Download - penyakit pada anak
Near-Fatal Asthma in Children~ Asma Serangan Berat pada Anak
mts darmawan
Latar Belakang
2 juta anak ke IGD/ thn 5000 - 6000 kematian/ thn di
AS Serangan berat :
- 2-20% in ICU
- 1/3 required ET & VM
Dlm 20 thn insidensi ↑↑↑ Prevalensi dunia 7,2%
(6 % dewasa & 10 % anak) Tata laksana : kontroversi
Latar BelakangLatar Belakang
Penyakit Penyakit airwayairway kronikkronik yang yang terseringtersering
Umumnya dimulai Umumnya dimulai sejak masa anaksejak masa anak
Dampak negatif :Dampak negatif :– sering tdk sekolah sering tdk sekolah → → Quality of LifeQuality of Life ↓↓↓↓↓↓– batasi kegiatan ORbatasi kegiatan OR– aktivitas keluarga <<aktivitas keluarga <<– Biaya besar Biaya besar
Limitations Of Activities
Definisi Definisi
Pada anak sulit dirumuskan → Dx & Tx Pada anak sulit dirumuskan → Dx & Tx sulitsulit
→ → under / overdiagnosis maupun maupun underunder / / overtreatmentovertreatment..
Internasional : Internasional :
Global Initiative for AsthmaGlobal Initiative for Asthma ( (GINAGINA) ) oleh oleh
National Lung, Heart, and Blood InstituteNational Lung, Heart, and Blood Institute ((NLHBINLHBI) AS ~ WHO) AS ~ WHO
DefinisiDefinisi
Pd anak, GINA tidak dpt diterapkan penuhPd anak, GINA tidak dpt diterapkan penuh
Pediatric Asthma Consensus Group : Pediatric Asthma Consensus Group :
Konsensus Internasional III Penanggulangan Konsensus Internasional III Penanggulangan Asma Anak (Konsensus Internasional ) 1998Asma Anak (Konsensus Internasional ) 1998GINA & Konsensus Internasional, banyak negara GINA & Konsensus Internasional, banyak negara memiliki konsensus nasional, mis Konsensus memiliki konsensus nasional, mis Konsensus AustraliaAustralia
Konsensus Nasional Asma AnakKonsensus Nasional Asma Anak
KNAA: UKK Pulmonologi PP IDAI, 2004 KNAA: UKK Pulmonologi PP IDAI, 2004
mjd acuan, istilah mjd acuan, istilah KonsensusKonsensus diganti menjadi diganti menjadi PedomanPedoman : :
→ → Pedoman Nasional Asma AnakPedoman Nasional Asma Anak
Definisi Definisi
Konsep inflamasi, oleh GINA :Konsep inflamasi, oleh GINA :Ggn inflamasi kronik Ggn inflamasi kronik airwayairway dg banyak sel yang dg banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit Tlimfosit T. . → → episode mengi berulang, sesak nafas, rasa episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan & batuk, khususnya malam atau dada tertekan & batuk, khususnya malam atau dini haridini hariGejala : timbul akibatGejala : timbul akibat penyempitan luas namun penyempitan luas namun bervariasibervariasi Inflamasi berhub dg Inflamasi berhub dg hipereaktivitashipereaktivitas : : alergi ! alergi !
Gina …Gina …
→ → untuk anak tidak praktisuntuk anak tidak praktis
→ → gunakan definisi lama gunakan definisi lama
Mengi berulang dan/atau batuk persisten dan Mengi berulang dan/atau batuk persisten dan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkansebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan
Pedoman Nasional Asma AnakPedoman Nasional Asma Anak
Batasan operasional :Batasan operasional :
Mengi berulangMengi berulang dan/ataudan/atau batuk persistenbatuk persisten dengan dengan karakteristik :karakteristik :
EpisodikEpisodik > > malammalam//dinidini hari ( hari (nokturnalnokturnal)) MusimanMusiman Pencetus/ triggerPencetus/ trigger reversibelreversibel : spontan / pengobatan : spontan / pengobatan riwayatriwayat asma / atopi lain pasien/kelg asma / atopi lain pasien/kelg
Batuk Kronik Berulang (BKB)Batuk Kronik Berulang (BKB)
Kesepakatan UKK Pulmologi Kesepakatan UKK Pulmologi ttg BKB :ttg BKB :
Berlangsung > 14 hari Berlangsung > 14 hari dan/atau 3 atau lebih episode dan/atau 3 atau lebih episode dalam waktu 3 bulan berturut-dalam waktu 3 bulan berturut-turutturut
Etiologi Etiologi
Asthma is coz’d by:
a widespread, reversible, inflammatory condition of the lung's airways resulting in narrowing
InflamasiInflamasi : mjd kunci dasar : mjd kunci dasar patofisiologipatofisiologi
PaparanPaparan dg allergen & iritan dg allergen & iritan aktifkan sel mast pulmoner aktifkan sel mast pulmoner →→ bronkospasmebronkospasme
THE ASTHMATIC INFLAMMATORY CASCADE
Aktivasi Sel/Pelepasan Mediator :Eosinofil Sel Mast Makrofag
Neutrofil sel TSel Epitel Bronkus
Inflamasi Asmatik
Hiperesponsif Bronkial
Gejala Klinis
Stimuli Inflamasi
Tipe Asma Tipe Asma
Akibatnya sama – Akibatnya sama – penyempitan penyempitan airwaysairways– but kausa – but kausa stimuli stimuli attackattack bervariasi, misbervariasi, mis
– Satu penderita mjd Satu penderita mjd wheezing karena debu wheezing karena debu
– Yang lain muncul Yang lain muncul wheezing saat udara wheezing saat udara dingindingin
Terminologi Terminologi DerajatDerajat & & SeranganSerangan
BERBEDABERBEDA, antara :, antara :
Derajat Derajat penyakit :penyakit :
1. ringan, 2. sedang, 3. berat, 1. ringan, 2. sedang, 3. berat,
dengandengan
Jenis Jenis seranganserangan : : 1.1. Ringan, 2. SedangRingan, 2. Sedang
3.3. B Beraterat
Tipe paling umumTipe paling umum
Childhood Asthma
Nocturnal Asthma
Allergy Asthma
Sports Asthma / Exercise Induced Asthma
Cardiac Asthma x
Cold and Flu Asthma x
COPD/Emphysema
Asthma x
Triggers Triggers
- AlergenAlergen- Infeksi virus saluran napasInfeksi virus saluran napas
- Tembakau ~ Tembakau ~ rokokrokok- AsapAsap- ExerciseExercise- Perubahan cuacaPerubahan cuaca- Faktor emosiFaktor emosi- Bulu kucing : 50 %.Bulu kucing : 50 %.
TriggersTriggers
Asap rokok :Asap rokok :– Sgt merugikan anak Sgt merugikan anak – Perokok pasif, makin buruk Perokok pasif, makin buruk
gejalagejala– Faktor UTAMA Faktor UTAMA to be avoidedto be avoided
Debu rumahDebu rumah
Hindari SULPHUR DIOXIDE Hindari SULPHUR DIOXIDE dlm minuman dingin (dlm minuman dingin (soft soft drinkdrink))
Other causes of wheezing
Edema paruBronkiolitis Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)PneumoniaAnafilaksisKorpus alienumEmboli paruBronkektasisMassa subglotis
Urutan GejalaUrutan Gejala
Klasifikasi Derajat Penyakit Asma Anak
Klinis, kebutuhan obat, & faal paru
Asma Episodik Jarang
Asma Episodik Sering
Asma Persisten
1. Freknsi serangan <1x/bulan >1x/bulan sering
2. Lama serangan <1 minggu >1 minggu Hampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas serangan
3.Intensitas serangan
biasanya ringan biasanya sedang biasanya berat
4. Di antara serangan
tanpa gejala sering ada gejala gejala siang dan malam
5. Tidur dan aktivitas tidak terganggu sering terganggu sangat terganggu
6. Pemeriksaan fisik di luar serangan
normal (tidak ditemukan kelainan)
mungkin terganggu (ditemukan kelainan)
tidak pernah normal
7. Obat pengendali (anti inflamasi)
tidak perlu perlu perlu
8. Uji faal paru (di luar serangan)
PEF/FEV1>80% PEF/FEV1 60-80% PEF/FEV1<60% variabilitas 20-30%
9. Variabilitas faal paru (bila ada serangan)
variabilitas >15% variabilitas >30% variabilitas >50%
Aspek Klinis Serangan BeratAspek Klinis Serangan Berat
Wheezing (+) : ‘biasa’Wheezing (+) : ‘biasa’
Wheezing (-)Wheezing (-) : :
obstruksi kritis, obstruksi kritis, bahayabahaya
Wheezing (+) Wheezing (+) ↑↑ : :
tanda respon (+) thd tanda respon (+) thd bronkodilator bronkodilator
Penilaian Serangan
Klinis, UFP, Lab
Ringan Sedang Berat
Aktivitas
Berjalan
Bayi:nangis keras
Bicara
Bayi:nangis pendek lemah, m/m <<
Istirahat
Bayi : tak mau makan
Bicara Kalimat Penggal kalimat Kata-kata
Kesadaran Mungkin agitasi Biasanya agitasi Biasanya teragitasi
Sianosis Tak ada Tak ada Ada
Posisi Bisa berbaring > Suka duduk Duduk brtopang lengan
Tanda Serangan Berat
Bernapas sangat sulit RR >>>, pendek, sangat dangkal, distress
Bicara : kata, pendek, terputus Keluhan berat :
Wheezing, Batukdada rasa tertekan
Pucat PFR < 50% Retraksi berat Bisa pe ↓ kesadaran
Status asmatikus Status asmatikus
Tak respon dg 2 puff Tak respon dg 2 puff ββ22 agonist, 30’ after Txagonist, 30’ after Tx
Tak respon dg 2 nebulisasiTak respon dg 2 nebulisasi
Anxious, Anxious, bernapas sangat bernapas sangat sulit sulit
Tak mampu bicaraTak mampu bicara (krn (krn sesaknya)sesaknya)
Triggers Triggers
““Modern” life damage childhoodModern” life damage childhood
Anatomi ParuAnatomi Paru
Asthma AttackAsthma Attack
Terjadi bila airway Terjadi bila airway menyempit :menyempit :– Wheezing ekspirasiWheezing ekspirasi
– Napas pendekNapas pendek
– Dada rasa tertekanDada rasa tertekan
Tanda Tanda ‘Tripod' ' stancestance
Tanda serius : Tanda serius :
duduk mem-duduk mem-bungkuk-bungkuk-kkan pundak pd lengan – an pundak pd lengan – tiap tarikan napas tiap tarikan napas berusaha masukkan O2 berusaha masukkan O2
→→ Tanda serangan Tanda serangan beratberat
→→ Tanda asma serangan berat Tanda asma serangan berat 'tripod'tripod' ' stancestance
Tanda penting lain : Tanda penting lain : bicara terputus-putus / bicara terputus-putus / penggalan kalimatpenggalan kalimat
Makin berat Makin berat → O2 ke jaringan makin ↓ :→ O2 ke jaringan makin ↓ :
– KomaKoma
– SianosisSianosis
Napas melambat ~ berhenti (agonal Napas melambat ~ berhenti (agonal gasping) - wheezing tak terdengargasping) - wheezing tak terdengar
→→ emergency.emergency.
Proses Difusi OProses Difusi O22 ~ CO ~ CO22
Terganggu Terganggu
V-P mismatchV-P mismatch
Diagnosis :Diagnosis :Uji Fungsi Paru = Uji Fungsi Paru = SpirometriSpirometri = = Pulmonary Function TestPulmonary Function Test
Patofisiologi Patofisiologi
Serangan meliputi Serangan meliputi 3 hal :3 hal :
1.1. BronkonstriksiBronkonstriksi2.2. Inflamasi ~ edemaInflamasi ~ edema3.3. Mukus >>>Mukus >>>
Hanya 1 & 2 yg Hanya 1 & 2 yg bisa di- intervensi bisa di- intervensi
Patofisiologi Patofisiologi
Khas : inflamasiKhas : inflamasi Perub ini tjd, meski Perub ini tjd, meski secara klinis tidak secara klinis tidak bergejalabergejalaMerangsang proses Merangsang proses perbaikan : perbaikan : – perubahan struktur & perubahan struktur &
fungsi : fungsi : → → airwayairway remodellingremodelling. .
Trapped AirTrapped Air (Udara Terperangkap) (Udara Terperangkap)
Udara masuk alveolus, Udara masuk alveolus, but sulit keluar,but sulit keluar,
terperangkap terperangkap → → alveolus me’gembung alveolus me’gembung ~ me’besar ~ makin ~ me’besar ~ makin besar ~ pecah : besar ~ pecah : pneumothorakspneumothoraks
Trapped AirTrapped Air (Udara Terperangkap) (Udara Terperangkap)
Paru emfisematous Paru emfisematous ~ hiperaerasi~ hiperaerasi
HiperaerasiHiperaerasi
Napas Cuping HidungNapas Cuping Hidung
Tanda keterlibatanparenkim paru
Treatment Treatment
Tujuan :Tujuan :
MelebarkanMelebarkan airwayairway secepatnyasecepatnya
Me Me ↓↓ hipoksemia hipoksemia → O2 !→ O2 !
Kembalikan Kembalikan fungsi parufungsi paru secepatnyasecepatnya
Mencegah kekambuhanMencegah kekambuhan
Prinsip Terapi : 4 HPrinsip Terapi : 4 H
Hospitalised/Hospitalised/Masuk Masuk RSRS
Atasi Atasi HipoksiaHipoksia
Berikan Berikan HidrokostisonHidrokostison
HidrasiHidrasi cukup cukup
Metode :Metode :
Bronkodilator ~ Bronkodilator ~ inhalasiinhalasi
Inhaled steroidInhaled steroid
Possibly oral/iv steroidPossibly oral/iv steroid
Drip aminofilinDrip aminofilin 1mg/kgBB/24 jam 1mg/kgBB/24 jam kebutuhan cairankebutuhan cairan
Diagnosis Diagnosis
Medical HistoryMedical History
ReviewReview
Symptom onset, duration, Symptom onset, duration, frequency & patternfrequency & pattern
Possible Possible allergicallergic components components
Precipitating & aggrevating Precipitating & aggrevating factorsfactors, including lifestyle changes, including lifestyle changes
Management & treatment historyManagement & treatment history
Family historyFamily history
Managing Acute Exacerbations in the Hospital
Assess severity
Initial treatment
Reassess Severe episode
Poor response
Admit to ICU
Moderate Episode
Good Response
Discharge
IncompleteResponse
Improved NotImproved
Admit toHospital
Initial StabilizationInitial Stabilization
Urgent & agresif Tx simultan dg:Urgent & agresif Tx simultan dg:– OO22
– BronkodilatorBronkodilator– SteroidSteroid
tak respon ?tak respon ?
ICUICU
Primary TherapyPrimary Therapy
OksigenOksigenUntuk semua serangan berat, meski SaOUntuk semua serangan berat, meski SaO22
normalnormal
Tetapkan SaOTetapkan SaO22 sebesar sebesar 92%92%
Suksesnya Tx dg Suksesnya Tx dg ββ-agonists saat awal -agonists saat awal diikuti dg diikuti dg perbaikanperbaikan SaO SaO22
Types of medications 2 main types
Controller or everyday medications– Intal, Singulair– Pulmicort, Aerobid– Azmacort, Serevent– Seretide, symbicort
everyday basis
• Rescue or “Quick-Relief” = “Reliver”Albuterol, SereventXopenex, Ventolin
• control broncospasms--release “squeezing” of the airways
Medikamentosa
1. Obat pereda (reliever)
2. Obat pengendali (controller)
RelieverReliever
→ obat serangan
untuk redakan serangan
Teratasi & tidak ada gejala : stop !
Controller
PencegahPencegah Atasi masalah dasar : Atasi masalah dasar :
inflamasi kronik inflamasi kronik Jangka lama, Jangka lama,
tergntung derajat & tergntung derajat & responrespon
Pada Pada Asma Episodik Sering & Persisten
Inhaled Inhaled ββ2-Agonists2-Agonists
Albuterol (or Albuterol (or salbutamolsalbutamol) ) = = VentolinVentolin®®
rapid, dose-dependent with minimal SErapid, dose-dependent with minimal SE
kontinyu vs intermiten of nebulized kontinyu vs intermiten of nebulized albuterol : hasil samaalbuterol : hasil sama
MDI-spacer vs nebulizer : hasil tidak beda MDI-spacer vs nebulizer : hasil tidak beda
LevalbuterolLevalbuterol
R-isomer albuterol R-isomer albuterol Baru ada di ASBaru ada di AS
(-)(-)
Long acting agents :Long acting agents :FenoterolFenoterol ( (MeptinMeptin®) : p.o®) : p.oClenbuterolClenbuterol ( (SpiropentSpiropent®) : p.o®) : p.o
Serangan beratSerangan berat
CorticosteroidsCorticosteroids
Bukti : hanya sistemik utk serangan beratBukti : hanya sistemik utk serangan beratPemakaian awal Pemakaian awal ↓ ↓ MRSMRSBerikan awal pada semua px asma Berikan awal pada semua px asma Tak ada beda bermaka p.o & i.vTak ada beda bermaka p.o & i.viv > disukai, t.u bila OS muntah ~ sulit menelaniv > disukai, t.u bila OS muntah ~ sulit menelan
Adjunctive TherapiesAdjunctive Therapies
AnticholinergicsAnticholinergics
Ipratropium bromideIpratropium bromide (Atrovent(Atrovent®®, Berodual, Berodual®®, Combivent, Combivent®®))– Nebulizer dose is 0.5 mgNebulizer dose is 0.5 mg– slow onsetslow onset ( (++ 20 min), 20 min), peakpeak 60-90 min 60-90 min – ES sistemik (-)ES sistemik (-)– prolonged onsetprolonged onset ~ cukup 1x ~ cukup 1x– an adjunct to albuterol. an adjunct to albuterol.
TiotropiumTiotropium : baru, : baru, longer-actinglonger-acting, sedang , sedang dikembangkan di ASdikembangkan di AS
Parenteral Epinephrine or Terbutaline
EpinefrinEpinefrin s.c for acute severe asthmas.c for acute severe asthmaDose (1:1000) : 0.01 mg/kg into 3 doses of Dose (1:1000) : 0.01 mg/kg into 3 doses of ++ 0.3 0.3 mg at 20-minute intervalsmg at 20-minute intervals
Side effectsSide effects↑ ↑ HR, HR, myocardial irritabilitymyocardial irritability↑↑ O2 demandO2 demandBut its use (even in > 35 y) is well tolerated.But its use (even in > 35 y) is well tolerated.
Terbutaline Terbutaline ((BricasmaBricasma®)®)
dose 0.25 mg sc, dose 0.25 mg sc, repeated in 30-60’repeated in 30-60’ < familiar pd anak< familiar pd anak > baik dari epinefrin> baik dari epinefrin
Metil xantinMetil xantin
Aminofilin, teofilinAminofilin, teofilinObat utama selama berpuluh tahunObat utama selama berpuluh tahunMulai ditinggalkan krn ESMulai ditinggalkan krn ESAminofilin drip Aminofilin drip masihmasih digunakan : dosis 1 digunakan : dosis 1 mg/kgBB/kebutuhan cairan/24 jam.mg/kgBB/kebutuhan cairan/24 jam.Syringe pumpSyringe pump. If tak ada :. If tak ada :(“ (“ ++ 90 mg aminofilin dalam 500 cc infus”) 90 mg aminofilin dalam 500 cc infus”)
What are NOT recommended ?What are NOT recommended ?
-- Tranquillisers-- Tranquillisers– AntihistaminesAntihistamines
– MucolitikMucolitik
– DesensitisationDesensitisation
– Fisioterapi Fisioterapi
– Antibiotics (only used if bacterial Antibiotics (only used if bacterial infection)infection)
Prinsip pengobatan
Step-upStep-up– Tx sesuai, 6-8 minggu no response Tx sesuai, 6-8 minggu no response → → derajat derajat
tata laksana berpindah ke yang lebih berat tata laksana berpindah ke yang lebih berat
Step-down– Sebaliknya : terkendali dlm 6-8 mingguSebaliknya : terkendali dlm 6-8 minggu– k/p steroid hirupan stop k/p steroid hirupan stop
Nebulisasi ~ NebulizerNebulisasi ~ Nebulizer
1
2 3
45 6
Metered Dose AerosolMetered Dose Aerosol
Umur Alat inhalasi
< 2 tahun
Nebuliser
MDI (Metered Dose Inhaler)dengan spacer, Aerochamber,
Babyhaler
5-8 tahun
Nebuliser
MDI dengan spacer
DPI (Dry Powder Inhaler): Diskhaler, Turbuhaler
> 8 tahun
Nebuliser
MDI dengan spacer
DPI
MDI tanpa spacer
Inhaler + SpacerInhaler + SpacerTurbuhaler Turbuhaler
Metered Dose AerosolMetered Dose Aerosol
Dry Powder Inhaler (DPI)Dry Powder Inhaler (DPI)
Nebulizer Nebulizer
BricasmaBricasma®®Ventolin®Ventolin®Atrovent®, Atrovent®, Berodual®, Berodual®, Combivent®)Combivent®)
KomplikasiKomplikasi
Tension Tension pneumothoraxpneumothorax
AtelektasisAtelektasis lobaris, lobaris, pneumonia, edema pneumonia, edema paruparu
Cardiac causes of Cardiac causes of death : less commondeath : less common
Pencegahan Pencegahan
Antihistamin non sedatif Antihistamin non sedatif Ketotifen :Ketotifen : 8 minggu baru ada manfaat. 8 minggu baru ada manfaat. Mulai ditinggalkan.Mulai ditinggalkan.CetirizinCetirizin : long acting : long actingObat-obat ini tidak bermanfaat sbg obat Obat-obat ini tidak bermanfaat sbg obat controllercontroller ImunisasiImunisasi anti influenza anti influenza
Avoidance Avoidance
Terima KasihTerima Kasih