BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid Kelenjar tiroid terletak di belakang musculus sternothyroideus dan

musculus ternohyoideus setinggi vetebra cervicalis V sampai vetebra

thoracica I. Kelenjar ini terdiri dari lobus dextra dan sinistra yang letaknya

anterolateral terhadap larynx dan trakea. Kedua lobus ini dihubungkan

oleh isthmus (Moore, 2002).

Gambar 2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid(http://riawidyarta.blogspot.co.id/2014/07/kelenjar-tiroid.html diakses tanggal

10 Oktober 2015 pukul 19.30 WIB)

Kelenjar tiroid terbungkus dalam kapsula fibrosa yang tipis dan

memancarkan sekat-sekatnya ke dalam jaringan kelenjar. Kelenjar tiroid

melekat pada kartilago krikoid dan kartilago-kartilago trakea dengan

perantaraan jaringan ikat padat (Moore, 2002).

2

Gambar 2.2 vaskularisasi Kelenjar Tiroid (Bruncardi, 2014)

Suplai arteri kelenjar tiroid berasal dari arteri tiroidea superior dan

inferior, dan kadang-kadang berasal dari arteri tiroidea ima. Arteri-arteri ini

memiliki anastomosis kolateral yang sangat banyak antar satu sama lain.

Arteri tiroidea ima merupakan pembuluh darah tunggal yang berasal dari

arkus aorta dan memasuki kelenjar tiroid melalui tepi bawah isthmus

(Moore, 2002).

Arteri tiroidea superior adalah cabang anterior pertama dari arteri

karotis eksternal. Arteri ini berjalan tutun secara lateral menuju laring di

bawah lapisan pembungkus otot omohyoid dan sternohyoid. Arteri ini

berjalan pada bagian superfisial pada batas anterior lobus lateral dan

mengirimkan cabang-cabangnya ke dalam kelenjar sebelum melengkung

ke arah isthmus untuk beranastomose dengan pembuluh darah

kontralateral (Moore, 2002).

Arteri tiroidea inferior berasal dari trunkus tiroservikal, cabang dari

arteri subklavia. Arteri ini naik secara vertikal dan kemudian melengkung

ke arah medial untuk memasuki celah trakeoesofageal. Sebagian besar

cabang-cabang arteri tiroidea inferior memvaskularisasibagian posterior

dari lobus lateral (Moore, 2002).

Tiga pasang vena menyediakan drainase vena untuk kelenjar tiroid.

Vena tiroidea superior berjalan naik di sepanjang arteri tiroidea superior

3

dan menjadi salah satu cabang dari vena jugularis interna. Vena tiroidea

media secara langsung menuju ke vena jugularis interna. Vena tiroidea

inferior mengalirkan darahnya ke tempat yang berbeda pada masing-

masing sisi. Cabang kanan berjalan melewati bagian anterior dari arteri

inominata menuju vena brakiosefalika kanan. Cabang kiri mengalirkan

darahnya menuju vena brakiosefalika kiri (Moore, 2002).

Saraf-saraf kelenjar tiroid berasalh dari ganglion servikalis superius,

ganglion servikalis medius, ganglion servikalis inferius. Saraf-saraf ini

mencapai kelenjar tiroid melalui nervus cardiacus, nervus laringeus

superior, dan nervus laringeus inferior, serta nervus-nervus sepanjang

arteri-arteri tiroid. Saraf yang melewati tiroid adalah Nervus laringikus

rekurens.Saraf ini terletak di dorsal tiroid sebelum masuk ke laring (Moore,

2002).

Pembuluh limfe kelenjar tiroid melintas di dalam jaringan ikat antar-

lobul, seringkali mengitari arteri-arteri, dan berhubungan dengan anyaman

pembuluh limfe kapsular. Dari sini pembuluh limfe menuju ke nodi

lomfoidei servikalis anterior profundi prelaringealis, nodi lomfoidei

servikalis anterior profundi pretrakealis, nodi lomfoidei servikalis anterior

profundi paratrakealis. Di sebelah lateral, pembuuh limfe mengikuti vena

tiroidea superior dan melintasi ke nodi limfoidei servikalis profundi.

Beberapa pembulum limfe dapat menyalurkan isinya ke dalam nodi

limfoidei brakiocefalika atau ke dalam duktus torakikus (Moore, 2002).

2.2 Histologi Kelenjar TiroidUnit fungsional kelenjar tiroid adalh folikel tiroid. Struktur berbentuk

bulat yang terdiri dari selapis epitel kubis yang diikat oleh membran basal.

Kelenjar tiroid dibungkus oleh kapsula fibrosa yang merupakan septa

kolagen halus yang memanjang kedalam kelenjar tiroid dan membagi

menjali lobulus. Septa tersebut membawa suplai yang kaya darah

bersama dengan limfatik dan nervus (Young et al, 2007).

4

Gambar 2.3 Folikel Tiroid Inaktif (Young et al, 2007)

Folikel tiroid menyimpan thyroglobulin sebuah glikoprotein

teriodinasi. Bentuk simpanannya yaniti tiroksin (T4) dan triiodothyronin (T3).

Folikel tersebut dibatasi oleh sel epitel yang bertanggung jawab terhadap

sintesis glikoprotein dan mengubah iodida menjadi iodin. Ketika hormon

tiroid aktif dibutuhkan, sel epotel tiroid yang sama membersihkan koloid

tiroid yang tersimpan dan melepaskan T3 dan T4. Ketika inaktif, sel epitel

tiroid menjadi selapis pipih atau kubis, tetapi ketika aktif mensintesis atau

mensekresi hormon tiroid sel menjadi silindris (Young et al, 2007).

Gambar 2.4 Folikel tiroid aktif (Young et al, 2007)

5

2.3 Fisiologi Kelenjar TiroidMetabolism Iodine

Kebutuhan iodine rata-rata perhari adalah 0,1 mg, yang didapat dari

makanan seperti ikan, sus, telur, atau bahan sebagai bahan penambah pada roti

dan garam. Di dalam lambung dan jejunum, iodine secara cepat diubah menjadi

iodide dan diabsorbsi ke pembuluh darah, dan setelah itu didistribusikan melalui

ekstraseluler. Iodide secara aktif ditransport ke sel folikel oleh adenosine

triphosphate (ATP) (Bruncardi, 2014).

Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid

Ada 7 tahap, yaitu:

1. Trapping

Merupakan transport aktif (ATP-dependent) iodide melewati basal membran

(Bruncardi, 2014). Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang

terdapat pada bagian basal sel folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap

berhubungan dengan pompa Na/K tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa

iodida ini bersifat energy dependent dan membutuhkan ATP. Daya pemekatan

konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat mencapai 20-40 kali kadar dalam

plasma.dengan energi yang disediakan oleh pengangkutan Na+ keluar sel tiroid

oleh Na+-K+ATPase. I- berpindah melalui difusi ke dalam koloid (Ganong,

2008)

2. Oksidasi

Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodide tersebut harus

dioksidasi terlebih dahulu menjadi iodium oleh suatu enzim peroksidase.

Iodium ini kemudian akan bergabung dengan residu tirosin yang terdapat pada

tiroglobulin membentuk monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT)

(Bruncardi, 2014).

3. Coupling

Dua molekul DIT mengalami kondensasi oksidatif membentuk tiroksin (T4),

dan satu molekul DIt dengan satu molekul MIT membentuk triiodotironin (T3)

dan residu triiodotironin (RT3) (Bruncardi, 2014).

4. Penimbunan (storage)

6

Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan

disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3

dan T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.

5. Proteolisis

TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan

vesikel yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH,

lisosom akan mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang

menyebabkan pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT (Bruncardi,

2014).

6. Deiodinasi

Proses ini menghasilkan iodide yang digunakan kembali untuk sintesis hormon

(Bruncardi, 2014). T4 dan T3 mengalami deiodinasi di hati, ginjal, dan banyak

jaringan lain (Ganong, 2008).

7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)

Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membrane basal dan

kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi

darah yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin

(TBPA). Hanya 0,02% hormone tiroid yang bebas (tidak terikat) dan secara

fisiologi merupakan komponen aktif. T3 lebih lebih berpotensi disbanding T4

meskipun kadar dalam plasma lebih rendah. T3 berikatan lemah terhadap

protein plasma dibanding T4 sehingga lebih siap memasuki jaringan. T3 lebih

aktif dibanding T4 (Bruncardi, 2014).

Sekresi hormone tiroid dikontrol oleh hipotalamus-kelenjar pituitary-tiroid.

Hipotalamus memproduksi thyrotropin releasing hormone (TRH) yang

menstimulasi pituitary melepaskan TSH atau thyrotropin. Sekresi TSH oleh

hipofisis anterior juga diregulasi melalui umpan balik negatif oleh T4 dan T3.

Pitutari mempunyai kemampuan mengubah T4 menjadi T3. T3 juga menghambat

pelepasan TRH (Bruncardi, 2014).

Kelenjar tiroid memiliki kemampuan autoregulasi sehingga ketika intake iodide

rendah, kelenjar lebih mensintesis T3 dibanding T4 dengan demikian secara

efisien meningkatkan sekresi hormone. Apabila kelebihan hormone tiroid,

transport iodide, sintesis dan sekresi hormone tiroid dihambat. Apabila

7

kelebihannya dalam jumlah yang besar akan menyebabkan peningkatan

organifikasi, yang diikuti dengan supresi, yang disebut fenomena Wolff-

Chaikoff effect (Bruncardi, 2014).

Gambar 2.5 Sintesis dan Sekresi Hormon tiroid

(https://www.studyblue.com/notes/note/n/endocrine-control-ii-chapter-18/

diakses tanggal 17 Oktober 2015 pukul 11.55)

2.4 Hipertiroid2.4.1 Definisi

Hipertiroid merupakan sekumpulan gangguan yang diakibatkan

oleh kelebihan sintesis dan sekresi hormon tiroid oleh kelenjar tiroid, yang

dapat mengakibatkan kondisi hipermetabolik (Lee, 2014).

Bentuk – bentuk hipertiroid yang banyak antara lain diffuse toxic

goiter (Graves disease), toxic multinodular goiter, dan toxic adenoma

(Lee, 2014).

2.4.2 Etiologi

a. Graves disease (Struma diffusa toxic)Grave’s disease merupakan kelainan autoimun dengan presdiposisi

genetik dan didominasi oleh perempuan. Graves disease dikarakteristikan

8

dengan adanya TSAbs. Antibodi – antibodi ini berikatan dengan reseptor

TSH pada sel – sel folikuler dan menstimulasi pengeluaran hormon tiroid.

Hasilnya adalah produksi yang belebihan dari T4 dan T3, pembesaran

kelenjar tiroid dan peningkatan uptake iodida (Devereaux, 2014). Proses

penyakit autoimun untuk dapat mempengaruhi mata yang menyebabkan

eksoftalmos yang diakibatkan oleh karena infiltrasi sel-sel inflamasi ke

dalam otot – otot ekstraokular dan jaringan ikat orbita (Bruncardi, 2014).

Oftalmopati merupakan manifestasi pertama dari penyakit ini dan

gejalanya mulai dari perubahan tajam pengelihatan atau mata kering

hingga proptosis yang jelas. Selain itu pada pemeriksaan fisik dapat

ditemukan myxedema pada regio pretibial. Pasien dengan graves disease

biasanya didapatkan goiter yang difus (halus dan ireguler). Pada dasarnya

kelenjar tiroid ini sangat vaskular dan didapatkan bruit yang dapat

didengar (Bruncardi, 2014).

Secara makroskopik, kelenjar tiroid pada pasien dengan Grave’s

Disease adalah membesar secara difusa dan disertai oleh vaskularisasi

yang meningkat. Secara mikroskopis, kelenjar mengalami hyperplasia

dengan perubahan epitel menjadi bentuk kolumnar dengan sedikit koloid

hadir. Inti sel menunjukkan adanya mitosis dengan proyeksi sel-sel epitel

yang hiperplastik. Mungkin juga didapatkan agregasi dari jaringan

lymphoid dan disertai vaskularisasi yang meningkat

b. Toxic multinodular goiterToxic Multinodular Goiter biasanya terjadi pada orang dengan usia

50 tahun ke atas, yang dulunya sering memiliki riwayat nontoxic

multinodular goiter (Brunicardi, 2014). Biasanya ini disebabkan karena

pelepasan hormone tiroid yang tidak beralasan dari beberapa fungsi nodul

yang berfungsi otonom di kelenjar tiroid. Penyebab ini lwbih sering pada

daerah yang kekurangan iodium dan pada orang tua (asyupan yang

kurang) (Devereaux, 2014).

9

Gejala dan tanda-tanda hipertiroidisme mirip dengan Grave’s

Disease, tetapi tidak ditemukan manifestasi extrathyroidla (Bruncardi,

2014).

c. Toxic adenomaStruma nodosa toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada

salah satu lobus yang disertai dengan tanda-tanda hipertiroid.

Pembesaran noduler terjadi pada usia dewasa muda sebagai suatu

struma yang nontoksik. Bila tidak diobati, dalam 15-20 tahun dapat

menjadi toksik. Pertama kali dibedakan dari Grave’s Disease oleh

Plummer, maka disebut juga Plummer’s disease (Bruncardi, 2012).

Adenoma toksik ditandai dengan peningkatan kadar hormone tiroid

dan kadar TSH menurun namun tidak sampai tidk terdeteksi (Devereaux,

2014). Kebanyakan hyperfunctioning atau autonomous thyroid telah

mencapai ukuran minimal 3 cm sebelum hipertiroidisme

terjadi.Pemeriksaan fisik biasanya menunjukkan adanya nodul tiroid soliter

tanpa jaringan tiroid yanng teraba pada sisi kontralateral. RAI scanning

menunjukkan "hot" nodule dengan penekanan sisa kelenjar tiroid. Nodul

ini jarang yang bersifat ganas.Nodul yang berukuran kecil dapat dikelola

dengan obat-obatan antitiroid dan RAI. Operasi (Lobektomi dan

isthmusectomy) lebih dipilih untuk mengobati pasien yang berusia muda

dan mereka dengan nodul yang lebih besar (Bruncardi, 2012).

d. Thyroid stormThyroid storm juga disebut krisis hipertiroid yang kejadiannya akut,

mengancam jiwa, stadium hipermetabolik diinduksi oleh pelepasan

hormone tiroid yang berlebihan pada seseorang dengan tirotoksikosis.

Manifestasi klinisnya meliputi demam, takikardia, hipertensi, abnormalitas

saluran pencecrnaan dan neurologis. Hipertensi dapat diikuti oleh gagal

jantung kongestif ang dihubungkan dengan hipotensi dan syok. Kerena

Thyroid storm fatal apabila tidak diterapi, diagnosis cepat dan pengobatan

yang agresif diperlukan (Misra, 2015).

10

Diagnosis nya ditentukan secara klinis, dan tidak ada tes

laboratorium spesifik yang tersedia. Beberapa faktor dapat menyebabkan

progresifitas dari Thyroid storm. Faktor yang menyebabkan Thyroid storm

sebagai berikut (Misra, 2015) :

Sepsis

Pembedahan

Induksi anetesi

Radioactive iodine (RAi) therapy

Obat-obatan (antikolinergik dan adrenergic, NSAID,

kemoterapi)

Ingesti hormone tiroid yang berlebihan

Withdrawal antithyroid medications

Ketoasidosis diabetikum

Trauma langsung pada kelenjar tiroid

Palpasi yang kuat pada kelenjar tiroid yang membesar

Toxemia pada kehamilan dan kehamilan mola

Jika tidak diterapi, Thyroid storm dapat menyebabkan keadan yang

fatal pada orang dewasa (mortalitas 90%) dan menyebabkan keadaan

yang parah pada anak-anak meskipun kondisi tersebut jarang pada anak-

anak (Misra, 2015).

Terapi supresif tiroid yang adekuat dan blockade simpatis, dapat

memperbaikigejala klinis dalam 24 jam. Terapi yang adekuat dapat

memperbaiki krisis dalam satu minggu. Pengobatan pada dewasa dapat

mengurangi mortalitas sebanyak 20% (Misra, 2015).

Terapi untuk krisis tiroid meliputi: (Misra, 2015)

Pengukuran suportif

Antiadrenergic

Thionamide

Glucocorticoid

Bile acid sequestrans

Plasmapheresis (jarang)

11

Glucocorticoid untuk menurunkan konversi T4 ke T3. hidrokortison

diberikan secara intavena dengan dosis 100 mg setiap 8 jam atau

dexamethasone dengan dosis 1-2 mg tiap 6 jam. Dosis untuk anak-anak

adalah hydrocortisone 5 mg/kg (sampai 100 mg) iv tiap 6-8 jam,

dexamethasone 0,1-0,2 mg/kg per hari dibagi tiap 6-8 jam (misra, 2015).

2.4.3 Epidemiologi

Graves disease merupakan bentuk hipertiroid yang paling umum di

amerika serikat, yang menyebabkan 60–80% kasus tirotoksikosis.

Kejaidian tahunan Graves disease ditemukan 0,5 kasus dari 1000

populasi, dengan kasus terbanyak pada usia 20 – 40 tahun (Lee, 2015).

Toxic multinodular goiter merupakan penyebab 15 – 20 % kasus

tirotoksikosis dan banyak terjadi pada daerah kekurangan yodium. Toxic

adenoma merupakan penyebab 3 – 5 % kasus tirotoksikosis (Lee, 2015).

2.4.4 Patofisiologi

a. Penyebab hipertiroid

Hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) diebntuk di dalam sel-

sel epiteliat (tirosit) yang mengelilingi folikel-folikel kelenjar tiroid.

Sintesisnya dicapai dalam beberapa langkah, yang masing-masing

langkah dapat terganggu. Yodium sangat penting untuk sintesis hormon

dan harus terkandung di dalam makanan. Yodium diambil dari aliran

darah ke dalam sel-sel epitel folikular oleh transporter dan bergandengan

dengan Na+. Pada membran apikal dari sel-sel, yodium melewati lumen

folikular dengan cara eksositosis dan dioksidasi didalam lumen folikular

(Misra, 2015).

Protein yang kaya akan tirosin (Tiroglobulin) dibentuk di dalam sel-

sel epitel dan disekresikan ke dalam lumen folikular. Di dalam lumen

folikular, residu-residu tirosin diiodisasi ke residu-residu dari diiodotirosin

atau monoiodotirosin. Hormon tiroid disimpan sebagai koloid tiroglobulin di

dalam lumen folikular. Ketika thyroid-stimulating hormone (TSH)

12

menstimulasi proses ini, globulin sekali lagi diambil ke dalam sel epitel

folikular dan tiroksin, dan pada tingkat yang lebih rendah triiodotironin

dilepaskan dari globulin. Satu yodium dilepaskan dari tiroksin (T4) di

dalam perifer oleh enzim deiodinasi dan dengan demikian diubak ke

dalam bentuk T3 yang lebih aktif (Misra, 2015).

Pembentukan dan pengeluaran T3 dan T4 serta pertumbuhan dari

kelenjar tiroid distimulasi oleh tirotropin (TSH) dari kelenjar pituitari

anterior. Pengeluarannya distimulasi oleh tiroliberin (TRH) dari

hipotalamus. Kondisi stres dan hormon esterogen dapat meningkatkan

pengeluaran TSH (Misra, 2015).

Penyebab tersering peningkatan hormon tiroid (hipertiroid) adalah

long-acting stimulating immunoglobulin (LATS) ataU thyroid-stimulating

immunoglobulin (TSI), yang merupakan IgG yang cocok dan bekerja pada

reseptor TSH (Graves disease). Hal ini menyebabkan stimulasi

pengeluaran hormon dan pembesaran tiroid. Pelepasan TSH ditekan oleh

tingginya kadar T3/T4. Penyebab lain dari hipertiroid adalah thyroid

hormone-producing tumor yang bersifat ortotopik maupun ektopik.

Pembesaran kelenjar tiroid (goiter) adalah hasil dari pertumbuhan

yang tidak terkontrol atau peningkatan stimulasi oleh TSH atau TSI (Misra,

2015).

Gambar 2.6 Etiopatogenesis Graves Disease(http://www. medscape.com/article/120619-overview#a5 diakses tanggal

11 Oktober 2015 pukul 19.00 WIB)

13

Etiologi pasti dari inisiasi proses autoimun pada Grave’s Disease

hingga saat ini tidak diketahui. Namun, kondisi seperti postpartum,

kelebihan yodium, terapi lithium, bakteri dan infeksi virus telah

diperkirakan sebagai faktor pemicu dari penyakit ini.Grave’s Disease juga

dikaitkan dengan suatu human leukocyte antigen (HLA) haplotypes dan

polymorphism dari gen cytotoxic T-lymphocyte antigen 4 (CTLA-4).

Setelah terinisiasi, proses ini menyebabkan T-helper lymphocytes

tersensitisasi untuk menstimulasi Limfosit B, yang memproduksi antibodi

terhadap Thyroid Hormone receptor (TRAbs). Thyroid stimulating

immunoglobulins (TSI), dan TSH-binding inhibiting immunoglobulins

(TSIIs) juga telah dijelaskan.Antibodi-antibodi ini menstimulasi thyrocytes

untuk tumbuh dan mensintesis hormon tiroid yang berlebih, yang

merupakan ciri khas dari Grave’s Disease.Grave’s Disease juga dikaitkan

dengan kondisi autoimun lainnya seperti diabetes mellitus tipe I, penyakit

Addison, anemia pernisiosa, dan myasthenia gravis (Misra, 2015).

b. Efek dan gejala hipertiroidpada jaringan-jaringan, hormon-hormon tiroid (T3,T4)

meningkatkan sintesis enzim, aktivitas NA+/K+-ATPase, dan konsumsi

oksigen, yang menyebabkan peningkatan metabolisme basal dan

peningkatan suhu tubuh. Dengan menstimulasi glikogenolisis dan

glukoneogenesis, hormon-hormon tiroid menyebabkan oeningkatan

konsentrasi glukosa darah. Sementara dari sisi lainnya juga dapat

meningkatkan glikolisis. Hormon tiroid menstimulasi proses lipolisis,

pemecahan VLDL dan LDL, serta eksresi asam empedu dalam kantung

empedu. Hormon tiroid juga meningkatkan konsumsi oksigen, pelepasan

eritropoietin dan meingkatkan eritropoesis.2-3 bifosfogliserat (DPG) yang

tinggi di dalam eritrosis yang baru terbentuk dapat menurunkan afinitas

oksigen dan dengan demikian mendukung pelepasan oksigen. Hormon

tiroid membuat organ-organ target peka terhadap katekolamin dan dengan

demikian dapat meningkatkan kontraktilitas dan denyut jantung (Misra,

2015).

14

Sebagai tambahan lagi, hormon tiroid meningkatkan motilitas

pencernaan dan menstimulasi proses transportdi dalam pencernaan dan

ginjal. Hormon tiroid dapat meningkatkan perkembangan fisik dan mental.

T3 dan T4 menstimulasi penataan tulang dan otot, efek katabolik yang

mendominasi, dan eksitabilitas otot. T3 dan T4 bertindak melalui ekspresi

gen, yang membutuhkan waktu beberapa hari (Misra, 2015).

Pada hipertiroid, metabolisme dan produksi panas meningkat.

Metabolisme basal dapat meningkat dua kali lipat. Pasien cenderung

untuk memilih tempat yang dingin; pada lingkungan yang panas, pasien

cenderung lebih mudah berkeringat (intoleransi terhadap panas).

Peningkatan kebutuhan oksigen menyebabkan hiperventilasi dan

eritropoesis. Peningkatan lipolisis menyebabkan penurunan berat badan

dan hiperlipidasidemia. Pada waktu yang sama, konsentrasi VLDL, LDL,

dan kolesterol berkurang. Efek dari metabolisme karbohidrat mendukung

perkembangan diabetes melitus. Ketika glukosa diberikan, konsentrasi

glukosa plasma meningkat lebih cepat dibandingkan dengan orang yang

sehat. Meskipun hormon tiroid mendukung terjadinya sintesis protein,

hipertiroid meningkatkan enzim-enzim proteolitik danmenyebabkan

kelebihan proteolisis dengan peningkatan pembentukan serta eksresi

urea. Massa otot dapat berkurang. Pemecahan matriks tulang

menyebabkan osteoporosis, hiperkalsemia, dan hiperkalsiuria. Sebagai

hasil dari stimulasi jantung, cardiac output (CO) dan tekanan darah sistolik

meningkat. Fibrilasi atrial dapat terjadi. Pembuluh-pembuluh darah dapat

mengalami dilatasi.Glomerular filtration rate (GFR), aliran plasma renal,

dan transport tubular meningkat di dalam ginjal. Pada liver terjadi

percepatan pemecahan hormon steroid dan obat. Stimulasi dari otot

intestinal memicu diare; peningkatan eksitabilitas neuromuskular

menyebabkan hiperrefleks, tremor, kelemahan otot, dan insomnia. Pada

anak-anak, percepatan pertumbuhan dapat terjadi. T3 dan T4 memicu

ekspresi reseptor meningkatkan kepekaan organ-organ target (Misra,

2015).

15

Pada Graves disease, eksoftalmos terjadi akibat efek hormon tiroid;

protrusi mata dengan diplopia, air mata yang berlebih, dan fotofobia dapat

terjadi. Hal ini dikarenakan reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang

sama dengan reseptor TSH. Hasil yang didapatkan ialah inflamasi dengan

pembengkakan otot-otot mata, infiltrasi limfositik, dan akumulasi asam

mukopolisakarida, dan peningkatan jaringan ikat retrobulbar. Terkadang

perubahan yang sama ditemukan di daerah pretibial (Misra, 2015).

Gambar 2.8 Patofisiologi Kelenjar Tiroid(Silbernagl, S., Lang, F., Chapter 9, Hormones dalam Color Atlas of

Pathophysiology 2nd Edition. 2010. New York)

16

2.4.5 Manifestasi Klinis

a. Tanda dan Gejala

Gejala tirotoksikosis yang timbul bervariasi pada setiap pasien.

Tirotoksikosis menyebabkan timbulnya gejala-gejala sistem saraf simpatik.

Pasien yang lebih muda cenderung menunjukan gejala akibat aktivasi

simpatik, seperti cemas, hiperaktif, dan tremor. Sedangkan pasien yang

lebih tua cenderung menunjukan gejala kardiovaskular, seperti sesak dan

fibrilasi atrial dengan penurunan berat badan (Lee, 2015).

Gambar 2.9 Gejala dan Tanda Hipertiroid (Devereaux, 204)

17

Secara umum gejala-gejala hipertiroid meliputi intoleransi terhadap

panas, mudah berkeringat dan haus, berat badan turun meskipun asupan

kalori memadai. Gejala-gejala akibat peningkatan stimulasi adrenegik

meliputi palpitasi, gelisah, mudah lelah, emosi labil, hiperkinesia, dan

tremor. Gejala gastrointestinal yang timbul adalah peningkatan frekuensi

buang air besar dan diare. Pasien perempuan biasanya sering mengalami

amenore, penurunan kesuburan, dan peningkatan insiden keguguran

(Bruncardi, 2012).

Gambar 2.10 Graves Disease Ophthalmopathy(https://en.wikipedia.org/wiki/Graves%27_disease. Diakses 10 OKtober 2015 Pukul

19.00 WIB)

Pasien dengan Graves disease secara klinis dapat terjadi

oftalmopati dan dermatopati. Hal ini ditandai dengan adanya deposisi

glikosaminoglikan yang menyebabkan penebalan kulit regio pretibial dan

dorsum pedis. Penyakit mata infiltratif menyebabkan edema periorbital,

pembengkakan konjungtiva, kemosis, proptosis, terbatasnya pengelihatan

atas dan lateral. Hal ini disebabkan oleh karena pembengkakan otot

ektraokular dan orbita oleh karena akumulasi air dan glikosaminoglikan

yang disekresi dari fibroblas (Bruncardi, 2012).

Gejala khas yang lainnya adalah:

a. Mobius sign (gangguan konvergensi mata),

b. von Graefe’s sign (kegagalankelopak mata atas untuk

mengikuti gerakan bola mata ke bawah dengan segera),

c. Joffroy’s sign (otot-otot wajah tidak bergerak meskipun bola

mata melirik ke atas),

d. Stellwag’s sign (mata jarang berkedip),

18

e. lid lag ( kelopak mata ats tertinggal dibelakang tepi atas iris

saat mata bergerak ke bawah.

Pada Toxic multinodular goiter biasanya didahului oleh goiter yang

sudah lama ada. Pada pemeriksaan didapatkan kelenjar tiroid yang

nodular dan tidak didapatkan bruit. Hal ini dapat dipicu oleh paparan

yodium seperti kontras yang mengandung yodium dari prosedur radiologi,

yodium dari medikasi, atau dari alat-alat kesehatan. Gejala-gejala yang

diapatkan sama dengan gejala hipertiroid tanpa disertai dengan

oftalmopati seperti pada Graves disease (Bruncardi, 2012).

Solitary toxic adenoma merujuk kepada perkembangan nodul

soliter dari kelenjar tiroid dimana kelenjar yang lainnya masih dalam batas

normal. Bentuk hipertiroid ini terutama ditemukan di daerah pegunungan

yang airnya kurang mengandung yodium dan sering pada pasien dengan

usia muda hingga pertengahan. Gejala yang didapatkan biasanya berupa

gejala tirotoksikosis ringan dan teraba nodul tunggal tanpa bruit

(Bruncardi, 2012).

b. Pemeriksaan fisikPada pemeriksaan, pasien pasien harus memegang segelas air

dan duduk. Kepala pasien ditempatkan sedikit hiperekstensi untuk

mengevaluasi leher anterior dengan merabanya dan kemudian meminta

pasien untuk menelan. Garis pada kelenjar tiroid pada individu yang kurus

sering diamati sebagai tonjolan pada kedua sisi trakea yang bergerak ke

arah kepala tetapi sampai dua sentimeter di bawah tepi atas kartilago

krikoid. Hal yang perlu dicari adalah pembesaran abnormal, kontur,

adanya asimetri, dan massa saat pasien menelan berulang kali. Leher

juga harus diperiksa apakah ada massa yang abnormal atau adanya

denyut yang menonjol (Gesundeith, 2015)

Selain itu hal yang perlu diidentifikasi adalah kartilago krikoid,

membran tirokrikoid, dan kartilago krikoid, yang merupakan struktur

horisontal dengan lebar 5 milimeter yang menandai batas superior dari

istmus. Untuk melakukan perabaan, jari-jari diletakan pada trakea dengan

19

sisi jari bagian dorsal pada otot sternokleidomastoideus. Kemudian jari sisi

satunya meraba pada sisi trakea untuk kemudian mengidentifikasi tiap-

tiap lobusnya ketika pasien menelan (Gesundeith, 2015).

Pada auskultasi kelenjar tiroid, dapat ditemukan bruit, tanda

peningkatan aliran darah , yang dapat didengar pada kondisi hipertiroid

(Gesundeith, 2015).

Pada Graves disease tiroid membesar secara simetris, tegas, dan

terdapat bruit saat auskultasi. Pada Toxic Multinodular Goiter terdapat

pembesaran yang lunak dari tiroid. Nodul tunggal dapat teraba saat

palpasi tetapi biasanya terlihat saat pemeriksaan USG. Apabila pada

pemeriksaan menunjukkan kelenjar yang nyeri, maka harus

dipertimbangkan subacure tiroiditis arau tiroiditis supurativa (Devereaux,

2014).

2.4.6 Diagnosis

Diagnosis hipertiroid yang ditujukan untuk membedakan antara

hipertiroidisme dengan penyebab lain dari tirotoksikosis adalah dengan

melakukan radioactive iodine uptake (RAIU). Hipertiroid memiliki kadar

RAIU yang tinggi sedangkan penyebab lainnya didapatkan hasil RAIU

yang rendah atau negatif. Penilaian awal dari manifestasi klinis hipertiroid

dan potensi komplikasi kardiovaskular serta neuromuskular sangat

penting untuk menentukan penanganan yang tepat (Paz-Pacheco, 2012).

a. Evaluasi KlinisEvaluasi biokimia dariTSH dan hormon-hormon tiroid merupakan

tes diagnostik yang paling penting dan utama untuk individu-individu yang

dicurigai mengalami keadaan hipertiroid atau krisis tirotoksik (Paz-

Pacheco, 2012).

Ketika terjadi ketidakkonsistenan ada tanda serta gejala klinis atau

gejala klinis yang tidak terlalu jelas atau tes biokimia tidak dapat diakses,

mungkin dapat terbantu dengan penggunaan indeks diagnosis yang

disebut indeks wayne (Paz-Pacheco, 2012).

20

Gambar 2.11 Wayne’s index(http://asean-endocrinejournal.org/index.php/JAFES/article/view/10/16.

Diakses 5 Oktober 2015 Pukul 21.15 WIB)

b. Evaluasi biokimiaHipertiroid dikarakteristikan dengan TSH yang kadarnya tersupersi

atau rendah (< 0,01mU/L) dan kelebihan hormon-hormon tiroid di dalam

serum (Paz-Pacheco, 2012).

c. Serum TSHPengukuran serum TSH memiliki sensitivitas dan spesifitas tertinggi

dari tes darah tunggal. Tes ini digunakan sebagai tes skrining yang

penting untuk hipertiroid. Pada keadaan hipertiroid, serum TSH akan lebih

rendah dari 0,01 mU/L atau bahkan tidak terdeteksi (Paz-Pacheco, 2012).

d. Hormon tiroid serumUntuk menilai keparahan kondisi dan meningkatkan tingkat akurasi

diagnostik, baik TSH maupun kadar T4, seharusnya dinilai pada saat

evaluasi awal. Pada keadaan hipertiroid, biasanya kadar T3 dan T4 bebas

dalam serum diperkirakan meningkat dan serum TSH < 0,01 mU/L atau

tidak terdeteksi Pada hipertiroid yang ringan serum T4 dan T4 bebas bisa

normal dan hanya kadar T3 serum yang meningkat. Hal ini disebut

sebagai tirotoksikosis T3. Hipertiroid subklinis didefinisikan sebagai kadar

21

T4 serum bebas yang normal, T3 total yang normal dengan

konsentrasiTSH serum yang subnormal (Paz-Pacheco, 2012).

Gambar 2.12 Diagnosis hipertiroid (Devereaux, 2014)

g. Imaging Radionuclide Imaging

Kedua yodium 123 (123i) dan yodium 131 (131I) digunakan untuk

menggambarkan kelenjar tiroid. 123i memancarkan radiasi berdosis

rendah, memiliki sebuah waktu paruh dari 12 sampai 14 jam, dan

digunakan untuk menggambarkan tiroid lingual atau gondok. Sebaliknya,

131I memiliki paruh waktu 8 sampai 10 hari dan mengarah ke paparan

radiasi dengan dosis tinggi.Oleh karena itu, isotop ini digunakan untuk

22

menyeleksi dan mengobati pasien dengan kanker tiroid yang

berdiferensiasi untuk penyakit metastasis.Gambar yang diperoleh oleh

studi ini tidak hanya memberikan informasi tentang ukuran dan bentuk

kelenjar, tetapi juga aktivitas distribusi fungsional.Daerah yang kuarang

menangkap radioaktivitas dari kelenjar sekitarnya disebut cold, sedangkan

daerah yang menunjukkan peningkatan aktivitas yang disebut hot. Risiko

keganasan lebih tinggi pada lesi “cold” (20%) dibandingkan dengan lesi

"hot" atau "warm" (<5%). Technetium Tc 99m pertechnetate (99mTc)

diserap oleh kelenjar tiroid dan semakin sering digunakan untuk evaluasi

tiroid. Isotop ini diserap oleh mitokondria, tetapi tidak organified. Hal ini

juga memiliki keuntungan yakni memiliki waktu paruh yang lebih pendek

dan meminimalkan paparan radiasi.Hal ini sangat sensitif untuk

metastasis kelenjar. Baru-baru ini, 18F-fluorodeoxyglucose positron

emission tomography (PET FDG) sedang semakin sering digunakan untuk

screening metastasis pada pasien dengan kanker tiroid yang pada studi

pencitraan lain hailnya negatif. PET scan tidak secara rutin digunakan

dalam evaluasi nodul tiroid.Terdapat beberapa laporan terbaru mengenai

tingkat keganasan pada lesi ini berkisar antara 14 sampai 63%.Nodul

yang ditemukan secara kebetulan ini ditemukan harus diperiksa dengan

USG dan aspirasi biopsi jarum halus (FNAB) (Bruncardi, 2012).

USGUSG adalah studi pencitraan noninvasif baik dan portabel dari

kelenjar tiroid dengan keuntungan tambahan dari tidak adanya paparan

radiasi.Hal ini membantu dalam evaluasi nodul tiroid, membedakan nodul

solid dan yang kistik, dan memberikan informasi tentang ukuran dan

multicentricity.USG juga dapat digunakan untuk menilai limfadenopati

servikal dan untuk menuntun FNAB.Sebuah ultrasonographer yang

berpengalaman diperlukan untuk hasil terbaik (Bruncardi, 2012).

23

Computed Tomography / Magnetic Resonance Imaging Computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging

(MRI) memberikan pencitraan yang amat baik dari kelenjar tiroid dan

kelenjar yang berdekatan, dan sangat berguna dalam mengevaluasi

ukuran, terfiksir, atau gondok substernal (yang tidak dapat dievaluasi oleh

USG) dan hubungan mereka dengan saluran napas dan struktur vaskular.

Noncontrast CT scan harus dilakukan pada pasien yang cenderung

membutuhkan terapi RAI berkelanjutan. Jika kontras diperlukan, terapi

harus ditunda selama beberapa bulan. Gabungan PET-CT scan semakin

sering digunakan untuk Tg-positif, tumor radioaktif yodium-negatif

(Bruncardi, 2012).

h. Fine needle aspiration biopsy (FNAB)Pada Graves disease, FNAB sangat diperlukan jika ditemukan

nodul pada tiroid untuk membedakan nodul jinak dan ganas (Paz-

Pacheco, 2012).

2.4.7 Penatalaksanaan

Pengobatan Umum: 1) Istirahat.

Hal ini diperlukan agar hipermetabolisme pada penderita tidak

makin meningkat. Penderita dianjurkan tidak melakukan pekerjaan yang

melelahkan/mengganggu pikiran balk di rmah atau di tempat bekerja.

Dalam keadaan berat dianjurkan bed rest total di Rumah Sakit (Bruncardi,

2012).

2) Diet.

Diet harus tinggi kalori, protein, multivitamin serta mineral. Hal ini

antara lain karena : terjadinya peningkatan metabolisme, keseimbangan

nitrogen yang negatif dan keseimbangan kalsium yang negatif (Bruncardi,

2012).

24

3) Obat penenang.

Mengingat pada PG sering terjadi kegelisahan, maka obat

penenang dapat diberikan.Di samping itu perlu juga pemberian psikoterapi

(Bruncardi, 2012).

Pengobatan Khusus

1) Obat antitiroid.

Obat antirioid umumnya diberikan dalam persiapan untuk tindakan

ablasi RAI ataupun operasi.Obat-obat yang biasanya digunakan adalah

Propiltiourasil (PTU, dengan dosis 100 – 300 mg tiga kali sehari).Dan

metimazol (dosis 10 – 30 mg tiga kali sehari, kemudian dilanjutkan satu

kali sehari). Metimazol mempunyai waktu paruh yang panjang dan dapat

diberikan satu kali dalam sehari.Kedua obat tersebut berfungsi untuk

menurunkan produksi hormon tiroid dengan menghambat ikatan organik

dari yodium dan penggabungan iodotirosin (diemediasi oleh TPO).Selain

itu, PTU juga menghambat konversi perifer T4 menjadi T3, sehingga obat

ini berguna untuk pengobatan Thyroid Storm / Crisis. Kedua obat dapat

menembus plasenta, sehingga menghambat fungsi tiroid fetus, dan obat

ini juga dieksresikan melalui air susu ibu meskipun PTU mempunyai

resiko yang lebih rendah untuk ditransfer secara transplasental. Metimazol

juga dikaitkan dengan terjadinya kelainan kongenital berupa aplasia.Oleh

karena itu, PTU lebih sering digunakan pada wanita hamil dan menyusui.

Efek samping yang bisa didapatkan adalah granulositopenia reversibel,

ruam kulit, demam, neuritis perifer, poliarteritis, vaskulitis, dan

agranulositosis serta anemia aplastik.Pasien harus dipantau untuk

kemingkinan terjadinya komplikasi dan harus diperingatkan untuk

menghentikan PTU atau metimazol dengan segera jika kemudian pasien

mengalami nyeri tenggorokan dan demam (Bruncardi, 2012).

Dosis obat antitiroid harus dititrasi setiap 4 minggu sampai fungsi

tiroid normal. Beberapa pasien dengan Graves disease dapat menjadi

remisi setelah pengobatan selama 12 – 18 bulan danobat dapat

25

dihentikan. Setengah daripasien yang menjadi remisi dapat mengalami

kekambuhan pada tahun berikutnya (Lee, 2012).

Dosis obat antitiroid dimulai dengan 300 - 600 mg perhari untuk

PTU atau 30 - 60 mg per hari untuk MMI/carbimazole, terbagi setiap 8

atau 12 jam atau sebagai dosis tunggal setiap 24 jam. Dalam satu

penelitian dilaporkan bahwa pemberian PTU atau carbimazole dosis tinggi

akan memberi remisi yang lebih besar (Lee, 2014).

Secara farmakologi terdapat perbedaan antara PTU dengan

MMI/CBZ, antara lain adalah :

1. MMI mempunyai waktu paruh dan akumulasi obat yang lebih

lama dibanding PTU di clalam kelenjar tiroid. Waktu paruh MMI ± 6

jam sedangkan PTU + 11 /2 jam.

2. Penelitian lain menunjukkan MMI lebih efektif dan kurang toksik

dibanding PTU.

3. MMI tidak terikat albumin serum sedangkan PTU hampir 80%

terikat pada albumin serum, sehingga MMI lebih bebas menembus barier

plasenta dan air susu, sehingga untuk ibu hamil dan menyusui PTU lebih

dianjurkan (Lee, 2014).

Jangka waktu pemberian tergantung masing-masing penderita (6 -

24 bulan) dan dikatakan sepertiga sampai setengahnya (50 - 70%) akan

mengalami perbaikan yang bertahan cukup lama. Apabila dalam waktu 3

bulan tidak atau hanya sedikit memberikan perbaikan, maka harus

dipikirkan beberapa kemungkinan yang dapat menggagalkan pengobatan

(tidak teratur minum obat, struma yang besar, pernah mendapat

pengobatan yodium sebelumnya atau dosis kurang) .Efek samping ringan

berupa kelainan kulit misalnya gatal-gatal, skin rash dapat ditanggulangi

dengan pemberian anti histamin tanpa perlu penghentian pengobatan.

Dosis yang sangat tinggi dapat menyebabkan hilangnya indera pengecap,

cholestatic jaundice dan kadang-kadang agranulositosis (0,2 - 0,7%),

kemungkinan ini lebih besar pada penderita umur di atas 40 tahun yang

menggunakan dosis besar. Efek samping lain yang jarang terjadi. a.l.

berupa : arthralgia, demam rhinitis, conjunctivitis, alopecia, sakit kepala,

26

edema, limfadenopati, hipoprotombinemia, trombositopenia, gangguan

gastrointestinal (Lee, 2014).

2) Yodium.

Pemberian yodium akan menghambat sintesa hormon secara akut

tetapi dalam masa 3 minggu efeknya akan menghilang karena adanya

escape mechanism dari kelenjar yang bersangkutan, sehingga meski

sekresi terhambat sintesa tetap ada. Akibatnya terjadi penimbunan

hormon dan pada saat yodium dihentikantimbul sekresi berlebihan dan

gejala hipertiroidi menghebat (Lee, 2014).

Pengobatan dengan yodium (MJ) digunakan untuk memperoleh

efek yang cepat seperti pada krisis tiroid atau untuk persiapan

operasi.Sebagai persiapan operasi, biasanya digunakan dalam bentuk

kombinasi.Dosis yang diberikan biasanya 15 mg per hari dengan dosis

terbagi yang diberikan 2 minggu sebelum dilakukan pembedahan.Marigold

dalam penelitiannya menggunakan cairan Lugol dengan dosis 1/2 ml (10

tetes) 3 kali perhari yang diberikan '10 hari sebelum dan sesudah operasi

(Lee, 2015).

3) Penyekat Beta (Beta Blocker).

Terjadinya keluhan dan gejala hipertiroidi diakibatkan oleh adanya

hipersensitivitas pada sistim simpatis.Meningkatnya rangsangan sistem

simpatis ini diduga akibat meningkatnya kepekaan reseptor terhadap

katekolamin (Lee, 2015).

Penggunaan obat-obatan golongan simpatolitik diperkirakan akan

menghambat pengaruh hati.Reserpin, guanetidin dan penyekat beta

(propranolol) merupakan obat yang masih digunakan. Berbeda dengan

reserpin/guanetidin, propranolol lebih efektif terutama dalam kasus-kasus

yang berat. Biasanya dalam 24 - 36 jam setelah pemberian akan tampak

penurunan gejala. Khasiat propranolol :

− penurunan denyut jantung permenit

− penurunan cardiac output

27

− perpanjangan waktu refleks Achilles − pengurangan nervositas

− pengurangan produksi keringat

− pengurangan tremor

Di samping pengaruh pada reseptor beta, propranolol dapat

menghambat konversi T4 ke T3 di perifer.Bila obat tersebut dihentikan,

maka dalam waktu ± 4 - 6 jam hipertiroid dapat kembali lagi.Hal ini penting

diperhatikan, karena penggunaan dosis tunggal propranolol sebagai

persiapan operasi dapat menimbulkan krisis tiroid sewaktu operasi.

Penggunaan propranolol a.l. sebagai : persiapan tindakan pembedahan

atau pemberian yodium radioaktif, mengatasi kasus yang berat dan krisis

tiroid (Lee, 2015).

4) Levotiroksin (L-tiroksin)

Merupakan obat yang bisa memberikan kadar serum T3 danT4

yang stabil. Penyerapan di usus bisa mencapai 75%.Obat ini merupakan

pilihan untuk penggantian hormon tiroid dan terapi supersif karena stabil

secara kimia, murah, bebas antigen, dan punya potensi seragam.Pada

pasien yang direncanakan tiroidektomi, selain diberikan PTU atau

metimazol, dapat diberikan levotiroksin untuk menjaga kondisi eutiroid.

Pada penderita eutiroid sebelum operasi, terapi pengganti hormon

mungkin tidak diperlukan setidaknya untuk 10 hari pasca bedah, bahkan

setelah tiroidektomi total. Dosis harian hormon pengganti tiroid umumnya

100 ug levothyroxine (Synthroid) untuk orang dengan berat badan normal.

Kebanyakan ahli endokrin percaya bahwa dosis levothyroxine perlu

disesuaikan untuk menjaga kadar TSH pada kadar normal rendah setelah

operasi untuk kanker atau terapi supresif.

5) Tindakan pembedahan

Tindakan pembedahan direkomendasikan ketika kontraindikasi

terhadap RAI pada pasien yang dikonfirmasi kanker atau dicuragi nodul

tiroid, berusia muda, memiliki reaksi yang parah terhadap antitiroid,

memiliki gondok yang besar (>80 g) sehingga menyebabkan gejala

kompresi. Indikasi relative pada tiroidektomi meliputi pasien dengan

28

perokok, Graves ophthalmopathy sedang hingga berat, pasien yang

meginginkan control cepat sehingga segera menjadi eutiroid. Wanita hamil

merupakan kontra ndikasi relatif dari pembedahan, dan pembedahan

dilakukan hanya ketika dibuthkan kontrol cepat dan obat anitiroid tidak

dapat digunakan. Pembedahan yang paling baik dilakukan pda trimester

dua (Bruncardi, 2014). Tindakan pembedahan sangat direkomendasikan

pada kasus toxic multinodular goiter dan toxic adenoma. Tiroidektomi

subtotal merupakan bentuk penanganan hipertiroid yang terlama.

Tiroidektomi totdal dan kombinasi dari hemitiroidektomi dan tiroidektomi

subtotal kontralateral dapat digunakan (Lee, 2015).

Untuk persiapan pembedahan dapat diberikan kombinasi antara

thionamid, yodium atau propanolol guna mencapai keadaan eutiroid.

Thionamid biasanya diberikan 6 - 8 minggu sebelum operasi, kemudian

dilanjutkan dengan pemberian larutan Lugol selama 10 - 14 hari sebelum

operasi.Propranolol dapat diberikan beberapa minggu sebelum operasi,

kombinasi obat ini dengan Yodium dapat diberikan 10 hari sebelum

operasi (Lee, 2015).

Tujuan pembedahan yaitu untuk mencapai keadaan eutiroid yang

permanen. Dengan penanganan yang baik, maka angka kematian dapat

diturunkan sampai 0 (Lee, 2015).

Berbagai indikasi untuk melakukan tiroidektomi adalah pasien

terdiagnosis kanker tiroid. Di luar keganasan, tiroidektomi juga menjadi

pilihan terapi yang layak untuk pasien dengan goiter atau gondok. Pasien

yang mengalami sesak nafas, nafas pendek, maupun sulit menelan

karena adanya goiter yang besar harus dilakukan tiroidektomi. Indikasi

lain dari tindakan ini adalah Graves disease yang sulit diatasi.

Hipertiroid berat yang tidak terkontrol merupakan kontraindikasi

relatih untuk melakukan tindakan operatif karena kekhawatiran keadaan

saat operasi maupun setelah operasi Meskipun tiroidektomi bisa dilakukan

saat kehamilan, banyak ahli yang menyatakan sebaiknya tindakan

tiroidektomi ditunda hingga paska persalinan (Lee, 2015).

29

Tergantung dari patologinya, berapa luas kelenjar yang diambil

serta ada tidaknya penyebaran dari penyakitnya (keganasan)

a. Subtotal Lobektomi

Pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid sekitar pada

satu sisi, dengan meninggalkan sebanyak kurang lebih 4-7 gram

jaringan tiroid normal pada bagian dekat n. rekurens. Operasi

dilakukan pada tonjolan jinak tiroid.

b. Total Lobektomi

Pengangkatan nodul tiroid dengan jaringan tiroid sepenuhnya.

Operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak yang mengenai seluruh

jaringan tiroid satulobus, atau pada tonjolan tiroid dengan hasil

pemeriksaan FNA-B menunjukkan suatu neoplasma folikuler. Bila

hasil pemeriksaan histo PA dari specimen menunjukkan

keganasan tiroid, maka tindakan lobektomi total sudah dianggap

cukup pada penderita dengan faktor prognostik yang baik.

c. Subtotal tiroidektomi

Pengangkatan nodul tiroid beserta jaringan tiroid sekitarnya pada

kedua sisi, dengan meninggalkan kurang lebih 4-7 gram jaringan

tiroid normal.

d. Near total tiroidektomi

Pengangkatan nodul tiroid beserta seluruh jaringan tiroid pada

satu sisi disertai pengangkatan sebagian besar jaringan tiroid sisi

kontralateral dengan menyisakan sekitar 5 gram pada sisi

tersebut.operasi ini dilakukan pada tonjolan jinak tiroid yang

mengenai seluruh jaringan tiroid satu lobus dan sebagian jaringan

tiroid kontralateral.

e. Total tiroidektomi

Pengangkatan nodul tiroid beserta seluruh jaringan tiroid.Operasi

ini dikerjakan pada karsinoma tiroid diferensiasi tidak baik

terutama bila disertai adanya faktor prognostik yang jelek

30

Gambar 2.13 Macam-Macam Pembedahan Kelenjar Tiroid(http://www.drugs.com/health-guide/images/205306.jpg. Diakses 5 Oktober

2015 Pukul 21.40 WIB)

Teknik yang dijelaskan mengacu pada diseksi kapsular dari lobus

tiroid yang bisa meluas hingga tiroidektomi total.

Menginsisi pada leher bagian depan 4 cm di atas suprasternal

notch sedikit melengkung dengan konkavitas ke atas

Memperdalam incise sampai m. plastyma, flap atas dibebaskan dari

jaringan di bawahnya dengan cara tajam kemudian dengan cara

tumpul sampai setinggi incisura thyroidea. Merawat perdarahan

yang terjadi. Flap bawah dibebaskan dengan cara seperti di atas

sampai setinggi suprasternal notch, pembebasan bagian medial

lebih penting dari pada bagian lateral

Membuat insisi vertical di garis tengah leher pada fascia colli dari

cartilage thyroid sampai supra sternal notch.

Memisahkan M. Sternothyroideis secara longitudinal dengan

struktur di bawahnya dengan jari telunjuk dan kemudian disisihkan

ke lateral. Tampak Kapsula chirrugis glandula thyroid dan M.

Sternothyroid.

Membuat insisi pada kapsula chirrugis, memisahkan dari stuktur di

bawahnya secara tumpul dengan jari-jari kemudian ditarik ke

lateral. Untuk dissectie sebelah lateral dan posterior di bawah

fascia ini harus hati-hati adanya kemungkinan perlukaan pada V.

thyroid media. Maka tampaklah Gl . thyroidea

31

Dengan jari-jari lobus lateralis kanan kelenjar thyroid ditarik

kemedial dan V. Thyroidea media diklem dan diligasi barulah

dipotong

Lobus lateralis kanan kelenjar thyroid ditarik kekiri bawah dan M.

Sterno hyoideus dan M. Sternothyroideus kanan ditarik kekanan

atas untuk mengexpose pol. Superior lob. Lateralis kanan kel.

Thyroid ini. Kemudian vascular pedicle superior kel. Thyroid

sebelah kanan dimobilisir dengan cara : tajam pada sebelah

medialnya dengan klem, tajam pada sebelah profundusnya yg

relative lekat dengan struktur dibawahnya. Kemudian masukkan jari

telunjuk tangan kiri kedalam ruangan profundus polus superior

tersebut yang dibatasi sebelah profundus oleh Vert. cervicalis,

sebelah lateral  A. Carotis. Dengam jari-jari polus superior ini

dibebaskan seluruhnya dari jaringan sekitarnya.

Setelah R. externus n. laryngeus Sup. diindentifikasi dan

diselamatkan, maka Vasa thyroidea superior dipegang dengan

klem pada 2 tempat dan diligasi sebelah luar dari klem tersebut

dengan zide atau catgut yg kuat, kemudian dipotong diantara kedua

klem diatas. Untuk lebih safe maka buat ligasi lagi pada sebelah

proximal dari ligasi proximal vasa thyroidea superior.

Melakukan dissectie jaringan ikat kendor yang dibatasi oleh

kelenjar thyroid sebelah medial dari a. rotis disebelah lateral untuk

mencari a. thyroidea inferior. Setelah didapat maka lingkari dengan

zyde atau catgut yang kuat yang masih dilonggarkan lebih dulu.

Kemudian vascular pedicle inferior dibebaskan dari jaringan

sekitarnya secara tumpul.

Setelah bebas vascular pedicle inferior ini dipegang dengan klem

kemudian diligasi lalu dipotong seperti vasculair pedicle superior

diatas.

Polus superior dan polus inferior lateralis kanan kelenjar thyroid

yang telahbebas ini disatukan kemudian lobus lateralis kanan

32

ditarik ke medial. Jalann. laryngeus inferior kanan dan

hubungannya dengan kelenjar parathyroidea  superior dapat dilihat

Jaringan ikat kendor yang mengikat kelenjar thyroid kee lig.

Cricothyroid yang disebut suspensorium dipegang dengan dengan

dua klem dan      dipotong di antara di kedua klem tersebut

Kemudian kelenjar thyroid dapat dipotong (subtotal /partial resecti).

Pada Subtotal thyroidectomy bilateral/ unilateral sisa lobus kelenjar

thyoid dijahitkan fascia prethrtacealis dengan zyde.

Operasi pada lobus lateralis kanan untuk total thyroidektomy

dilanjutkan, bila terdapat a. thyroidea ima dipegang dengan dua

klem diligasi kemudian dipotong. Isthmus kelenjar thyroid

dipisahkan dengan permukaan anterior trachea secara tumpul yatu

masukkan klem arteri yang bengkok diantara isthmus dan trachea

dari bawah keatas kemudian dibuka ditutup secara berganti. Lalu

isthmus dipegang dengan  dua klem diligasi dan dipotong.

Lobus lateralis kanan kel. Thyroid kemudian dibebaskan seluruhnya

dari jaringan yang masih melekat padanya

Bila kedua lobus lateralis kel. Thyroid akan dipotong maka prosedur

ini diulangi pada sisi kiri

M. sternothyroid kanan dan kiri dijahit kembali juga m. sternohyoid

dijahit kembali dengan zyde. Bila perlu drain dipasang.

Fascia colli dijahit dengan baik

M.platysma dan kulit kemudian ditutup, operasi selesai

33

Gambar 2.14 Tiroidektomi(http://epomedicine.com/medical-students/thyroidectomy-basics. Diakses

5 Oktoberi 2015 Pukul 23.15 WIB

5) Ablasi dengan Terapi yodium radioaktif I131 (RAI)

Terapi yodium radioaktif (RAI) merupakan pengobatan yang paling

umum pada Grave disease untuk orang dewasa di Amerika Serikat,

namun tindakan ablasi dengan terapi yodium radioaktif tidak disarakan

untuk pasien asimtomatik. Meskipun efeknya kurang cepat dibandingkan

dengan obat antitiroid atau tiroidektomi. Pengobatan ini cukup efektif dan

tidak perlu untuk rawat inap (Lee, 2015).

Yodium radioaktif diberikan secara oral yaitu dealam bentuk kapsul

atau cair. Yodium diserap dengan cepat dan diambil oleh kelenjar tiroid.

Tidak ada jaringan atau organ di dalam tubuh yang mampu

mempertahankan yodium radiokatif; akibatnya sangat sedikit efek

samping yang ditimbulkan oleh terapi ini. Hasil pengobatan pada respon

inflamasi yang terspesifikasi pada tiroid menyebabkan fibrosis dan

kerusakan tiroid dalam beberapa minggu hingga bulan (Lee, 2015).

34

Dosis I131 yang umum diberikan adalah 75 – 200 micro Ci/gram.

Dosis ini dimaksudkan membuat pasien dalam kondisi hipotiroid. Setelah

pengobatan standar RAI, kebanyakan pasien menjadi eutiroid dalam

waktu 2 bulan. Namun, hanya 50 % pasien yang menjadi eutiroid dalam

waktu 6 bulan dan sisanya tetap dalam kondisi hipertiroid ataupun

hipotiroid.

Pada toxic multinodular goiter, terapi RAI dilakukan pada orang tua

yang memiliki resiko tinggi pada tindakan operatif. Pada toxic adenoma

terapi RAI dapat digunakan pada nodul berukuran kecil (Bruncardi, 2012).

2.4.8 Komplikasi

1. Masalah jantung.

Beberapa komplikasi yang paling serius dari hipertiroid melibatkan

jantung. Gejala ini termasuk detak jantung yang cepat, gangguan irama

jantung yang disebut fibrilasi atrium dan gagal jantung kongestif - suatu

kondisi di mana jantung tidak dapat mengedarkan darah yang cukup untuk

memenuhi kebutuhan tubuh. Komplikasi ini umumnya reversibel dengan

pengobatan yang tepat.

2. Osteoporosis.

Hipertiroidisme yang tidak diobati juga dapat menyebabkan

kelemahan pada tulang dan tulang rapuh (osteoporosis). Kekuatan tulang

tergantung dari jumlah kalsium dan mineral yang dikandungnya. Terlalu

banyak hormon tiroid mengganggu kemampuan tubuh Anda untuk

menggabungkan kalsium ke dalam tulang.

3. Masalah mata.

Orang dengan Graves 'ophthalmopathydapat memiliki masalah

pada mata, termasuk mata menonjol, mata merah atau bengkak, sensitif

terhadap cahaya, dan kabur atau penglihatan ganda. , Masalah mata yang

parah tidak diobati dapat menyebabkan kehilangan penglihatan.

4. Kulit bengkak dan merah.

Dalam kasus yang jarang terjadi, orang-orang dengan Graves

disease dapat memiliki gejala dermopati, yang mempengaruhi kulit,

35

menyebabkan kemerahan dan bengkak, sering pada tulang kering dan

kaki.

5. Krisis tirotoksik.

Hipertiroidisme juga meningkatkan resiko terjadinya tirotoksis

krisis–Gejala yang muncul secara tiba-tiba antara lain demam, denyut

nadi cepat dan bahkan delirium.

2.4.9 Prognosis

Hipertiroid akibat toxic multinodular goiter dan toxic adenoma

biasannya bersifat permanen dan terjadi pada orang dewasa. Setelah

normalisasi fungsi tiroid dengan obat antitiroid, yodium radioaktif biasanya

direkomendasikan sebagai terapi definitif. Obat antitiroid Jangka panjang,

dosis tinggi tidak dianjurkan. Gondok multinodular toksik dan adenoma

toksik mungkin akan terus tumbuh perlahan-lahan selama penggunaan

obat antitiroid (Lee, 2015).

Umumnya, daerah yang thyrotoxic dilakukan tindakan ablasi, dapat

mungkin menjadi tetap eutiroid. Mereka yang menjadi hipotiroid setelah

terapi yodium radioaktif mudah dipertahankan dengan terapi penggantian

hormon tiroid, dengan T4 diberikan sekali sehari (Lee, 2015).

Pasien dengan penyakit Graves mungkin menjadi hipotiroid dalam

perjalanan alami penyakit mereka, terlepas dari apakah pengobatan

melibatkan yodium radioaktif atau operasi. Penyakit mata dapat

berkembang pada saat jauh dari diagnosis awal dan terapi. Umumnya,

setelah diagnosis, oftalmopati perlahan membaik selama tahun (Lee,

2015).

Kelebihan hormon tiroid menyebabkan penebalan ventrikel kiri,

yang berhubungan dengan peningkatan risiko gagal jantung dan kematian

yang berhubungan dengan jantung. Tirotoksikosis telah dikaitkan dengan

kardiomiopati, gagal jantung kanan dengan hipertensi pulmonal, dan

disfungsi diastolik dan fibrilasi atrium (Lee, 2015).

Peningkatan laju resorpsi tulang terjadi. Kehilangan tulang, diukur

dengan densitometri mineral tulang, dapat dilihat pada hipertiroidisme

36

berat pada semua usia dan jenis kelamin. Pada penyakit subklinis ringan,

penurunan densitas tulang sering terjadi pada wanita pascamenopause

(Lee, 2015).

37