Penyakit glomerolus pada anak

Penyakit glomeruler pada anakDahler Bahrun, dr SpA(K)Departemen IKA RSMH/FKUNSRIPalembangPendahuluan

Nefron terdiri dari glomerolus dan tubulusGlomerolus berfungsi organ penyaring.Kira2 1 million glomerolus terdapat pada masing2 ginjalGlomerolus membentuk anyaman kapilerkapsula Bowman berhubungan dengan tubulus.Darah disaring dalam anyaman kapilerProduk2 sisa dan kelebihan cairan yang disaring urine tubulus ureter vesika urinaria keluar dari tubuhBerbagai penyakitdapat menyerang glomerolus suatu bagianterkecil dari nefron didalam ginjal merusak fungsi glomerulusProses peradangan yang menyerang glomerolus didalam ginjal glomerulonefritis

2GlomerulonephritisGlomerulonefritis penyakit peradangan ginjal bilateral. Peradangan dimulai dalam glomerolus bermanifestasi sebagai proteinuria, hematuria, edema dengan atau tanpa hipertensi atau penurunan fungsi ginjal Lesi utama terjadi pada gromerolus, selanjutnya menyerang seluruh nefron kerusakan ginjal gagal ginjal.

Penyakit glomerolus dikelompokan menjadi 3 kategori

Glomerulonephritis hereditera. Congenital (herediter) 1. Sindrom Alport: ditandai oleh adanya glomerulonefritis progresif familial yang sering disertai tuli syaraf dan kelainan mata seperti lentikonus anterior. Diperkirakan sindrom alport merupakan penyebab dari 3% anak dengangagal ginjal kronik dan 2,3% dari semua pasien yang mendapatkan cangkok ginjal. Gejala klinis yang utama adalah hematuria, umumnya berupa hematuria mikroskopikdengan eksasarbasi hematuria nyata timbul pada saat menderita infeksi saluran nafas atas. Hilangnya pendengaran secara bilateral dari sensori neural, dan biasanya tidak terdeteksi pada saat lahir, umumnya baru tampak pada awal umur sepuluh tahunan.

2.Glomerulonefritis Primer 2.1.Glomerulonefritis membranoproliferasif Suatu glomerulonefritis kronik yang tidak diketahui etiologinya dengan gejala yang tidak spesifik, bervariasi dari hematuria asimtomatik sampai glomerulonefitis progresif. 20-30% pasien menunjukkan hematuria mikroskopik dan proteinuria, 30 %berikutnya menunjukkan gejala glomerulonefritis akut dengan hematuria makroskopik dan sembab, sedangkan sisanya 40-45% menunjukkan gejala-gejala sindrom nefrotik. Tidak jarang ditemukan 25-45% mempunyai riwayat infeksi saluran pernafasan bagian atas, sehingga penyakit tersebut dikira glomerulonefritis akut pasca streptococcus atau nefropati IgA.

Glomerulonefritis primer......2.2. Glomerulonefritis membranosa

Glomerulonefritis membranosa sering terjadi pada keadaan tertentu atau setelah pengobatan dengan obat tertentu. Glomerulopati membranosa paling sering dijumpai pada hepatitis B dan lupus eritematosus sistemik. Glomerulopati membranosa jarang dijumpai pada anak, didapatkan insiden 2-6% pada anak dengan sindrom nefrotik. Umur rata-rata pasien pada berbagai penelitian berkisar antara 10-12 tahun, meskipun pernah dilaporkan awitan pada anak dengan umur kurang dari 1 tahun. Tidak ada perbedaan jenis kelamin. Proteinuria didapatkan pada semua pasien dan sindrom nefrotik merupakan 80% sampai lebih 95% anak pada saat awitan, sedangkan hematuria terdapat pada 50-60%, dan hipertensi 30%.2.3. Nefropati IgA (penyakit berger)

Nefropati IgA biasanya dijumpai pada pasien dengan glomerulonefritis akut, sindroma nefrotik, hipertensi dan gagal ginjal kronik. Nefropati IgA juga sering dijumpai pada kasus dengan gangguan hepar, saluran cerna atau kelainan sendi. Gejala nefropati IgA asimtomatis dan terdiagnosis karena kebetulan ditemukan hematuria mikroskopik. Adanya episode hematuria makroskopik biasanya didahului infeksi saluran nafas atas atau infeksi lain atau non infeksi misalnya olahraga dan imunisasi.

3. Glomerulonefritis sekunderGlomerulonefritis sekunder timbul sebagai akibat:Infeksi :Streptokokus hemolitikus grup A, Meningococcocus,Sterptoccocus Viridans, Gonococcus, Leptospira, MycoplasmaPneumoniae,Staphylococcus albus, Salmonella typhi dllVirus :Hepatitis B, Varicella, Echovirus, Parvovirus, Influenza, Parotitis epidemika dl, ricketsia, Parasit :MalariaGlomerulonefritis sekunder yang berhubungan dengan faktor infeksiGlomerulonefritis akutPenyakit multisistemik: Purpura anafilaktoid dan lupus eritematosus

Glomerulonephritis Akut

Glomerulonefritis akut : suatu proses radang non-supuratif pada glomerolus yang diperantarai oleh proses immunologik ditandai dengan proliferasi sel endotel, mesangium dan sebukan sel radang polimorfonukleus GNA.....Pada anak-anak penyebab GNA tersering adalah pasca infeksi kuman Streptococcus beta hemoliticus grup A tipe M yang nefritogenik (1,2,4,12, 18, 25, (menyerang sal.nafasbag atas), tipe 49, 55,57 dan 60 ( menyerang kulit)Antara infeksi bakteri dan timbulnya glomerulonefritis akut disebut fase laten. Fase laten untuk faringis rata-rata 10 hari, sedang untuk infeksi kulit rerata 3 minggu

9Glomerulonefritis akut pasca infeksi streptococcus( GNAPS)GNAPS terutama menyerang anak usia 2 sampai 15tahun. Angka kejadian tertinggi pada anak usia 5- 7 tahun . Anak laki : Anak perempuan = 2 :1Factor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan factorgenetik mempengaruhi terjadinya glomerulonefritis akut setelah infeksi kuman streptococcus.

10

PatogenesisPatogenesis yang mendasari terjadinya GNAPS masih belum diketahui dengan pasti. Berdasarkan pemeriksaan imunofluorosensi ginjal, jelas kiranya bahwa GNAPS adalah suatu glomerulonefritis yang diperantarai imunologis. Pembentukan kompleks-imun in situ diduga sebagai mekanisme patogenesis glomerulonefritis pascastreptokokus. Hipotesis lain yang sering disebut adalah neuraminidase yang dihasilkan oleh streptokokus, merubah IgG menjadi autoantigenic. Akibatnya, terbentuk autoantibodi terhadap IgG yang telah berubah tersebut. Selanjutnya terbentuk komplek imun dalam sirkulasi darah yang kemudian mengendap di ginjal.PatofisiologiPada GNAPS, sistim imunitas humoral diduga berperan dengan ditemukannya endapan C3 dan IgG pada subepitelial basal membran. Rendahnya komplemen C3 dan C5, merupakan indikator bahwa aktifasi komplemen ikut terlibat. Komplemen C3 yang aktif akan menarik dan mengaktifkan monosit dan neutrofil, dan menghasilkan infiltrat akibat adanya proses inflamasi dan selanjutnya terbentuk eksudat. Pada proses inflamasi ini juga dihasilkan sitokin oleh sel glomerulus yang mengalami injuri dan proliferasi dari sel mesangial.

Streptokinase yang merupakan sekret protein, diduga juga berperan pada terjadinya GNAPS. Sreptokinase mempunyai kemampuan merubah plaminogen menjadi plasmin. Plasmin ini diduga dapat mengaktifkan sistem kaskade komplemen Pada pemeriksaan imunofluoresen dapat ditemukan endapan dari C3 pada glomerulus, sedang protein M yang terdapat pada permukaan molekul, dapat menahan terjadinya proses fagosistosis dan meningkatkan virulensi kuman. Protein M terikat pada antigen yang terdapat pada basal membran dan IgG antibodi yang terdapat dalam sirkulasiGEJALA KLINISManifestasi klinik dari GNA dinsindromnefritis akut terdiri:

Sembab preorbita pada pagi hari (75%) Malaise, sakit kepala, muntah, panas dan anoreksia Asites (kadang-kadang) Takikardia, takipnea, rales pada paru, dan cairan dalam rongga pleura Hipertensi (tekanan darah > 95 persentil menurut umur,gender dan tinggi badan pada > 50% penderita Air kemih merah seperti air cucian daging, oliguria, kadang-kadang anuria Pada pemeriksaan radiologik didapatkan tanda bendungan pembuluh darah paru, cairan dalam rongga pleura, dan kardiomegali

LABORATORIUM

- Air kemih : Proteinuria ringan (pemeriksaan urine rebus) Hematuria makroskopis/mikroskopis Torak granular, torak eritrosit- Darah BUN naik pada fase akut, lalu normal kembali ASTO >100 Kesatuan Todd Komplemen C3 < 50 mg/dl pada 4 minggu pertama Hipergamaglobulinemia, terutama IgG Anti DNA-ase beta dan properdin meningkat

15DIAGNOSIS

Diagnosis GNAPS dibuat berdasarkan :- Gejala klinis- Laboratorium : Urinalisis: harus lengkap Darah : - ASTO > 100 Todd- C3 < 50 mg/dl

DIAGNOSIS BANDING

- Hematuria berulang dengan glomerulonefritis fokal (IgA nefropati)Sindrom Alport- Purpura Henoch-Schonlein- Glomerulonefritis progresifcepat

PENATALAKSANAAN

1. TerapiMedikamentosaGolongan penisilin untuk eradikasi kuman seperti amoksisilin 50 mg/kg BB dibagi 3 dosis selama 10 hari. Jika alergi diganti dengan eritromisin 50 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis.Diuretik diberikan untuk mengatasi retensi cairan dan hipertensi. Jika terdapat hipertensi, berikan obat antihipertensi, tergantung pada berat ringannya hipertensi.BedahTidak diperlukan tindakan bedah.SuportifPengobaan GNAPS umumnya bersifat suportif. Tirah baring umumnya diperlukan jika pasien tampak sakit misalnya kesadaran menurun, hipertensi, edema. Diet nefritis diberikan terutama pada keadaan dengan retensi cairan dan penurunan fungsi ginjal. Jika terdapat komplikasi seperti gagal ginjal, hipertensi ensefalopati, gagal jantung, edema paru, maka tatalaksananya disesuaikan dengan komplikasi yang terjadi.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)Rujuk ke dokter nefrologi anak bila terdapat komplikasi gagal ginjal, ensefalopati hipertensi, gagal jantung.

Suportif

Pengobaan GNAPS umumnya bersifat suportif. Tirah baring umumnya diperlukan jika pasien tampak sakit misalnya kesadaran menurun,hipertensi,edema. Diet nefritis diberikan terutama pada keadaan dengan retensi cairan dan penurunan fungsi ginjal. Jika terdapat komplikasi seperti gagal ginjal, hipertensi ensefalopati, gagal jantung, edema paru, maka tatalaksananya disesuaikan dengan komplikasi yang terjadi.Lain-lain (rujukan subspesialis, rujukan spesialisasi lainnya dll)Rujuk ke dokter nefrologi anak bila terdapat komplikasi gagal ginjal, ensefalopati hipertensi, gagal jantung.

KOMPLIKASI

- Hipertensi ringan sampai berat (enselopati hipertensif)- Payah jantung karena hipertensi dan hipervolemia (volume overload)- Gagal ginjal

H.

Prognosis

GNAPS self limited diseaseSebagian besar pasien akan sembuh, tetapi 5% diantaranya mengalami perjalanan penyakit yang memburuk dengan cepat. Diuresis akan menjadi normal kembali pada hari ke 7-10 setelah awal penyakit dengan menghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal kembali. Fungsi ginjal(ureum dan kreatinin) membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-4 minggu.

Potter dan kawan-kawan menemukan kelainan sediment urine yang menetap (proteinuria dan hematuria) pada 3,5% dari 534 pasien yang diikuti selama 12-17 tahun di Trinidad.Gejala fisis menghilang dalam minggu ke 2 atau ke 3, kimia darah menjadi normal pada minggu ke 2 dan hematuria mikroskopik atau makroskopik dapat menetap selama 4-6 minggu. LED meninggi terus sampai kira-kira 3 bulan, protein sedikit dalam urine dan dapat menetap untuk beberapa bulan.

Eksaserbasi kadang-kadang terjadi akibat infeksi akut selama fase penyembuhan, tetapi umumnya tidak mengubah proses penyakitnya. Penderita yang tetap menunjukkan kelainan urine selama 1 tahun dianggap menderita penyakit glomerulonefritis kronik, walaupun dapat terjadi penyembuhan sempurna. LED digunakan untuk mengukur progresivitas penyakit ini, karena umumnya tetap tinggi pada kasus-kasus yang menjadi kronis. Diperkirakan 95 % akan sembuh sempurna, 2% meninggal selama fase akut dari penyakit ini dan 2% menjadi glomerulonefritis kronis.

Pemantauan

Meskipun umumnya pengobatan bersifat suportif, tetapi pemantauan pengobatan dilakukan terhadap komplikasi yang terjadi karena komplikasi tersebut dapat mengakibatkan kematian. Pada kasus yang berat, pemantauan tanda vital secara berkala diperlukan untuk memantau kemajuan pengobatan.Tumbuh KembangPenyakit ini tidak mempunyai pengaruh terhadap tumbuh kembang anak, kecuali jika terdapat komplikasi yang menimbulkan sekuele.

Sindrom nefrotikBatasan:Sindrom nefrotik merupakan kumpulan gejala yang terdiri atas: Edema.Proteinuria masif ( 40 mg/m2/jam atau proteinuria +3 atau lebih).Hipoalbuminemia ( 2,5 g/dl).Hiperkolesterolemia 200 mg/dl.Kadang-kadang hipertensi, hematuria, azotemia.

Etiologi:

Etiologi:SN Primer / Idiopatik. SN KongenitalSN Sekunder berhubungan dengan penyakit-penyakit tertentu.Penyakit infeksi: malaria, hepatitis B, AIDS, paska infeksi streptokokus.Penyakit vaskulitis sistemik: SLE, purpura Henoch-Schonlein.Intoksikasi obat/logam berat, penisilamin, probenesid, timbal.Keganasan: tumor Wilms, Hodgkin, leukemia.Penyakit metabolik: diabetes mellitus, amiloidosis.

Klasifikasi:Berdasarkan etiologi Sindroma nefrotik primer Sindroma nefrotik kongenital Sindrom nefrotik sekunder

b. Berdasarkan kelainan histopatologi:SN kelainan minimal (SNKM).Glomerulosklerosis:Glomerulosklerosis fokal segmental (GSFS).Glomerulosklerosis fokal global (GSFG).Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus (GNPMD).Glomerulonefritis proliferatif mesangial difus eksudatif.Glomerulonefritis kresentik (GNK).Glomerulonefritis membranoproliferatif (GNMP):GNMP tipe I dengan deposit subendotelial.GNMP tipe II dengan deposit intramembran.GNMP tipe III dengan deposit transmembran/subepitelial.Glomerulonefritis membranosa (GNM).Glomerulonefritis kronik lanjut (GNKL)c.Berdasarkan respon terhadap terapi steroid:Steroid responsif (umumnya SNKM)Steroid dependen (umumnya juga SNKM)Steroid non responsif (umumnya GSFS, GSFG, GNMP, dan GNMP) atau SN sekunder.

PatofisiologiPerm.kapilerglom Prot.massif Hipoalbuminemi Tekanan Onkotik Edema Intake garm & air Katabolisme lipoprotein Hipovolemia

LDL &VLDL Tekanan perfusi ginjal

Hiperkolestrolemia Aktivasi renin dan angiotensin II

Trigliseride Aldosteron

LFG Reabsorpsi Na diubulus distalis Retensi airdan garam AKI Hipertensi

LFG

AKI Hipertensi

Manifestasi klinis

Edema ringan sampai beratTulang rawan telinga teraba lunakTekanan darah normal atau meninggiAscites, edema scrotum/valvulaUrin berbusaPemeriksaan Lab:Urinalisis: proteinuri ( +3 - +4) atau > 40 mg/m2/jamSediment Urin: RBC > 5 /LPB, leukosit > 5/lpbTorak hialin +, Torak noktah +, Oval fat bodies +.Kimia darah : Hypo proteinemia,hipoalbuminemia, hiperkolesterolemiKadar ureum dan kreatinin dapat meningkat, kadar kalsium bisa rendahDarah tepi: Kadar hb bisanya rendah, LED tinggi, leukosit bisa normal,Trombosit bisa normal atau meningkat.DiagnosisDibuat berdasarkan :1. Anamnesis2. Pemeriksaan Fisik3. LaboratoriumDiagnosisDasar DiagnosisSN: edema, hipoproteinemia (kadar protein serum 5,5 g/dl), hipoalbuminemia (kadar albumin serum 2,5 g/dl), hiperkolesterolemia (kadar kolesterol serum 200 mg/dl), proteinuri masif (kadar proteinuri 0,05-0,1 g/kgBB/24 jam atau +++ pada pemeriksaan semi kualitatif).SNI: bila etiologi SN tidak diketahui.SN kongenital: bila gejala-gejala ditemukan 3 bulan pertama dari kehidupan.SN sekunder: bila ditemukan penyebab.Kortikosteroid responsif: urin bebas protein (