A. Penatalaksanaan

Beberapa faktor yang harus dipertimbangkan, ialah :

1. Faktor penyebab hipertiroidi

2. Umur penderita

3. Berat ringannya penyakit

4. Ada tidaknya penyakit lain yang menyertai

I. Pengobatan Hipertiroid

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid

yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak

jaringan tiroid.

1. Obat antitiroid

Indikasi :7

1) terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang

menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan

tirotoksikosis.

2) Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau

sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.

3) Persiapan tiroidektomi

4) Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia

5) Pasien dengan krisis tiroid

Obat antitiroid yang sering digunakan dari golongan thionamide adalah

propylthiouracyl (PTU), 1 - methyl - 2 mercaptoimidazole (methimazole,

tapazole, MMI), carbimazole. Obat ini bekerja menghambat sintesis hormon

tetapi tidak menghambat sekresinya, yaitu dengan menghambat terbentuknya

monoiodotyrosine (MIT) dan diiodotyrosine (DIT), serta menghambat

coupling diiodotyrosine sehingga menjadi hormon yang aktif. PTU juga

menghambat perubahan T4 menjadi T3 di jaringan tepi, serta harganya lebih

murah sehingga pada saat ini PTU dianggap sebagai obat pilihan.17,18

Obat antitiroid diakumulasi dan dimetabolisme di kelenjar gondok

sehingga pengaruh pengobatan lebih tergantung pada konsentrasi obat dalam

kelenjar dari pada di plasma. MMI dan carbimazole sepuluh kali lebih kuat

daripada PTU sehingga dosis yang diperlukan hanya satu persepuluhnya.17,18

Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 - 600 mg perhari untuk PTU

atau 30 - 60 mg per hari untuk MMI/carbimazole, terbagi setiap 8 atau 12 jam

atau sebagai dosis tunggal setiap 24 jam. Dalam satu penelitian dilaporkan

bahwa pemberian PTU atau carbimazole dosis tinggi akan memberi remisi

yang lebih besar.

Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan MMI/CBZ, antara

lain adalah : 17,18

1) MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih lama

dibanding PTU di clalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI ± 6 jam

sedangkan PTU + 11/2 jam.

2) Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik

dibanding PTU.

3) MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80% terikat

pada albumin serum, sehingga MMI lebih bebas menembus barier

plasenta dan air susu,sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU lebih

dianjurkan.

Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing penderita (6 - 24

bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50 - 70%) akan

mengalami perbaikan yang bertahan cukup lama. Apabila dalam waktu 3 bulan

tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan, maka harus dipikirkan

beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan (tidak teratur

minum obat, struma yang besar, pernah mendapat pengobatan yodium

sebelumnya atau dosis kurang). 17,18

Efek samping ringan berupa kelainan kulit misalnya gatal-gatal, skin

rash dapat ditanggulangi dengan pemberian anti histamin tanpa perlu

penghentian pengobatan. Dosis yang sangat tinggi dapat menyebabkan

hilangnya indera pengecap, cholestatic jaundice dan kadang-kadang

agranulositosis (0,2 - 0,7%), kemungkinan ini lebih besar pada penderita umur

di atas 40 tahun yang menggunakan dosis besar. Efek samping lain yang

jarang terjadi. berupa : arthralgia, demam, rhinitis, conjunctivitis, alopecia,

sakit kepala, edema, limfadenopati, hipoprotombinemia, trombositopenia,

gangguan gastrointestinal.

Obat-obat yang sering digunakan :

Obat Dosis awal (mg/hari)

Pemeliharaan (mg/hari)

Karbimazol 30-60 5-20

Metimazol 30-60 5-20

Propiltourasil 300-600 5-200

2. Pengobatan dengan iodium radioaktif (Radioiodine 131)

Iodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi pada

kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan.

Indikasi pengobatan ini : 17,18

1) pasien umur 35 tahun atau lebih

2) hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi

3) gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

4) adenoma toksik, goiter multinodular toksik

Pengobatan dengan radioiodine 131 diindikasikan untuk: (1) small goiter

(volume <100 mL), (2) tanpa ada kecurigaan malignancy, (3) penderita dengan

riwayat operasi sebelumnya, (4) penderita dengan resiko tindakan bedah.

(AME Guideline, 2006)

Jika penderita mempunyai lesi nodul yang besar maka ia akan

membutuhkan radioiodine dalam jumlah banyak dan hal ini dapat

menyebabkan terjadinya efek resiten terhadap terapi. Satu-satunya kontra

indikasi prosedur ini adalah kehamilan dan laktasi, yang bisa dideteksi segera

dengan tes kehamilan pada penderita. 17,18

Terapi dengan radioiodine berhasil pada 85% - 100% penderita tiroid

nodul. Masa nodul dapat mengecil sebesar 35% setelah tiga bulan, bahkan

mengecil sampai 45% setelah 24 bulan terapi). Pengobatan ini efektif dan

aman, meskipun penelitian lain melaporkan bahwa pengunaan dosis tinggi

dapat menyebabkan thyroid cancer, leukemia; namun demikian, studi

epidemiologi tidak menunjukkan efek klinis yang signifikan terhadap

timbulnya carcinoma dan leukemia. 17,18

Penggunaan high-iodine-content-drugs (misalnya: amiodarone)

hendaknya dihindari sebelum melakukan prosedur terapi dengan radioiodine,

agar tidak mempengaruhi thyroid radioiodine uptake. Jika mungkin, obat anti-

tiroid hendaknya distop tiga mingu sebelim prosedur pengobatan, dan tidak

boleh diberikan selama 3-5 hari pasca prosedur terapi dengan radioiodine,

untuk mencegah menurunnya efektifitas terapi. 17,18

Jumlah radioiodine yang dipergunakan secara fixed adalah 300 – 1800

MBq, dosis ini tanpa mempertimbangkan ukuran nodul. Sehinga prosedur ini

simple, murah, dan hasilnya memuaskan. 17,18

Prosedur ini dibilang berhasil jika nilai TSH mecapai 0,5 µIU/mL. Jika kondisi

ini belum tercapai, maka terapi dapat diulang setelah 3 sampai 6 bulan. 17,18

3. Beta Blocker

Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya

hipersensitivitas pada sistim simpatis. Meningkatnya rangsangan sistem

simpatis ini diduga akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap

katekolamin. 17,18

Penggunaan obat-obatan golongan simpatolitik diperkirakan akan

menghambat pengaruh hati.Reserpin, guanetidin dan penyekat beta

(propranolol) merupakan obat yang masih digunakan. Berbeda dengan

reserpin/guanetidin, propranolol lebih efektif terutama dalam kasus-kasus yang

berat. Biasanya dalam 24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak penurunan

gejala. Khasiat propranolol :

1) penurunan denyut jantung permenit

2) penurunan cardiac output

3) pengurangan nervositas

4) pengurangan produksi keringat

5) pengurangan tremor

Di samping pengaruh pada reseptor beta, propranolol dapat menghambat

konversi T4 ke T3 di perifer. Bila obat tersebut dihentikan, maka dalam waktu

± 4 - 6 jam hipertiroid dapat kembali lagi. Hal ini penting diperhatikan, karena

penggunaan dosis tunggal propranolol sebagai persiapan operasi dapat

menimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi. Penggunaan propranolol sebagai :

persiapan tindakan pembedahan atau pemberian yodium radioaktif, mengatasi

kasus yang berat dan krisis tiroid. 17,18

II. Penatalaksanaan Hipotiroid

Tujuan dari pengobatan ini adalah untuk mengecilkan struma dan mengatasi

hipotiroidisme yang mungkin ada. Bila struma tidak juga mengecil maka pengobatan

medikamentosa tidak berhasil dan harus dilakukan tindakan operatif. Tiroksin

digunakan untuk menyusutkan ukuran struma, selama ini diyakini bahwa

pertumbuhan sel kanker tiroid dipengaruhi hormon TSH. Oleh karena itu untuk

menekan TSH serendah mungkin diberikan hormon tiroksin (T4) ini juga diberikan

untuk mengatasi hipotiroidisme yang terjadi sesudah operasi pengangkatan kelenjar

tiroid.19

Terapi Supresi dengan Hormon Levothyroxine bertujuan untuk mengecilkan

nodul tiroid dan mencegah kembali munculnya nodul baru atau pertumbuhan kecil

massa yang serupa dengan nodul awal.12

Pemberian Levothyroxine (LT4) hendaknya setengah sampai satu jam sebelum

makan (kondisi lambung kosong) agar absorbsinya maksimal. Disarankan agar

minum tablet Levothyroxine (LT4) dengan menggunakan segelas air agar tablet lebih

mudah larut dan mudah terserap. Jangan mengkonsumsi tablet calcium, iron

supplements, dan antasida karena akan menghambat absorbsi obat Levothyroxine

(LT4).19

Dosis levotiroksin bervariasi sesuai dengan umur dan berat badan.19

Tabel 3. dosis Levotiroksin

Umur Dosis levotiroksin (µ/kg/hari)

0 – 3 bulan3 – 6 bulan6 – 10 bulan1– 5 tahun

6 – 12 tahun> 12 tahun

8 – 107 – 106 – 84 – 63 – 53 – 4

Berikut ini adalah hal-hal penting lain yang perlu diperhatikan terhadap

penggunaan Levothyroxine (LT4), antara lain: Pengobatan dengan Levothyroxine (LT4)

hanya menunjukkan hasil klinis yang signifikan pada minoritas jumlah penderita dan

variasi respons-nya belum diketahui dengan baik. Pengobatan dengan Levothyroxine

(LT4) hendaknya tidak boleh terlalu suppressive karena akan menimbulkan adverse

effect. Jika nodul tiroid tidak mengecil dengan pemberian Levothyroxine (LT4),

tindakan reaspiration harus segera dilakukan. Pengobatan dengan Levothyroxine

(LT4) tidaklah berguna untuk tindakan pencegahan recurrent goiter pasca tindakan

lobectomy.12,19

III. Tindakan Operatif Pada Struma

Pembedahan pada struma dapat dibedakan menjadi dua, yakni pembedahan

teurapetik, dan pembedahan diagnostik. Bedah diagnostik meliputi

Indikasi :2,3,4,19

1.  Pembesaran kelenjar tiroid dengan gejala penekanan berupa :

a. Gangguan menelan

b. Gangguan pernafasan

c. Suara parau

2.  Keganasan kelenjar tiroid

3.  Struma nodus dan difusa toksik

4.  Kosmetik

Kontraindikasi:

1) Struma toksika yang belum dipersiapkan operasi

2) Struma dengan dekompensasi kordis, penyakit sistemik (DM, hipertensi)

3) Struma besar kemungkinan keganasan anaplastik

4) Struma (karsinoma) disertai vena cava superior syndrom

Persiapan operasi pada struma toksika

Pasien harus sudah dalam kondisi eutiroid dengan cara:

a. Diberi minum lugol (fortir) 3 x 10 tts/hari selama 7-10 hari

b. PTU atau Neomercazole tetap diminum selama menunggu operasi

c. Pasca operasi lugol dihentikan, tetapi PTU tetap diberikan sampai 2 hari pasca

operasi.

Macam Teknik Operasi  :

a. Isthmulobectomy , mengangkat isthmus

b. Lobectomy,  mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram

c. Tiroidectomi Total,  semua kelenjar tiroid diangkat

d. Tiroidectomy subtotal bilateral

Mengangkat sebagian besar tiroid lobus kanan dan sebagian kiri, sisa

jaringan 2-4 gram dibagian posterior untuk mencegah kerusakan parathyroid atau

syaraf reccurent laryngeus. Biasanya dilakukan pemeriksaan Frosen section

e. Near Total tiroidectomi

Isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa

jaringan tiroid 1-2 gram. Mengangkat semua nodi yang terlibat

f. RND  (Diseksi Neck Radikal)

Mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan

dengan menyertakan n. assesorius , v.jugularis eksterna dan interna, m.

sternocleidomastoideus dan m.omohyoideus dan kelenjar ludah submandibularis

dan tail parotis.

Komplikasi Operasi :

a.  Segera

1) Perdarahan dari  a. tiroidea superior

2) Dispneu

3) Gangguan n. recurrens

4) Tracheomalacia atau trachea kolaps

5) Krisis tiroid ,terjadi  8 – 24 jam pasca operasi

Tanda-tanda  :

- Gelisah

- Gangguan saluran gastrointestinal

- Kulit hangat & basah

- Suhu  >  38 C

- Nadi  >  160 x/menit

- Tekanan darah naik

b.  Lama

1) Suara kasar  karena  kerusakan n. reccurent laryngeus

2) Kelenjar paratiroid terangkat  menyebabkan hipokalsemia sehingga terjadi

tetani (sindrom carpo-pedal : kejang fokal pada tangan dan kaki)

3) Hipotiroid 

.

B. Komplikasi Goiter

1. Komplikasi hipotiroid diantaranya adalah :

a. Keadaan hipotiroid pada masa anak-anak mengganggu tumbuh kembang fisik dan

mental.

b. Pembesaran tiroid saat lahir dapat mengakibatkan distres pernafasan

c. Koma miksedema adalah stadium akhir dari hipotiroidisme yang tidak diobati.

Ditandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi,

hipoglisemia, hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal. Pemeriksaan

menunjukkan bradikardi dari hipotermia berat. Tes serum akan menunjukkan FT4

yang rendah dan biasanya TSH yang sangat meningkat. Asupan iodin radioaktif

tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat, menunjukkan

dasar tiroiditis EKG menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah.

Seringkali bila pemeriksaan laboratorium tidak tersedia, diagnosis harus dibuat

secara klinis.19

Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek utama : (1) retensi CO2

dan hipoksia; (2) ketidakseimbangan cairan dan elektrolit; dan (3) hipotermia.

Retensi CO2 telah lama dikenal sebagai bagian internal dari koma miksedema

dan dianggap diakibatkan oleh faktor-faktor seperti : obesitas, kegagalan jantung,

ileus, imobilisasi, pneumonia, efusi pleural atau peritoneal, depresi sistem saraf

pusat dan otot-otot dada yang lemah cukup turut berperan. Kegagalan pasien

miksedema berespons terhadap hipoksia atau hiperkapnia mungkin akibat

hipotermia.19

Koma miksedema adalah kedaruratan medis yang akut dan harus ditangani di

unit perawatan intensif. pasien-pasien biasanya membutuhkan intubasi dan

ventilasi mekanis.19

Penanganan koma ini dengan pemberian dosis awal sejumlah 300-400 µg

levotiroksin diberikan intravena, diikuti oleh 50 µg levotiroksin intravena setiap

hari.19

2. Komplikasi hipertiroid berupa krisis Tirotoksikosis (thyroid strom) yang

merupakan eksaserbasi akut semua gejala tirotoksikosis, sering terjadi sebagai

suatu sindroma yang demikian berat sehingga dapat menyebabkan kematian.

Manifestasi klinis krisis tiroid adalah hipermetabolisme yang menonjol dan

respons adrenergik berlebihan. Febris dari 38 sampai 41°C (10-106°F) dan

dihubungkan dengan muka kemerahan dan keringat banyak. Terdapat takikardi

berat sering dengan fibrilasi atrium, tekanan nadi tinggi dan kadang-kadang gagal

jantung. Gejala susunan saraf pusat termasuk agitasi berat, gelisah, delirium, dan

koma. Gejala gastrointestinal termasuk nausea, muntah, diare dan ikterus. Akibat

fatal ada hubungannya dengan gagal jantung dan syok. Penanganan krisis ini

dengan menghambat sintesis hormon melalui pemberian propiltiourasil, 250 mg

tiap 6 jam. Untuk sedasi, fenobarbital kemungkinan paling baik karena

mempercepat metabolisme perifer dan inaktivasi tiroksin dan triiodotironin,

akhirnya menyebabkan kadar-kadar ini menurun. Oksigen, diuretika dan digitalis

diindikasikan untuk gagal jantung.19

C. Prognosis Goiter

Prognosis pada goiter tergantung dari faktor penyebabnya. Pada kasus defisiensi

yodium pembesaran ukuran tiroid dapat menjadi permanen bila tidak diterap dalam

waktu 5 tahun lebih. Penyakit Grave terapi yang adekuat dapat memperkecil ukuran

namun kualitas hidup tetap menurun 14 hingga 21 tahun setelah terapi. Stadium awal

dari goiter sering memiliki respon yang baik terhadap pengobatan. walaupun demikian,

dibutuhkan waktu berbulan-bulan hingga tahunan agar goiter dapat mengecil. Pebedahan

umumnya efektif12.