PENYAKIT SINUS PARANASALIS

Dokter seringkali didatangi pasien yang mengaku menderita gangguan sinus. Orang awam seringkali menyalahkan sinus paranasalis sebagai penyebab banyak gejala dibandingkan dengan struktur anatomi tubuh lainnya. Tetapi,memang suatu fakta yang tak dapat disangkal bahwa infeksi sinus seperti yang kita ketahui,kini jauh lebih jarang dibandingkan era pra-antibiotik. Pasien seringkali masih mengaitkan gejala-gejala seperti nyeri kepala,sumbatan hidung,drainase post-nasal,kelemahan,halitosis dan dyspepsia dengan disfungsi sinus. Namun demikian,penyakit sinus menimbulkan kumpulan gejala yang agak karakteristik yang hanya bervariasi sesuai beratnya penyakit dan lokasinya. Bab ini bertujuan menjelaskan gambaran klinis dari berbagai penyakit sinus paranasalis akut dan kronik. Informasi dalam bab ini dan dalam bab tumor hidung dan sinus serta penyakit hidung seharusnya membuat jelas tentang diagnosis dari penyakit sinus sejati dan menunjukkan penatalaksanaan masing-masing kondisi tersebut.PENYAKIT RADANG SINUSSinusitis InfeksiosaPrinsip utama dalam menangani infeksi sinus adalah menyadari bahwa hidung dan sinus paranasalis hanyalah sebagian dari sistem pernapasan total. Penyakit yang menyerang bronkus dan paru-paru juga dapat juga dapat menyerang hidung dan sinus paranasalis. Oleh karena itu,dalam kaitannya dengan proses infeksi,seluruh saluran napas dengan perluasan-perluasan anatomik harus dianggap sebagai suatu kesatuan. Infeksi mula-mula dapat menyerang seluruh sistem pernapasan,namun dalam derajat yang berbeda-beda,dan perubahan patologik dan kondisi klinis yang ditimbulkannya,tergantung pada predominansi infeksi pada daerah tertentu,sehingga timbul sinusitis,laringitis,pneumonitis dan seterusnya. Hubungan antara saluran pernapasan atas dan bawah ini menyebabkan apa yang disebut sebagai sindrom sinobronkial.Penting untuk diingat saat masing-masing sinus berkembang pada masa kanak-kanak dan remaja,dan kemudian saat sinus-sinus tersebut menjadi rentan infeksi. Sinus maksilaris dan etmoidalis sudah terbentuk sejak lahir,dan biasanya hanya kedua sinus ini yang terlibat dalam sinusitis dimasa kanak-kanak. Sinus frontalis mulai berkembang dari sinus etmoidalis anterior pada usia sekitar 8 tahun dan menjadi penting secara klinis menjelang usia 12 tahun,terus berkembang hingga usia 25 tahun. Sinusitis frontalis akut biasanya terjadi pada usia dewasa muda. Pada sekitar 20 persen populasi,sinus frontalis tidak ditemukan atau rudimenter,dan karenanya tidak mempunyai makna klinis. Sinus sfenoidalis mulai mengalami pneumatisasi sekitar usia 8 hingga 10 tahun dan terus berkembang hingga akhir usia belasan atau awal dua puluhan. Telah sangat diketahui bahwa berbagai faktor fisik,kimia,saraf,hormonal dan emosional dapat mempengaruhi mukosa hidung,demikian juga mukosa sinus dalam derajat yang lebih randah. Secara umum,sinusitis kronik lebih lazim pada iklim yang dingin dan basah. Defisiensi gizi,kelemahan,tubuh yang tidak bugar,dan penyakit sistemik umum perlu dipertimbangkan dalam etiologi sinusitis. Perubahan dalam faktor-faktor lingkungan,misalnya dingin,panas,kelembaban,dan kekeringan,demikian pula polutan atmosfer termasuk asap tembakau,dapat merupakan predisposisi infeksi. Dalam daftar faktor predisposisi umum ini harus ditambahkan paparan terhadap infeksi sebelumnya,misalnya common cold. Faktor-faktor local tertentu juga dapat menjadi predisposisi penyakit sinus. Faktor-faktor ini akan dijelaskan pada masing-masing penyakit sinus,namun secara umum berupa deformitas rangka,alergi,gangguan geligi,benda asing dan neoplasma.Agen etiologi sinusitis dapat berupa virus,bakteri atau jamur.Virus. Sinusitis virus biasanya terjadi selama infeksi saluran napas atas;virus yang lazim menyerang hidung dan nasofaring juga menyerang sinus. Mukosa sinus paranasalis berjalan kontinu dengan mukosa hidung,dan penyakit virus yang menyerang hidung perlu dicurigai dapat meluas ke sinus.Bakteri. Edema dan hilangnya fungsi silia normal pada infeksi virus menciptakan suatu lingkungan yang ideal untuk perkembangan infeksi bakteri. Infeksi ini seringkali melibatkan lebih dari satu bakteri. Organisme penyebab sinusitis akut mungkin sama dengan penyebab otitis media. Yang sering ditemukan dalam frekuensi yang makin menurun adalah Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, bakteri anerob, Branhamella catarrhalis, streptokok alfa, Staphylococcus aureus, dan Streptococcus pyogenes. Selama suatu fase akut, sinusitis kronik dapat disebabkan oleh bakteri yang sama seperti yang menyebabkan sinusitis akut. Namun, karena sinusitis kronik biasanya berkaitan dengan drainase yang tidak adekuat ataupun fungsi mukosiliar yang terganggu, maka agen infeksi yang terlibat cenderung oportunistik, dimana proporsi terbesar merupakan bakteri anaerob. Akibatnya, biakan rutin tidak memadai dan diperlukan pengambilan sampel secara hati-hati untuk bakteri anaerob. Bakteri aerob yang sering ditemukan dalam frekuensi yang makin menurun antara lain Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians, Haemophilus influenza, Neisseria flavus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumonia, dan Escherichia coli. Bakteri anaerob termasuk Peptostreptococcus, Corynebacterium , Bacteroides, dan Veillonella. Infeksi campuran antara organism aerob dan anaerob seringkali terjadi.

Sinusitis AkutSinusitis MaksilarisSinusitis maksilaris akut biasanya menyusul suatu infeksi saluran napas atas yang ringan. Alergi hidung kronik,benda asing,dan deviasi septum nasi merupakan faktor-faktor predisposisi lokal yang paling sering ditemukan. Deformitas rahang-wajah,terutama palatoskisis,dapat menimbulkan masalah pada anak. Anak-anak ini cenderung menderita infeksi nasofaring atau sinus kronik dengan angka insidens yang lebih tinggi. Sedangkan gangguan geligi bertanggung jawab atas sekitar 10 persen infeksi sinus maksilaris akut.Gejala infeksi sinus maksilaris akut berupa demam,malaise dan nyeri kepala yang tak jelas yang biasanya reda dengan pemberian analgetik biasa seperti aspirin. Wajah terasa bengkak,penuh,dan gigi terasa nyeri pada gerakan kepala mendadak,misalnya sewaktu naik atau turun tangga. Seringkali terdapat nyeri pipi khas yang tumpul dan menusuk,serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat keluar dari hidung dan terkadang berbau busuk. Batuk iritatif non-produktif seringkali ada. Sebelum berlangsungnya sinusitis maksilaris akut,pemeriksaan fisik akan mengungkapkan adanya pus dalam hidung,biasanya dari meatus media,atau pus atau sekret mukopurulen dala nasofaring. Sinus maksilaris terasa nyeri pada palpasi dan perkusi. Transiluminasi berkurang bila sinus penuh cairan. Gambaran radiologik sinusitis maksilaris akut mula-mula berupa penebalan mukosa,selanjutnya diikuti opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang membengkak hebat,atau akibat akumulasi cairan yang memenuhi sinus. Akhirnya terbentuk gambaran air-fluid level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat dilihat pada foto tegak sinus maksilaris. Oleh karena itu,radiogram sinus harus dibuat dalm posisi terlentang dan posisi tegak,yaitu dua posisi yang paling menguntungkan untuk deteksi sinus maksilaris. Suatu skrining mode ultrasound juga disebut sebagai metode diagnostic non-invasif yang aman. Pemeriksaan lebih lanjut mungkin memerlukan hitung darah lengkap dan biakan hidung. Dalam interpretasi biakan hidung,kata hati-hati perlu ditegaskan. Biakan dari sinus maksilaris dapat dianggap benar;namun pus tersebut berlokulasi dalam suatu rongga tulang. Sebaliknya, suatu biakan dari hidung depan,akan mengungkapkan organism dalam vestibulum nasi termasukflora normal seperti Staphylococcus dan beberapa kokus gram positif yang tidak ada kaitannya dengan bakteri yang menimbulkan sinusitis. Oleh karena itu,biakan bakteri yang diambil dari hidung bagian depan hanya sedikt bernilai dalam interpretasi bakteri dalam sinus maksilaris,bahkan mungkin member informasi yang salah.Suatu biakan dari bagian posterior hidung atau nasofaring akan jauh lebih akurat,namun secara teknis sangat sulit diambil. Biakan bakteri spesifik pada sinusitis dilakukan dengan irigasi maksilaris. Seringkali diberikan suatu antibiotic yang sesuai untuk membasmi organism yang lebih umum terlibat pada penyakit ini (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenza, Bakteri anaerob, Branhamella catarrhalis).Sinus maksilaris akut umumnya diterapi dengan antibiotic spectrum luas seperti amoksisilin,ampisilin,atau eritromisin plus sulfonimind,dengan alternative lain berupa amoksisilin/klavulanat,sefaklor,sefuroksim,dan trimetoprim plus sulfonamide. Dekongestan seperti pseudoefedrin juga bermanfaat,dan tetes hidung poten seperti fenilefrin(Neo Synephrine) atau oksimetazolin dapat digunakan selama beberapa hari pertama infeksi namun kemudian harus dihentikan. Kompres hangat pada wajah ,dan analgetik seperti aspirin dan asetaminofen berguna untuk meringankan gejala. Pasien biasanya memperlihatkan tanda-tanda perbaikan dalam dua hari,dan proses penyakit biasanya menyembuh dalam 10 hari,kendatipun konfirmasi radiologik dalam hal kesembuhan total memerlukan waktu dua minggu atau lebih. Kegagalan penyembuhan dengan suatu terapi aktif mungkin menunjukkan organism tidak lagi peka terhadap antibiotik,atau antibiotic tersebut gagal mencapai lokulasi infeksi. Pada kasus demikian,ostium sinus dapat sedemikian edematosa sehingga drainase sinus terhambat dan terbentuk suatu abses sejati. Bila demikian, terdapat suatu indikasi irigasi antrum segera. Jalur insersi trokar pada irigasi antrum maksilaris biasanya dibawah konka inferior,setelah sebelumnya dilakukan kokainisasi membrana mukosa. Jalur alternatif adalah melalui pendekatan sublabial dimana jarum ditusukkan lewat celah bukalis gusi menembus fosa insisiva. Kemudian larutan salin hangat dialirkan kedalam antrum maksilaris melalui jalur ini,dan pus akan didorong keluar melalui ostium alami. Kedua metode dapat diterima,asal dokter memiliki keahlian dan pengalaman yang diperlukan untuk melakukan prosedur itu.Sinusitis Maksilaris dengan asal geligi. Bentuk penyakit geligi-maksilaris yang khusus bertanggung jawab pada 10 persen kasus sinusitis yang terjadi setelah gangguan pada gigi. Penyebab tersering adalah ekstraksi gigi molar,biasanya molar pertama,dimana sepotong kecil tulang diantara akar gigi molar dan sinus maksilaris ikut terangkat. Adalah Nathaniel highmore yang mengemukakan tentangmembran tulang tipis yang memisahkan geligi dari sinus pada tahun 1651. Ia menyatakan, tulang yang membungkus antrum maksilaris dan memisahkannya dari soket geligi,tebalnya tidak melebihi kertas pembungkus. Karena itu, antrum maksilaris sering kali disebut sebagai antrum Highmore. Infeksi gigi lainnya seperti abses apical atau penyakit periodontal dapat menimbulkan kondisi serupa. Gambaran bakteriologik sinusitis berasal geligi ini terutama didominasi oleh infeksi gram negatif. Karena itulah infeksi ini menyebabkan pus yang berbau busuk dan akibatnya timbul bau busuk dari hidung. Prinsip terapi adalah pemberian antibiotik,irigasi sinus,dan koreksi gangguan geligi.Faktor Predisposisi Lokal. Faktor predisposisi lokal lain menyebabkan sinusitis maksilaris akut adalah suatu benda asing dalam hidung dan deviasi septum nasi. Pengangkatan benda asing jelas merupakan keharusan,dan koreksi bedah septum nasi yang berdeviasi biasanya dilakukan setelah fase akut tumbuh sempurna. Karena sinusitis dapat pula terjadi setelah pemasangan tampon hidung untuk mengatasi epistaksis,maka merupakan praktek yang lazim untuk meresapkan antibiotic profilaksis pada tiap pemasangan tampon hidung. Ftaktur wajah dapat mengganggu drainase fisiologis normal dari sinus dan menyebabkan infeksi. Barotrauma menyebabkan edema mukosa dan oklusi ostium sinus,sehingga terjadi akumulasi sekret sinus yang diikuti infeksi.

Sinusitis EtmoidalisSinusitis etmoidalis akut terisolasi lebih lazim pada anak,seringkali bermanifestasi sebagai selulitis orbita. Pada dewasa,seringkali bersama-sama dengan sinusitis maksilaris,serta dianggap sebagai penyerta sinusitis frontalis yang tak dapat dielakkan. Gejala berupa nyeri dan nyeri tekan diantara kedua mata dan diatas jembatan hidung,drainase dan sumbatan hidung. Pada anak,dinding lateral labirin etmoidalis (lamina papirasea) seringkali merekah dan dank arena itu cenderung lebih sering menimbulkan selulitis orbita. Pengobatan sinusitis etmoidalis berupa pemberian antibiotic sistemik,dekongestan hidung,dan obat semprot atau tetes vasokonstriktor topical. Ancaman terjadinya komplikasi atau perbaikan yang tidak memadai merupakan indikasi untuk etmoidektomi.

Sinusitis frontalisSinusitis frontalis akut hampir selalu bersama-sama dengan infeksi sinus etmoidalis anterior. Sinus frontalis berkembang dari sel-sel udara etmoidalis anterior,dan duktus nasalis frontalis yang berlekuk-lekuk berjalan amat dekat dengan sel-sel ini. Maka faktor-faktor predisposisi infeksi sinus frontalis akut adalah sama dengan faktor-faktor untuk infeksi sinus lainnya. Penyakit ini terutama ditemukan pada dewasa,dan selain daripada gejala infeksi yang umum,pada sinusitis frontalis terdapat nyeri kepala yang khas. Nyeri berlokasi di atas alis mata,biasanya pada pagi hari dan memburuk menjelang tengah hari,kemudian perlahan-lahan mereda hingga menjelang malam. Pasien biasanya menyatakan bahwa dahi terasa nyeri bila disentuh,dan mungkin tedapat pembengkakan supraorbita. Tanda patognomonik adalah nyeri yang hebat pada palpasi atau perkusi diatas daerah sinus yang terinfeksi. Transiluminasi dapat terganggu,dan radiogram sinus memastikan adanya penebalan periosteum atau kekeruhan sinus menyeluruh,atau suatu air-fluid level. Pengobatan berupa pemberian antibiotic yang tepat seperti yang dijelaskan sebelumnya,dekongestan,dan tetes hidung vasokonstriktor. Kegagalan penyembuhan segera atau timbulnya komplikasi memerlukan drainase sinus frontalis dengan teknik trepanasi.

Sinusitis Sfenoidalis Sinusitis sfenoidalis akut terisolasi amat jarang. Sinusitis ini dicirikan oleh nyeri kepala yang mengarah ke vertes kranium. Namun penyakit ini lebih lazim menjadi bagian dari pansinusitis,dan oleh karena itu gejalanya menjadi satu dengan gejala infeksi sinus lainnya. Trepanasi sinus sfenoidalis cukup sering dilakukan sebelum era pra-antibiotik,namun prosedur ini kini hampir tidak pernah dilakukan.

Sinusitis KronikPer definisi, sinusitis kronik berlangsung selama beberapa bulan atau tahun. Pada sinusitis akut,perubahan patologik membrana mukosa berupa infiltar polimorfonuklear,kongesti vascular dan deskuamasi epitel permukaan,yang semuanya reversible. Mukosa umunya menebal, membentuk lipatan-lipatan atau pseudopolip. Epitel permukaan tampak mengalami deskuamasi, regenerasi, metaplasia, atau epitel biasa dalam jumlah yang bervariasi pada suatu irisan histologis yang sama. Pembentukan mikro abses, dan jaringan granulasi bersama-sama dengan pembentukan jaringan perut. Secara menyeluruh, terdapat infiltrat sel bundar dan polimorfonuklear dalam lapisan submukosa. Etiologi dan faktor predisposisi sinusitis kronik cukup beragam. Pada era pra antibiotik, sinusitis hiperplastik kronik timbul akibat sinusitis akut berulang dengan penyembuhan yang tidak lengkap. Dalam patofisiologi sinusitis kronik, beberapa faktor ikut berperan dalam siklus dari peristiwa yang berulang. Lapisan mukoperiosteum sinus paranasalis mempunyai daya tahan luar biasa terhadap penyakit selain kemampuan untuk memulihkan dirinya sendiri. Pada dasarnya, faktor- faktor lokal yang memungkinkan penyembuhan mukosa sinus yang terinfeksi adalah drainase dan ventilasi yang baik. Jika faktor anatomi atau faal menyebabkan kegagalan drainase dan ventilasi sinus, maka tercipta suatu medium untuk infeksi selanjutnya oleh kokus mikroaerofilik atau anaerobic, akibatnya berupa lingkaran setan, edema, sumbatan dan infeksi. Kegagalan mengobati sinusitis akut atau berulang secara adekuat akan menyebabkan regenerasi epitel permukaan bersilia yang tidak lengkap, akibatnya terjadi kegagalan mengeluarkan sekret sinus, dan oleh karena itu, menciptakan predisposisi infeksi. Sumbatan drainase dapat pula ditimbulkan perubahan struktur ostium sinus, atau oleh lesi dalam rongga hidung misalnya, hipertrofi adenoid, tumor hidung dan nasofaring, dan suatu septum deviasi. Akan tetapi, faktor predisposisi yang paling lazim adalah poliposisi nasal yang timbul pada rhinitis alergika, polip dapat memenuhi rongga hidung dan menyumbat total ostium sinus.