penatalaksanaan terkini omfalokel pada bayi
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
1/13
Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
Omfalokel adalah penonjolan dari usus atau isi perut lainnya melalui akar
pusar yang hanya dilapisi oleh peritoneum (selaput perut) dan tidak
dilapisi oleh kulit. Omfalokel terjadi pada 1 dari 5.000 kelahiran. Usus
terlihat dari luar melalui selaput peritoneum yang tipis dan transparanatau temus pandang.
Omfalokel atau eksomfotos merupakan suatu cacat umbilicus, tempat usus besar
dan organ abdomen lain dapat menonjol keluar. Gangguan ini bisa disertai dengan
kelainan kromosom, yang harus disingkirkan. Cacat dapat bervariasi dan diameter
beberapa centimeter sampai keterlibatan dinding abdomen yang luas. Organ yang
menonjol keluar ditutupi oleh lapisan tipis peritoneum yang mudah terinfeksi.
Rongga abdomen sendiri sangat kecil, sehingga perbaikan bedah bisa sangat sulit
atau tidak mungkin, kecuali bila dinding abdomen yang tersisa cukup dapat
direntang untuk memungkinkan penempatan kembali isi abdomen. Penggantinya,
cacat ini dapat ditutupi dengan bahan sintetis seperti silastic, yang dapat digulungke atas, sehingga usus dapat didorong masuk secara bertahap ke dalam rongga
abdomen dalam masa beberapa minggu.
Omfalokel disebabkan oleh kegagalan alat dalam untuk kembali ke rongga abdomen
pada waktu janin berumur ! minggu sehingga menyebabkan timbulnya omfalokel.
"elainan ini dapat terlihat dengan adanya prostrusi #sembilan$ dari kantong yang
berisi usus dan visera abdomen melalui defek dinding abdomen pada umbilicus
#umbilicus terlihat menonjol keluar$.
%ngka kematian tinggi bila omfalokel besar karena kantong dapat pecah dan terjadi
infeksi.Pada &'()!* bayi yang menderita omfalokel, kelainan ini disertai oleh kelainan
bawaan lainnya, seperti kelainan kromosom, hernia diafragmatika dan kelainan
jantung.
Pada janin usia ' + minggu isi abdomen terletak di luar embrio di rongga selom.
Pada usia ! minggu terjadi pengembangan lumen abdomen sehingga usus dari
e-tra peritoneum akan masuk ke rongga perut. ila proses ini terhambat maka akan
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
2/13
terjadi kantong di pangkal umbilikus yang berisi usus, lambung kadang hati.
/indingnya tipis terdiri dari lapisan peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya
bening sehingga isi kantong tengah tampak dari luar, keadaan ini disebut omfalokel.
Pato!siologi dan "ekanisme terjadinya kelainan
• 0elama perkembangan embrio, ada suatu kelemahan yang terjadi dalam
dinding abdomen semasa embrio yang mana menyebabkan herniasi pada isi
usus pada salah satu samping umbilicus #yang biasanya pada samping
kanan$. 1ni menyebabkan organ visera abdomen keluar dari kapasitas
abdomen dan tidak tertutup oleh kantong.
• 2erjadi malrotasi dan menurunnya kapasitas abdomen yang dianggap sebagai
anomaly.
• Gastroskisis terbentuk akibat kegagalan fusi somite dalam pembentukan
dinding abdomen sehingga dinding abdomen sebagian tetap terbuka.
• 3etak defek umumnya disebelah kanan umbilicus yang terbentuk normal.
• 4sus sebagian besar berkembang di luar rongga abdomen janin. %kibatnya,
usus menjadi tebal dan kaku karena pengendapan dan iritasi cairan amnion
dalam kehidupan intrauterine. 4sus juga tampak pendek. Rongga abdomen
janin sempit.
• 4sus(usus, visera dan seluruh permukaan rongga abdomen berhubungan
dengan dunia luar menyebabkan penguapan dan pancaran panas dari tubuh
cepat berlangsung, sehingga terjadi dehidrasi dan hipotermi, kontaminasi
usus dengan kuman juga dapat terjadi dan menyebabkan sepsis, aerologimenyebabkan usus(usus distensi sehingga mempersulit koreksi pemasukan
ke rongga abdomen pada waktu pembedahan.
• 5mbriogenesis. Pada janin usia ' + minggu isi abdomen terletak di luar
embrio di rongga selom. Pada usia ! minggu terjadi pengembangan lumen
abdomen sehingga usus dari e-tra peritoneum akan masuk ke rongga perut.
ila proses ini terhambat maka akan terjadi kantong di pangkal umbilikus
yang berisi usus, lambung kadang hati. /indingnya tipis terdiri dari lapisan
peritoneum dan lapisan amnion yang keduanya bening sehingga isi kantong
tengah tampak dari luar, keadaan ini disebut omfalokel. ila usus keluar dari
titik terlemah di kanan umbilikus, usus akan berada di luar rongga perut
tanpa dibungkus peritoneum dan amnion, keadaan ini disebut gastroschisis.
#iagnosis
/iagnosis omfalokel meliputi pemeriksaan 6sik secara lengkap dan perlu suatu
rontgen dada serta ekokardiogram. Pada saat lahir, omfalokel diketahui sebagai
defek dinding abdomen pada dasar cincin umbilikus. /efek tersebut lebih dari ) cm
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
3/13
#bila defek kurang dari ) cm secara umum dikenal sebagai hernia umbilikalis$ dan
dibungkus oleh suatu kantong membran atau amnion. Pada !* sampai 7*,
kantong mungkin ruptur dalam rahim atau sekitar )* saat proses kelahiran.
Omfalokel raksasa #giant omphalocele$ mempunyai suatu kantong yang menempati
hampir seluruh dinding abdomen, berisi hampir semua organ intraabdomen dan
berhubungan dengan tidak berkembangnya rongga peritoneum serta hipoplasipulmoner.
$lasi!kasi
• 2ipe 8 diameter defek 9 &,' cm
• 2ipe & 8 diameter defek &,' + ' cm
• 2ipe : 8 diameter defek ; ' cm
0uatu defek yang sempit dengan kantong yang kecil mungkin tak terdiagnosis saat
lahir. /alam kasus ini timbul bahaya tersendiri bila kantong terjepit klem dansebagian isinya berupa usus, bagiannya teriris saat ligasi tali pusat. ila omfalokel
dibiarkan tanpa penanganan, bungkusnya akan mengering dalam beberapa hari
dan akan tampak retak(retak. Pada saat tersebut akan menjalar infeksi dibawah
lapisan yang mengering dan berkrusta. "adang dijumpai lapisan tersebut akan
terpecah dan usus akan prolap.
/iagnosis omphalokel ditegakkan berdasarkan gambaran klinis.dan dapat
ditegakkan pada waktu prenatal dan pada waktu postnatal.
• #iagnosis prenatal /iagnosis prenatal terhadap omphalokel sering
ditegakkan dengan bantuan 40G. /efek dinding abdomen janin biasanyadapat dideteksi pada saat minggu ke : kehamilan, dimana pada saat
tersebut secara normal seharusnya usus telah masuk seluruhnya kedalam
kavum abdomen janin. Pada pemeriksaan 40G Omphalokel tampak sebagai
suatu gambaran garis+garis halus dengan gambaran kantong atau selaput
yang ekhogenik pada daerah tali pusat #umbilical cord$ berkembang. erbeda
dengan gastroskisis, pada pemeriksaan 40G tampak gambaran garis(garis
yang kurang halus, tanpa kantong yang ekhogenik dan terlihat defek terpisah
dari tali pusat. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada masa
prenatal selain 40G diantaranya ekhocardiogra6,
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
4/13
solid maupaun berongga dan masih dilapisi oleh selaput atau kantong serta
tampak tali pusat berinsersi pada puncak kantong. "antong atau selaput
tersusun atas & lapisan yaitu lapisan luar berupa selaput amnion dan lapisan
dalam berupa peritoneum. /iantara lapisan tersebut kadang(kadang terdapat
lapisan >arton?s jelly. >arton?s jelly adalah jaringan mukosa yang merupakan
hasil deferensiasi dari jaringan mesenkimal #mesodermal$. @elly mengandungkaya mukosa dengan sedikit serat dan tidak mengandung vasa atau nervus.
• Pada giant omphalocele, defek biasanya berdiameter 7(& cm atau meliputi
seluruh dinding abdomen #kavum abdomen sangat kecil$ dan dapat
mengandung seluruh organ(organ abdomen termasuk liver."antong atau
selaput pada omphalokel dapat mengalami ruptur. Glasser #&!!:$
menyebutka bahwa sekitar !(&! * kasus omphalokele terjadi ruptur selama
kehamilan atau pada saat melahirkan. /isebutkan pula bahwa omphalokel
yang mengalami ruptur tersebut bila diresorbsi akan menjadi gastroskisis.
%pabila terjadi ruptur dari selaput atau kantong maka oergan(organ abdomen
janinAbayi dapat berubah struktur dan fungsi berupa pembengkakan,
pemendekan atau eksudat pada permukan organ abdomen tersebut
Perubahan tersebut tergantung dari lamanya infeksi dan iskemik yang
berhubungan dengan lamanya organ(organ terpapar cairan amnion dan urin
janin. ayi(bayi dengan omphalokele yang intak biasanya tidak mengalami
distres respirasi, kecuali bila ada hipoplasia paru yang biasanya ditemukan
pada giant omphalocele.
• "elainan lain yang sering ditemukan pada omphalokel terutama pada giant
omphalocele ialah malrotasi usus serta kelainan(kelainan kongenital lain.
• Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada saat bayi lahir untuk
mendukung diagnosis diantaranya pemeriksaan laboratorium darah dan
radiologi. Pemeriksaan radiologi dapat berupa rongent thoraks untuk melihat
ada tidaknya kelainan paru(paru dan ekhocardiogram untuk melihat ada
tidaknya kelainan jantung.
#iagnosa anding
omphalokel hernis
umbilikalis
kongenital
gastroskisis
3okasi defek Pada cincin
umbilikus
#umbilikal ring$
Pada cincin
umbilikus
2erpisah
#biasanya
lateral dari$
cincin
umbilikus
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
5/13
/iameterAukura
n defek #cm$
)(& cm 9 ) cm 9 ) cm
"avum
abdomen
"ecil terutama
pada giant
omphalocele
normal normal
"antong B B (
"andungan
kantong
0eluruh organ
abdomen
eberapa loop
usus
iasanya
gaster atau
usus
3etak tali pusat
#umbilical cord$
Pada puncak
kantong
Pada puncak
kantong
2erpisah
dengan
kantong,
biasanya dilateral
"eadaan
permukaan
organ
abdomenAusus
normal normal
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
6/13
cairan anti septik misalnya betadin dan menutupnya dengan kain dakron
agar tidak tercemar. 0etelah itu segera melaksanakan persiapan untuk
merujuk ke Rumah 0akit untuk segera dilakukan pembedahan menutup
omfalokel agar tidak terjadi cedera pada usus dan infeksi perut. Omfalokel
adalah suatu hernia pada pusat, sehingga isi perut keluar dan dibungkus
suatu kantong peritoneum. Penanganannya adalah secara operatif denganmenutup lubang pada pusat. "alau keadaan umum bayi tidak mengiDinkan,
isi perut yang keluar dibungkus steril dulu setelah itu baru dioperasi. %gar
tidak terjadi cedera pada usus dan infeksi perut, segera dilakukan
pembedahan untuk menutup omfalokel. 0ebelum dilakukan operasi, bila
kantong belum pecah, harus diberi merkurokrom dan diharapkan akan terjadi
penebalan selaput yang menutupi kantong tersebut sehingga operasi dapat
ditunda sampai beberapa bulan. 0ebaiknya operasi dilakukan segera sesudah
lahir, tetapi harus diingat bahwa dengan memasukkan semua isi usus dan
otot visera sekaligus ke rongga abdomen akan menimbulkan tekanan yang
mendadak pada paru sehingga timbul gejala gangguan pernapasan.
• Penatalaksanaan prenatal %pabila terdiagnosa omphalokel pada masa
prenatal maka sebaiknya dilakukan informed consent pada orang tua tentang
keadaan janin, resiko terhadap ibu, dan prognosis. 1nformed consent
sebaiknya melibatkan ahli kandungan, ahli anak dan ahli bedah anak.
"eputusan akhir dibutuhkan guna perencanaan dan penatalaksanaan
berikutnya berupa melanjutkan kehamilan atau mengakhiri kehamilan. ila
melanjutkan kehamilan sebaiknya dilakukan observasi melalui pemeriksaan
40G berkala juga ditentukan tempat dan cara melahirkan. 0elama kehamilan
omphalokel mungkin berkurang ukurannya atau bahkan ruptur sehingga
mempengaruhi pronosis. "omplikasi dari partus pervaginam pada bayidengan defek dinding abdomen kongenital dapat berupa distokia dengan
kesulitan persalinan dan kerusakan organ abdomen janin termasuk liver.
>alaupun demikian, sampai saat ini persalinan melalui sectio caesar belum
ditentukan sebagai metode terpilih pada janin dengan defek dinding
abdomen. eberapa ahli menganjurkan pengakhiran kehamilan jika
terdiagnosa omphalokel yang besar atau janin memiliki kelainan konggenital
multipel.
• Penatalaksanan postnatal (setelah kelahiran) Penatalaksannan
postnatal meliputi penatalaksanaan segera setelah lahir #immediate
postnatal$, kelanjutan penatalakasanaan awal apakah berupa operasi ataunonoperasi #konservatif$ dan penatalaksanaan postoperasi. 0ecara umum
penatalaksanaan bayi dengan omphalokele dan gastroskisis adalah hampir
sama. ayi sebaiknya dilahirkan atau segera dirujuk ke suatu pusat yang
memiliki fasilitas perawatan intensif neonatus dan bedah anak. ayi(bayi
dengan omphalokel biasanya mengalami lebih sedikit kehilangan panas
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
7/13
tubuh sehingga lebih sedikit membutuhkan resusitasi awal cairan dibanding
bayi dengan gastroskisis.
• Penatalaksanaan nonnoperasi (konser%atif) Penatalaksanaan omfalokel
secara konservatif dilakukan pada kasus omfalokel besar atau terdapat
perbedaan yang besar antara volume organ(organ intraabdomen yangmengalami herniasi atau eviserasi dengan rongga abdomen seperti pada
giant omphalocele atau terdapat status klinis bayi yang buruk sehingga ada
kontra indikasi terhadap operasi atau pembiusan seperti pada bayi(bayi
prematur yang memiliki hyaline embran disease atau bayi yang memiliki
kelainan kongenital berat yang lain seperti gagal jantung. Pada giant
omphalocele bisa terjadi herniasi dari seluruh organ(organ intraabdomen dan
dinding abdomen berkembang sangat buruk, sehingga sulit dilakukan
penutupan #operasiArepair$ secara primer dan dapat membahayakan bayi.
eberapa ahli, walaupun demikian, pernah mencoba melakukan operasi pada
giant omphalocele secara primer dengan modi6kasi dan berhasil. 2indakan
nonoperatif secara sederhana dilakukan dengan dasar merangsang
epitelisasi dari kantong atau selaput. 0uatu saat setelah granulasi terbentuk
maka dapat dilakukan skin graft yang nantinya akan terbentuk hernia
ventralis yang akan direpair pada waktu kemudian dan setelah status
kardiorespirasi membaik. /ilakukan bila penutupan secara primer tidak
memungkinkan, misalnya pada omfalokel dengan diameter ; ' cm.
Perawatan dilakukan dengan cara sebagai berikut 8 ayi dijaga agar tetap
hangat, "antong ditutup kasa steril dan ditetesi EaCl !,F*, Posisi penderita
miring, EG2 diisap tiap :! menit
• "edikamentosa Obat yang biasa digunakan untuk merangsang epitelisasi
adalah !,&' * merbromin #mercurochrome$, !,&'* silver nitrat, silver
sulvadiaDine dan povidone iodine #betadine$. Obat(obat tersebut merupakan
agen antiseptik yang pada awalnya memacu pembentukan eskar
bakteriostatik dan perlahan(lahan akan merangsang epitelisasi. Obat
tersebut berupa krim dan dioleskan pada permukaan selaput atau kantong
dengan elastik dressing yang sekaligus secara perlahan dapat menekan dan
menguragi isi kantong.
• &ndikasi terapi non edah adalah' ayi dengan ompalokel raksasa #giant
omphalocele$ dan kelainan penyerta yang mengancam jiwa dimana
penanganannya harus didahulukan daripada omfalokelnya. Eeonatus dengankelainan yang menimbulkan komplikasi bila dilakukan pembedahan. ayi
dengan kelainan lain yang berat yang sangat mempengaruhi daya tahan
hidup. Prinsip kerugian dari metode ini adalah kenyataan bahwa organ visera
yang mengalami kelainan tidak dapat diperiksa, sebab itu bahaya yang
terjadi akibat kelainan yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan komplikasi
misalnya obstruksi usus yang juga bisa terjadi akibat adhesi antara usus
halus dan kantong. @ika infeksi dan ruptur kantong dapat dicegah, kulit dari
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
8/13
dinding anterior abdomen secara lambat akan tumbuh menutupi kantong,
dengan demikian akan terbentuk hernia ventralis, karena sikatrik yang
terbentuk biasanya tidak sebesar bila dilakukan operasi.
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
9/13
memutar diseluruh kuadran abdomen.
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
10/13
kantong pada tempat melekatnya urakus dan vasa umbilikus serta tidak
memisahkan kutis dan subkutis dari fascia pada daerah tersebut. "emudian
pada tempat tersebut dibuat neoumbilikus dengan jahitan kontinyu.
• Teknik silo 2eknik silo dapat dilakukan juga bila terdapat omfalokel yang
sangat besar sehingga tidak dapat dilakukan dengan teknik skin Jap. 0ilomerupakan suatu suspensi prostetik yang dapat menjaga organ(organ
intraabdomen tetap hangat dan menjaga dari trauma mekanik terutama saat
organ(organ tersebut dimasukkan ke dalam rongga abdomen. Operasi diawali
dengan mengeksisi kantong atau selaput omfalokel. "emudian cara yang
sama dilakukan seperti membuat skin Jap namun dengan lebar yang sedikit
saja sehingga cukup untuk memaparkan batas fascia atau otot. 0uatu
material prostetik silo #0ilastic reinforced with /acron$ kemudian dijahitkan
dengan fascia dengan benang nonabsorble, sehingga terbentuk kantong
prostetik ekstraabdomen yang akan melindungi organ(organ intraabdomen.
Organ(organ intraabdomen dalam silo kemudian secara bertahap dikurangi
dan kantong diperkecil. 4saha reduksi dapat dilakukan tanpa anestesi umum,
tetapi bayi harus tetap dimonitor di ruangan neonatal intensiv care. Reduksi
dapat dicapai seluruhnya dalam beberapa hari sampai beberapa minggu.
Pada beberapa kasus, reduksi komplet dapat dicapai dalam (! hari.
"egagalan reduksi lebih dari & minggu dapat berakibat infeksi dan
terpisahnya silo dari jaringan. Penggunaan dacron felt pledgets dapat
mengurangi resiko terlepasnya atau kerusakan sambungan karena terlalu
tegang dan lama. 0etelah seluruh isi kantong masuk ke rongga abdomen
kemudian dilakukan operasi untuk mengambil silo dan menutup kulit.
• 0elama operasi terutama pada primary closure, haruslah dipantau tekanan
airway dan intra abdomen. /ulu beberapa kriteria digunakan untuk
memonitor selama operasi, diantaranya angka respirasi, tekanan darah,
warna kulit, dan ferfusi ferifer. Observasi tersebut menjadi sulit dan kurang
reliabel karena bayi dibius dan mengalami paralisis. 1ntraoperatif
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
11/13
kantong amnion, pengembalian organ visera yang keluar ke dalam kavum
peritoneal dan penutupan defek dinding anterior abdomen pada tahap
merupakan metode operasi pertama untuk omfalokel and masih merupakan
metode yang memuaskan. al ini dikerjakan untuk ompalokel dengan ukuran
defek yang kecil dan sedang. Pada sebagian besar kasus omfalokel secara
tehnik masih mungkin untuk mengembalikan organ visera ke dalam abdomendan memperbaiki dinding abdomen. Pada kasus dengan defek yang besar ,
terutama bila sebagian besar hepar menempati kantung, rongga abdomen
tidak cukup untuk ditempati seluruh organ visera, hal ini akan menyebabkan
peningkatan tekanan intra abdomen karena rongga abdomen terlalu penuh.
• 2erdapat & pilihan untuk penanganan omfalokel yang lebih besar atau
gastroschiDis.
• 0ecara sederhana mengabaikan luasnya defek, dimana defek akan ditutup
belakangan, namun untuk menutup ompalokel atau usus yang terburai
dengan kulit dinding abdomen yang dibebaskan ke lateral sampai hampirgaris tengah punggung, ke superior sampai dinding dada, ke inferior sampai
pubis serta dijahitkan pada garis tengah. ila anak tersebut bertahan, hernia
ventralis yang besar tersebut direpair tahun kemudian.
Pilihan yang paling sering dilakukan adalah secara manual menekan dinding
abdomen dengan membangun suatu tudung bungkus silastik untuk menutup usus.
2udung #silo$ tersebut secara progresif ditekan ke arah profunda kantong amnion
dan isinya ke dalam cavum abdomen dan mendekatkan tepi linea alba oleh
peregangan otot abdomen. Prosedur ini memerlukan waktu ' sampai hari,
sebelum defek ditutup secara primer.
Penanganan emergensi
Penanganan emergensi omfalokel dibagi &, yaitu8
$antong intak- /T dengan penghisap
• melapisi kantong dengan salep #Povidon(1odinAbetadin$ atau kasa yang
dibasahi minyak
• bungkus kantong dengan kasa "ling untuk menyangga usus berada di
dinding abdomen .
• bungkus seluruh tubuh bayi untuk mencegah kehilangan panas.
• kasa yang dibasahi larutan garamAsaline tak diperlukan sebab
mempermudah kehilangan panas.
• dilarang mengecilkan ukuran kantong karena dapat menyebabkan ruptur
kantong dan distres pernapasan.
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
12/13
• infus melalui lengan.
• antibiotik spektrum luas #%mpicillin dan Gentamicin$.
• "onsultasi rencana bedah, operasi de6nitif seharusnya ditunda sampai bayi
stabil teresusitasi.
-
8/18/2019 Penatalaksanaan Terkini Omfalokel Pada Bayi
13/13
cepat kembali normal jika peradangan mereda' %kibat awal operasi dapat
terjadi kenaikan tekanan intraabdomen yang berakibat menurunnya aliran
vena kava #venous return$ ke jantung dan menurunnya kardiac output. 0elain
itu diafragma dapat terdorong ke rongga thoraks yang menyebabkan naiknya
tekanan airway dan beresiko terjadinya barotrauma dan insu6siensi paru.
• "eadaan itu semua dapat menimbulkan hipotensi, iskemia usus, gangguan
respirasi #ventilasi$ serta gagal ginjal. 2ermasuk dari komplikasi awal operasi
adalah timbulnya obtruksi intestinal, E5C, infeksi yang dapat berakibat
sepsis, juga dapat terjadi kegagalan respirasi yang menyebabkan pasien
tergantung pada ventilator yang lama sehingga timbul pneumonia.
• Obstruksi usus dapat disebabkan karena adhesi usus dengan jaringan 6brous
pada penutupan skin Jap. E5C dapat disebabkan karena iskemia usus karena
volvulus atau karena tekanan intraabdomen yang meningkat.
•
1nfeksi biasanya terjadi pada staged closure dimana terdapat pemaparan lukaberulang dan penggunaan material prostetik. "omplikasi lanjut dari operasi
termasuk hernia ventralis dan lambatnya pertumbuhan anak