BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit trofoblas adalah penyakit yang mengenai sel – sel trofoblas. Di dalam

tubuh wanita, sel trofoblas hanya ditemukan bila wanita itu hamil. Seringkali

perkembangan kehamilan mendapat gangguan yang dapat terjadi pada berbagai tahap,

tergantung pada tahap gangguan mana itu terjadi, maka hasil kehamilan dapat berupa

keguguran, kehamilan ektopik, prematuritas, kematian janin dalam rahim atau kelainan

kongenital. Kesemuanya merupakan kegagalan fungsi reproduksi. Demikian pula dengan

penyakit trofoblas, pada hakekatnya merupakan kegagalan reproduksi. Di sini kehamilan

tidak berkembang menjadi janin yang sempurna melainkan menjadi keadaan patologik

yang terjadi pada minggu – minggu pertama kehamilan berupa degenerasi hidropik dari

jonjot korion sehingga menyerupai gelembung yang disebut mola hidatidosa. Pada

umumnya penderita akan menjadi baik kembali, tetapi diantaranya yang kemudian

mengalami degenerasi keganasan berupa choriocarcinoma.1

Penyakit trofoblas gestasional berasal dari kelainan pertumbuhan trofoblas

plasenta atau calon plasenta yang bersifat neoplastik. Penyakit-penyakit trofoblas, dibagi

menjadi:2,3

1. Penyakit trofoblas jinak

Contohnya, Mola Hidatidosa

2. Penyakit trofoblas ganas

Contohnya, Mola Invasive (PTG jenis vilosum), Choriocarsinoma (PTG jenis non-

villosum), Plasental Site Trophoblastik Tumor (PSTT), Epitheloid Trophoblastic

Tumor (ETP)

3. Penyakit trofoblas non-klasifikasi/metastase

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 MORFOLOGI DAN TROFOBLAS NORMAL

Kehamilan normal adalah suatu allogarft dengan separuh kromosom berasal

dari ibu dan separuh lainnya berasal dari paternal. Sel trofoblas dari kehamilan

normal (sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas) pada awalnya menunjukkan sifat-sifat

ganas; cepat membelah, menginvasi bahkan bermetastasis (kapiler paru). Sesudah 9

bulan serangkaian kejadian terjadi yang memisahkan graft plasenta dari ibu secara

sempurna. Dengan demikian terminasi kehamilan berlangsung dengan baik dan

pertumbuhan sel trofoblas dapat terkontrol dan berhenti secara spontan.

Choriocarcinoma merupakan pertumbuhan yang tak terkontrol dan neoplastik dari

trofoblas; sito dan sinsitiotrofoblas dalam kuantitas yang berbeda.1,4

Pada plasenta normal, tumor yang tumbuh berkaitan dengan villi korionik

yang disebut sebagai trofoblas villus dan trofoblas pada lokasi lain disebut trofoblas

ekstravillus. Ada 3 tipe sel yang diketahui, yaitu : sitotrofoblas, sinsitiotrofoblas,

dan trofoblas intermediet. Trofoblas villus terdiri dari sitotrofoblas dan

sinsitiotrofoblas dan sedikit trofoblas intermediet. Sebaliknya trofoblas ekstravillus

yang menginfiltrasi desidua, miometrium dan arteri spiralis di plasental site

terutama terdiri dari trofoblas intermediet dengan sedikit sitotrofoblas dan

sinsitiotrofoblas.1,4

Trofoblas ekstravilus terdiri dari sel mononukleasi dengan sitoplasma

eosinofilik padat. Secara imunologis kimia tercat positif untuk hPL & sitokeratin,

sedikit lemah untuk hCG dan untuk plasental alkalin fosfatase (PLAP). Istilah

trofoblas intermediet telah diajukan untuk trofoblas nonvilus. Fungsi dan perbedaan

fisiologis dari tipe-tipe ini masih diteliti.2,4

Sitotrofoblas/sel Langhans adalah sel trofoblas germinatif, sementara

sinsitiotrofoblas adalah sel yang sangat berdiferensiasi yang berhadapan dengan

sirkulasi ibu dan menghasilkan hormon plasenta. Trofoblas intermediet memiliki

gambaran morfologi dan fungsional sitotrofoblas dan sinsitiotrofoblas. 2,4

2

Tabel 1. Tipe sel trofoblast berdasarkan trimester1

2.1.1 Gambaran mikroskopis

Pada gestasi normal, sitotrofoblas terdiri dari sel epitel primitif yang

uniform dan poligonal seperti berbentuk oval. Sitotrofoblas memiliki nukleus

tunggal, sitoplasma jernih sampai granuler dan batas sel yang jelas dan

aktivitas mitotic terlihat jelas. Sinsitiotrofoblas terdiri dari sel multinuklear,

besar, dengan sitoplasma amfofilik dengan vakuol multiple yang bervariasi

ukurannya dan beberapa dengan lakuna. Nukleus sinsitiotrofoblas berwarna

gelap dan terkadang piknotik dan tidak ada aktivitas mitotik.4

Trofoblas intermediet umumnya adalah sel mononuklear, tetapi

terkadang ada juga yang mempunyai inti lebih dari satu. Bentuknya dapat

bervariasi, mulai dari sel polyhedral sampai berbentuk spindel, sel bipolar

dengan proses sitoplasmik. Sitoplasmanya banyak dan berwarna eosinofilik

sampai amfofilik. Vakuolnya kecil dan terpisah dapat ditemukan pada

sitoplasma trofoblas intermediet. Nukleus trofoblas intermediet memiliki batas

nukleus ireguler dan hiperkromatik, terkadang berlobulasi/ membentuk celah

yang dalam. Nukleus trofoblas intermediet lebih kecil dan lebih jelas bila

dibandingkan dengan sitotrofoblas.4

Trofoblas intermediet menginfiltrasi desidua, miometrium dan

pembuluh darah, menyelip diantara sel normal. Material fibrinoid eosinofilik

terkadang terkumpul disekitar trofoblas intermediet. 4

3

Gambar 1. Morfologi dari sel-sel trofoblast5

2.1.2 Imunohistokimia

Sejumlah besar hormon protein, steroid dan eosin seperti hCG, hPL,

Pregnancy spesifik B1 glikoprotein (SP-1), plasental protein G, pregnancy

associated plasma protein A, estradiol, progesterone dan plasental alkaline

fosfatase dapat dilokalisir di plasenta. Kebanyakan produk ini dihasilkan oleh

sitotrofoblas.3,6

Trofoblas intermediet mengandung hPL dalam jumlah besar yang

mulai pada hari ke 12 dan tetap ada sampai 6 minggu setelah itu menghilang.

Sitotrofoblas tidak mempunyai hCG/ hPL. Sinsitiotrofoblas mengandung hCG

dalam jumlah besar pada hari ke 12 sampai minggu ke 8-10. Pada plasental

site, hPL membantu membedakan trofoblas intermediet dengan desidua dan

sel otot polos. Karena sel trofoblas juga adalah sel epitel, maka

imunohistokimia untuk keratin juga membantu mengidentifikasi jaringan

lain.3,6

2.2 PENYAKIT TROFOBLAS GANAS

2.2.1 Definisi

Penyakit trofoblas ganas adalah suatu tumor ganas yang berasal dari

sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas yang menginvasi miometrium, merusak

jaringan disekitarnya dan pembuluh darah sehingga menyebabkan

perdarahan1,2,8,9

Penyakit trofoblas ganas dibedakan atas 2, yaitu:6,7

4

1. Penyakit trofoblas ganas non-metastatik

Mola invasif (korioadenoma destruens)

Choriocarcinoma

Placental site trophoblastic tumor

Epiteloid Trophoblastic Tumor

2. Penyakit trofoblas ganas metastatik

Metastasis beresiko tinggi

Metastasis beresiko rendah

2.2.2 Epidemiologi

Insiden terjadi penyakit trofoblast di Amerika Serikat yang pernah

dilaporkan antara 1 dari 923 dan dari 1 dari 1724 kehamilan. Faktor risiko

terbanyak adalah riwayat kehamilan mola sebelumnya dan umur < 15 tahun

atau > 40 tahun.6

Di Amerika kejadian mola terdapat 1 : 600 abortus dan 1 dalam 1500

kehamilan. Sekitar 20% berkembang menjadi keganasan dan memerlukan

pemberian kemoterapi setelah evakuasi mola, sebagian besar merupakan

proliferasi mola nonmetastasis atau mola invasif, tetapi dapat juga

berkembang menjadi khoriokarsinoma dan metastasis. 6

Pada jenis invasif mola, 12,5% berasal dari mola komplit dan 1,5% berasal

dari mola parsial.6

Khoriokarsinoma gestasional terjadi 1 dalam 20.000-40.000 kehamilan,

sekitar 50% setelah kehamilan aterm, 25% setelah kehamilan mola dan

1,7% berasal dari mola komplit sedangkan 0,2% dari mola parsial.6

Walaupun lebih jarang, tumor trofoblas pada plasental site dapat

berkembang dari apapun jenis kehamilan. Penyakit ini sering terjadi pada

usia 14 – 49 tahun dengan rata – rata 31,2 tahun. 6

Risiko terjadinya PTG yang non metastase sekitar 75% didahului oleh

molahidatidosa dan sisanya abortus, 6

5

sedangkan risiko PTG yang metastasis 50% didahului oleh

molahidatidosa, 25% oleh abortus, 22% oleh kehamilan aterm dan 3%

oleh kehamilan ektopik. 6

2.2.3 Etiologi

Etiologi terjadinya penyakit trofoblas ganas (PTG) belum jelas

diketahui, namun bentuk keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel

korion meskipun pertumbuhan dan metastasisnya menyerupai sarkoma.6,

Tumor trofoblastik gestasional hampir selalu berkembang pada atau

setelah suatu bentuk kehamilan. Kelainan ini mungkin muncul setelah

kehamilan mola atau kehamilan normal, atau timbul setelah abortus, termasuk

kehamilan ektopik. 2,3,5

Resiko keganasan pasca molahidatidosa antara lain adalah sebagai

berikut:1,6

Umur : umur belasan atau diatas 35 tahun adalah salah satu faktor risiko

keganasan

Kadar β HCG praevakuasi : 25 % pasien dengan kadar β HCG >100.000

IU/L mengalami degenerasi ganas, sedangkan bila diwah nilai tersebut

hanya sebesar 7%.

Besar uterus : Besar uterus parallel dengan kadar β HCG. Molahidatidosa

dengan besar uterus > 20 minggu merupakan risiko degenerasi ganas.

Faktor genetik : Molahidatidosa dengan kromosom 46 XX mempunyai

risiko Keganasan yang lebih rendah dibanding dengan kromosom 46XY.

Kadar Vitamin A : Kadar retinol pasien molahidatidosa lebih rendah

dibanding kehamilan normal. Pada kasus kasus yang berdegenerasi ganas

didapat kadar vitamin A dibawah normal.

Aktifitas Imunologik : aktifitas imunologik pada pasien degenerasi

keganasan menurun berdasar evaluasi hitung limfosit, T helper, T

sitotoksik.

6

2.2.4 Patogenesis

Teori missed abortion

Mudigah mati pada kehamilan 3-5 minggu (missed abortion). Karena itu

terjadi gangguan peredaran darah sehingga terjadi penimbunan cairan

dalam jaringan mesenkim dan villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-

gelembung. Menurut Reynolds, kematian disebabkan kekurangan gizi

berupa asam folik dan histidine pada kehamilan hari ke 13 dan 21,

menyebabkan gangguan angiogenesis.1,6

Teori Neoplasma, dari Park

Sel-sel tropoblas yang abnormal mempunyai fungsi yang abnormal pula,

dimana resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehingga timbul

gelembung, menyebabkan gangguan peredaran darah dan kematian

mudigah.1,6

Patofisiologi degenerasi ganas pada molahidatidosa belum diketahui

seluruhnya. Sejumlah 15-28% molahidatidosa mengalami degenerasi

keganasan menjadi PTG. Tiga aktifitas yang penting dari sel trofoblas adalah:1

Proliferasi

Apoptosis

Invasi

Terdapat kesamaan antara mola dan choriocarcinoma, yaitu terdapat

peningkatan ekspresi c-myc, c-fms dan bcl2. Perbedaanya adalah pada

choriocarcinoma mengalami peningkatan ekspresi Ki167 dan p53.1

2.2.5 Manifestasi Klinis

Gejala yang paling banyak ditemukan adalah adanya perdarahan

ireguler yang berhubungan dengan subinvolusi uterine. Perdarahan bisa

intermitent atau terus berlanjut, dan tiba–tiba. Kadang–kadang perdarahannya

bersifat masif. Perforasi uterin disebabkan karena adanya pertumbuhan invasif

trofoblast sehingga menyebabkan perdarahan intraperitoneal.1,2,6,7

Pada banyak kasus, tanda pertama mungkin adalah lesi metastatik.

Mungkin ditemukan tumor vagina atau vulva. Wanita yang bersangkutan

mungkin mengeluh batuk dan sputum berdarah akibat metastasis di paru.

7

Perdarahan yang tidak teratur setelah berakhirnya suatu kehamilan dan

dimana terdapat subinvolosio uteri juga perdarahan dapat terus menerus atau

intermiten dengan perdarahan mendadak dan terkadang masif.1,2,6,7

Perdarahan karena perforasi uterus atau lesi metastasis ditandai

dengan: nyeri perut, batuk darah, melena, dan peningkatan tekanan

intrakranial berupa sakit kepala, kejang, dan hemiplegia.1,2,6,7

2.2.6 Klasifikasi dan Stadium

Sebelum 1982 dipergunakan berbagai istilah dalam PTG sehingga

menyulitkan perbandingannya. Sebagai upaya untuk menyeragamkan

terminologi pada tahun 1983, WHO mengusulkan suatu system yang diterima

secara luas. 1

Beberapa sistem klasifikasi sudah digunakan. Sistem klasifikasi klinik

yang tradisional telah digunakan di Amerika Serikat dan klasifikasi metastasis

penyakit ini berdasarkan prognosis. Tetapi pada bulan Maret 2002, The

International Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) merevisi sistem

klasifikasi PTG dengan mengkombinasikan sistem klasifikasi yang lama

dengan sistem skor faktor risiko WHO.10

Klasifikasi berdasarkan stadium (FIGO)

Pembagian stadium dari FIGO 1982 sifatnya sederhana dan

menggunakan kriteria yang sama dengan keganasan ginekologi yang lain.

Pembagian ini mengacu pada pemeriksaan klinis dan hasil pemeriksaan

radiologi dan tidak menggunakan langkah-langkah rumit yang mungkin tidak

dapat dilakukan dinegara-negara yang sedang berkembang.10

8

Pada tahun 1991, FIGO menambahkan faktor prognostik kedalam

sistem staging anatomik yang klasik dengan faktor prognostik , yaitu nilai

hCG urin > 100.000 mIU/ml dan β hCG serum > 40.000 mIU/ml dan lamanya

waktu dari terminasi kehamilannya hingga terdiagnosis >6 bula. Staging harus

berdasarkan riwayat kehamilan, pemeriksaan klinis, pendekatan laboratorium

dan radiologis.10

Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan :

1. Riwayat kemoterapi pada PTG sebelumnya.

2. Jika tumor ditempat implantasi plasenta (harus dilaporkan terpisah).

3. Konfirmasi histologik tidak bermakna

Klasifikasinya adalah sebagai berikut :

1. Risiko rendah, skor total ≤ 4

2. Risiko sedang, skor total 5-7

3. Risiko tinggi, skor total ≥ 8

2.2.7 Diagnosis

Diagnosis penyakit trofoblas ganas secara klinis ditegakkan berdasarkan:

ANAMNESIS 1,2,6,10

9

Perdarahan yang terus menerus setelah evakuasi mola atau

kehamilan sebelumnya

Bila terjadi perforasi uterus, ditemukan adanya keluhan nyeri

perut

Bila ada lesi metastasis, maka dapat ditemukan gejala hemptoe,

sakit kepala, kejang, dan hemiplegia.

PEMERIKSAAN FISIK dan PEMERIKSAAN GINEKOLOGI 1,2,6,10

Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya abortus spontan.(Pocket Guide)

Uterus membesar dan lunak serta irreguler

Dapat terlihat adanya lesi metastasis di vagina atau organ lain

Ditemukan kista lutein bilateral yang persisten

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1,2,6,10

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya peningkatan kadar B-

HCG. Kadar β hCG paska mola setelah menurun, tidak menurun malahan

dapat meningkat lagi atau titer β hCG yang meninggi setelah terminasi

kehamilan, mola atau abortus.

Pemeriksaan βHCG merupakan cara yang paling bermanfaat baik untuk

mendiagnosa ataupun pemantauan pada pasien dengan penyakit trofoblas.

Human chorionic gonadothropin adalah hormon glikoprotein yang

dihasilkan plasenta. hCG mempuyai dua rantai asal amino α dan β. Rantai

α mirip dengan rantai α dari hormon FSH, LH dan TSH. Kadar β HCG

mempengaruhi pada degenerasi keganasan pasca evakuasi molahidatidosa.

Pemeriksaan laboratorium penunjang lain meliputi hematologi, fungsi

liver dan ginjal serta pemeriksaan FT4, TSHS diperlukan bila secara klinis

diduga terdapat komplikasi hipertiroid. Growdon dkk melaporkan bahwa

batas kadar >199 mIU/ml pada minggu ke 3 sampai ke 8 berhubungan

dengan peningkatan risiko 35% menjadi PTG.

Pada pemeriksaan USG – color Dopler, didapatkan adanya gambaran echo

difuse typical.

10

Gambaran Neovaskularisasi menunjang diagnosis choriocarcinoma serta

dapat untuk melihat penetrasi pada miometrium atau organ sekitar uterus.

Gambaran lain yang dievaluasi adalah perubahan tahan vaskuler denga

mengukur resistance indeks (RI) dan pulsaltility indeks (PI).

Pemeriksaan foto thorax dapat ditemukan adanya lesi yang metastasis.

Pada sediaan histopatologis dapat ditemukan villus namun demikian

dengan tidak memperlihatkan gambaran patologik tidak dapat

menyingkarkan suatu keganasan

Prosedur diagnostic yang dianjurkan: 6,10

Prosedur diagnosis untuk menentukan stadium dari PTG dimulai dengan

pemeriksaan serum β-HCG dan foto thoraks untuk mendeteksi adanya

metastasis ke paru – paru. Jika foto thoraks normal, maka diagnosis tumor non

metastasis dapat dibuat. Jika ada metastasis di paru – paru, maka CT scan

kepala dan abdomen dapat dianjurkan. Jika ada perdarahan gastrointestinal

maka pemeriksaan endoskopi untuk saluran GIT atas dan bawah

diindikasikan. Pemeriksaan arteriogram juga bermanfaat. Jika ada hematuri,

pemeriksaan IVP dan sistoskopi dapat dilakukan.

Menurut The International Federation of Gynecology and Oncology

(FIGO) menetapkan beberapa kriteria yang dapat digunakan untuk mendiagnosis

PTG yaitu:

Menetapnya kadar Beta HCG pada empat kali penilaian dalam 3 minggu

atau lebih (misalnya hari 1,7, 14 dan 21)

Kadar Beta HGC meningkat >10% pada tiga pengukuran berturut-turut

setiap minggu atau lebih (misalnya hari 1,7 dan 14)

Tetap terdeteksinya kadar Beta HCG sampai 6 bulan atau lebih

Kriteria histologist untuk korioarsinoma

Diagnosis histologik:9,10

Diagnosis histologik pada penyakit trofoblas gestasional umumnya hanya

dilakukan pada molahidatidosa, sedangkan diagnosis mola destruent atau

11

mola invasive dan choriocarcinoma sangat jarang dilakukan dengan biopsi,

diagnosis umumnya karena spesimen pembedahan histerektomi atau eksisi

lesi metastasis.

2.2.8 Diagnosis Banding

Diagnosis banding pada penyakit trofoblas ganas adalah yang disebabkan

oleh:

MOLA INVASIF1,2,9

Ditemukan sekitar 15% sesudah pengeluaran mola dan lebih rendah pada

pasca kehamilan normal. Gejala-gejala klinis yang dapat ditemukan ialah:

- Perdarahan vaginal yang tidak teratur

- Adanya kista teka lutein

- Subinvolusi uterus atau pembesaran asimetris

- Sel-sel tumor trofoblas dapat menyebabkan perforasi

miometrium sehingga terjadi perdarahan intraperitoneal

- Infeksi tumor yang nekrosis dapat menyebabkan

sekret purulen dan nyeri pelvis akut.

Gambaran pembeda pada mola invasive adalah pertumbuhan trofoblas

berlebih dan penetrasi luas unsur-unsur trofoblas–termasuk vilus utuh–

jauh ke dalam miometrium, kadang-kadang sampai mencapai peritoneum

atau parametrium disekitarnya atau forniks vagina. Mola ini bersifat

invasive local, tetapi umumnya kurang memiliki kecendrungan untuk

metastase dibandingkan dengan choriocarcinoma

CHORIOCARCINOMA1,2,9

Choriocarcinoma merupakan tumor ganas yang mengalami nekrosis

yang berasal dari jaringan trofoblas setelah terjadi gestasi.

Choriocarcinoma menginvasi dinding uterus dan pembuluh darah vena

sehingga menyebabkan destruksi jaringan uterus, nekrosis dan perdarahan.

Tumor ini biasa bermetastasis dan menyebar secara hematogen ke paru –

paru, vagina, pelvis, otak, hati, intestinal dan ginjal.

12

Karakteristiknya adalah massa tumor yang tumbuh dengan cepat dan

menginvasi miometrium dan pembuluh darah sehingga menyebabkan

perdarahan dan nekrosis. Jika tumor menginvasi endometrium, kemudian

terjadi perdarahan, dan infeksi, jaringan tumor kadang – kadang

mengalami perlengketan dengan peritoneum.

Gambar 2. Choriocarcinoma5

PLACENTAL SITE TROPHOBLASTIC TUMOR (PSTT) 1,2,9

PSTT merupakan tumor yang jarang yang berasal dari implantasi plasenta.

Sel yang berasal dari tumor tersebut menginvasi miometrium dan tumbuh

di antara sel otot polos dan kemudian menginvasi miometrium dan

pembuluh darah. Gambaran histologinya adalah tidak adanya vili dan

proliferasi sitotrofoblas. Gejala yang paling sering muncul adalah

perdarahan. PSTT tidak sensitif terhadap pemberian kemoterapi, tetapi

untungnya jarang metastasis keluar uterus. Oleh karena itu histerektomi

adalah pilihan terapi untuk PSTT.

Beberapa diagnosa banding yang lain, yaitu seperti:6

Biliary Obstruction Ovarian choriocarcinoma Bladder Cancer Pregnancy Diagnosis Brain tumors Quiescent GTN Cerebrovascular

accidents Urothelial Tumors of the Renal

Pelvis and Ureters hCG-secreting germ cell Hemorrhagic Cystitis:

13

tumors Noninfectious Nephrolithiasis

Tabel. Perbedaan antara PSTT, ETT, dan Choriocarcinoma5,6

14

2.2.9 Tatalaksana

a. Protokol pengobatan sitostatika berdasarkan klasifikasi yang

dianut. Klasifikasi yang mudah antara lain klasifikasi Hammond,

klasifikasi FIGO (stadium FIGO ):9

1. PTG non-metastasis

2. PTG bermetastasis

= PTG bermetastasis risiko rendah

= PTG bermetastasis risiko tinggi

Metastasis risiko rendah:

Interval kurang dari 4 bulan, metastasis terjadi bukan ke otak atau

hati, kadar hCG urine < 100.000 mIU/ml atau < 40.000 IU/l serum,

kehamilan sebelumnya bukan kehamilan aterm, belum mendapat

terapi kemoterapi sebelumnya

Metastasis risiko tinggi:

Metastasis otak atau hati, criteria lain diluar kriteria risiko rendah

15

B. Pengobatan:9

1. Kemoterapi

Indikasi kemoterapi yaitu:9

1. Meningkatnya β hCG setelah evakuasi

2. Titer β hCG sangat tinggi setelah evakuasi

3. β hCG tidak turun selama 4 bulan setelah evakuasi

4. Meningginya β hCG setelah 6 bulan setelah evakuasi atau

turun tetapi lambat

5. Metastasis ke paru-paru, vulva, vagina kecuali kalau β hCGnya

turun

6. Metastasis ke bagian organ lainnya (hepar, otak)

7. Perdarahan vaginal yang berat atau adanya perdarahan

gastrointestinal

8. Gambaran histologi choriocarcinoma

2. Pembedahan9

Pembedahan hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu yang

bersifat selektif.

Pembedahan lesi primer di uterus umumnya dilakukan

histerektomi (supravaginal bagi usia muda dan histerektomi

total bagi wanita usia lanjut).

Pembedahan lain adalah melakukan eksisi tumor metastasis

16

Indikasi pembedahan:

Perdarahan massive yang bersifat darurat ( mempertahankan

hidup pasien).

Tidak memberi respon pengobatan dengan kemoterapi

kombinasi (3 jenis obat)

17

18

2.2.10Prognosis

Secara umum prognosis pasien adalah baik. Overall survival pasien

dengan PTG risiko tinggi adalah 61,6% s/d 80 %, kecuali untuk stadium IV.

Makin lama periode laten dan makin luas metastasis, makin buruk

prognosisnya. Bila seseorang telah sembuh dari choriocarcinoma kemudian

hamil maka hasil kehamilannya tidak akan terpengaruh oleh pembesaran

sitostatika sebelumnya.1,2,7,8,9,10

Makin dini diagnosis dibuat dan makin dini pengobatan dimulai makin

baik prognosisnya. Prognosis penyakit trofoblas ganas jenis villosum lebih

19

baik daripada jenis non villosum. Survival sangat tergantung pada kadar β

HCG pada saat mulai terapi sekunder dan lokasi metastasis. Rekurensi PTG

non metastasis 2,5 %, PTG bermetastasis risiko rendah 3,7 % dan rekurensi

terjadi pada 36 bulan. Faktor yang menyebabkan kurangnya keberhasilan

terapi adalah :

1. Kurang pengawasan pasca kemoterapi

2. Staging yang tidak adekuat

3. Pengobatan awal yang tidak adekuat

4. Pemberian kemoterapi interval terlalu lama Hal lain yang perlu

mendapatkan perhatian adalah sistem rujukan serta adanya pembagian

yang baik tentang kompetensi serta pemilahan fasilitas pelayanan berdasar

diagnosis yang ditegakkan.

Prognosis memburuk dijumpai pada:

Masa laten antara mola dan timbulnya keganasan panjang

β hCG yang tinggi

Pengobatan tidak sempurna

Adanya metastasis pada otak dan hepar

Daya tahan tubuh penderita

Diagnosis terlambat dibuat dengan akibat terapi terlambat diberikan.

Prognosis baik dan prognosis buruk kriteria FIGO: 1,9,10

Prognosis Baik :

1. Lamanya gejala < 4 bulan

2. Kadar HCG rendah < 40.000 mIU/ml serum β-HCG

3. Tidak ada metasis ke otak atau hepar

4. Kadar β-HCG < 100.000 IU/24 jam urin

5. Belum mendapatkan kemoterapi

6. Bukan kehamilan uterus

20

Prognosis Buruk: 1,9,10

1. Lamanya gejala > 4 bulan

2. Kadar HCG rendah <40.000 mIU/ml serum β-HCG

3. Kadar β-HCG < 100.000 IU/24 jam urin

4. Ada metasis ke otak atau hepar

5. Pernah mendapatkan kemoterapi

6. Kehamilan uterus sebelumnya

FOLLOW UP1

Pasien-pasien penyakit tropoblas ganas dianjurkan mengikuti jadwal berikut.

Pasien harus dievaluasi selajutnya karena adanya risiko rekuren.

1. Pemeriksaan kadar β hCG tiap minggu sampai didapatkan negatif dalam 3

minggu.

2. Pemeriksaan kadar β hCG tiap bulan sampai didapatkan negatif dalam 12

bulan (non metastatik atau penyakit dengan metastatik risiko rendah atau

dalam 24 bulan (metastasis risiko tinggi).

3. Kontrasepsi yang efektif

4. Pemeriksaan radiologi atas indikasi (misalnya: CT thoraks untuk melihat

metastasis paru, MRI kepala untuk melihat metastasis serebral)

21

BAB III

KESIMPULAN

Penyakit trofoblas ganas (PTG) adalah suatu tumor ganas yang berasal dari

sitotrofoblas dan sinsiotrofoblas. Faktor resiko terbanyak riwayat kehamilan mola

sebelumnya dan umur <15 tahun atau >40 tahun. Penyebabnya belum diketahui pasti,

keganasan tumor ini merupakan karsinoma epitel korion. Ada beberapa teori untuk

pathogenesis :1. Teori missed abortion. Terjadi karena adanya gangguan peredaran darah

sehingga terjadi penimbunan cairan dalam jaringan mesenkim dan vili akan membentuk

gelembung. 2. Teori neoplasma, adanya sel abnormal trofoblas mengakibatkan resorpsi

berlebihan ke dalam vili akan terbentuk gelembung.

Gejala yang paling banyak ditemukan perdarahan ireguler berhubungan dengan

subnivolusi uterine. Beberapa jenis dari PTG adalah choriocarcinoma, mola invasive dan

placental site trophoblastic tumor. Pengobatan dengan kemoterapi dan pembedahan.

Prognosis secara umum baik.

22

DAFTAR PUSTAKA

1. Hernandez E. Gestational trophoblastic neoplasia. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/279116-overview, 7 Oktober 2013

2. Cunnigham F.G, Gant N.F, Leveno K.J, Gilstrap III L.C, Hauth J.C, Wenstrom

KD. Williams Obstetrics 23rd ed. 2010. USA : The McGraw-Hill Companies

3. Http://pathology2.jhu.edu/Pathology-of-Gestational-Trophoblastic-Lesions.htm

Diakses tanggal: 2 Juni 2016

4. http://www.cancer.gov/types/gestational-trophoblastic/patient/gtd-treatment- pdq#section/_168. Di akses tanggal 10 Juni 2016

5. www.eMedicine.com/Gestational-Trophoblastic-Neoplasia.mht

Author: Enrique Hernandez, MD, FACOG, FACS, Chairman, Department of

Obstetrics and Gynecology, Director of Gynecologic Oncology, Abraham Roth

Professor of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Science, Professor of

Pathology, Temple University Hospital, Temple University School of Medicine

Updated: Mar 16, 2010

6. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001496.htm

diakses tanggal: 5 Juni 2016

7. Muchtar, Rustam.2008. Penyakit Trofoblas. Sinopsis Obstetri jilid 1 edisi 2. EGC.

Jakarta : 238-245.

8. Wiknjosastro, hanifa. 2010. Penyakit Trofoblast Ganas. Ilmu Kandungan. Edisi

kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 264-266

9. POGI, 2006. Mola Hidatidosa dan Penyakit Trofoblas Ganas dalam SPMPOGI,

Jakarta: 27-30

10. Lurain JR. Gestational trophoblastic disease I: epidemiology, pathology, clinical

presentation and diagnosis of gestational trophoblastic disease, and management

of hydatidiform mole. Diunduh dari: www.scribd.com, 29 September 2013.

23