEMBAGA PEPERIKSAAN http://www.moe.gov.my/lp

2. BORANG PERMOHONAN YANG TIDAK LENGKAP DAN LEWAT AKAN DIKEMBALIKAN.

3. TARIKH TUTUP PERMOHONAN IALAH TIGA PULUH (30) HARI DARI TARIKH PENGUMUMAN KEPUTUSAN

PEPERIKSAAN.

4. SILA SERTAKAN DUA (2) SAMPUL SURAT BERALAMAT SENDIRI BERUKURAN 11SM X 22SM BERSETEM 60 SEN PADA SETIAP SAMPUL.

5. PERMOHONAN HENDAKLAH DIALAMATKAN KEPADA:

PENGARAH PEPERIKSAAN LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA ARAS 7, BLOK E11, KOMPLEKS KERAJAAN PARCEL E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 PUTRAJAYA (u.p.: UNIT UPSR – SEMAK SEMULA 2011)

NAMA :.............................................................................

Untuk Kegunaan Pejabat

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH UPSR 2011 SEMAK SEMULA/KES T

AKUAN PENERIMAAN

DIISI OLEH PEMOHON

NAMA CALON ( HURUF BESAR ) : ANGKA GILIRAN : NO. KAD PENGENALAN :

NO. WANG POS/KIRIMAN WANG : RM : . 0 0

KEGUNAAN PEJABAT Borang Permohonan tuan/puan bertarikh…………………….. telah diterima pada…………………….. dan mendapat perhatian serta tindakan sewajarnya. Sekian, terima kasih. “ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Saya yang menurut perintah, b.p. Pengarah Peperiksaan Kementerian Pelajaran Malaysia -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- LEMBAGA PEPERIKSAAN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA UJIAN PENCAPAIAN SEKOLAH RENDAH UPSR 2011

SEMAK SEMULA/KES T

AKUAN PENERIMAAN

DIISI OLEH PEMOHON

NAMA CALON ( HURUF BESAR ) : ANGKA GILIRAN : NO. KAD PENGENALAN :

NO. WANG POS/KIRIMAN WANG : RM : . 0 0

KEGUNAAN PEJABAT Borang Permohonan tuan/puan bertarikh…………………….. telah diterima pada…………………….. dan mendapat perhatian serta tindakan sewajarnya. Sekian, terima kasih. “ BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Saya yang menurut perintah, b.p. Pengarah Peperiksaan Kementerian Pelajaran Malaysia

NO RUJUKAN

S S

NO RUJUKAN

S S