struma pada kehamilan

Upload: mikorizaamanita

Post on 02-Jun-2018

293 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    1/18

    1

    A. PENDAHULUAN

    Struma disebut juga goiter adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena

    pembesaran kelenjar tiroid akibat kelainan glandula tiroid dapat berupa gangguan

    fungsi atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya. Kelainan tiroid merupakan

    kelainan endokrin tersering kedua yang ditemukan selama kehamilan. Berbagai

    perubahan hormonal dan metabolik terjadi selama kehamilan, menyebabkan

    perubahan kompleks pada fungsi tiroid maternal. Hipertiroid adalah kelainan yang

    terjadi ketika kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan dari

    kebutuhan tubuh. Hipotiroidisme di akibatkan oleh kekurangan produksi hormon

    tiroid atau defek pada reseptornya.1

    Berdasarkan data yang ada, hipertiroidisme terjadi pada maternal adalah 0.2-0.9%,

    dimana hipertiroidisme jarang terjadi saat hamil. Pada kebanyakan kasus (>85%)

    penyebabnya adalah Graves disease. Penyebab lainnya adalah toxic nodular goiters,

    iatrogenix, induksi iodin, tiroiditis subakut, hyperemesis gravidarum dan mola

    hidatidosa atau koriokarsinoma. Pada penelitian yang dilakukan oleh Casey dkk

    (2003), insiden terjadinya hipotiroidisme sekitar 2.5%.2

    Gangguan fungsi tiroid selama periode reproduksi lebih banyak terjadi pada

    wanita, sehingga tidak mengejutkan jikabanyak gangguan tiroid ditemukan pada

    wanita hamil. Pada kehamilan, penyakit tiroid memiliki karakteristik tersendiri dan

    penanganannya lebih kompleks pada kondisi tertentu. Kehamilan dapat

    mempengaruhi perjalanan gangguan tiroid dan sebaliknya penyakit tiroid dapat pula

    mempengaruhi kehamilan. Seorang klinisi hendaknya memahami perubahan-

    perubahan fisiologis masa kehamilan dan patofi siologi penyakit tiroid, dapat

    mengobati secara aman sekaligus menghindari pengobatan yang tidak perlu selama

    kehamilan.3

    B. ANATOMI

    Glandula tirodidea adalah suatu kelenjar endokrin yang terdiri atas dua buah lobus

    yang simetris, berbentuk konus dengan ujung di sebelah cranial kecil dan ujung di

    sebelah caudal besar. Antara kedua lobus tersebut dihubungkan oleh isthmus. Dari

    tepi superior isthimus berkembang ke arah cranial lobus pyramidalis, yang dapat

    mencapai os hyoideum dan pada umumnya berada di sebelah kiri linea mediana

    (berasal dari ujung caudal ductus thyreo-glossus). Setiap lobus berukuran kira-kira 5

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    2/18

    2

    cm dibungkus oleh fascia propria yang disebut true capsula dan di sebelah luarnya

    lagi dibungkus oleh fascia pretrachoalis membentuk false capsula.4

    Glandula thyreoidea berada di bagian anterior leher, di sebelah ventral bagian

    caudal larynx dan bagian cranial trachea, terletak berhadapan dengan vertebra

    cervicalis 57 dan vertebra thoracalis.4

    Kedua lobus bersama dengan isthmus glandulae thyreoideus memberi bentuk

    seperti huruf U:.

    Ditutupi oleh m.sterno-hyoideus dan m.sterno-thyreoideus. Ujung cranial lobus

    glandula thyreoidea mencapai linea obliqua cartilaginis thyreoidei, ujung inferior

    meluas sampai cincin trachea yang ke 56.4

    Isthmus glandulae thyreoidea difiksasi pada cincin trachea 2 3 dan 4. Selain itu

    glandula thyreoidea difiksasi juga pada trachea dan pada tepi caudal cartilago

    cricoidea oleh penebalan fascia pretrachealis yang disebut ligament of Berry.4

    Gambar 1. Glandula tiroid4

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    3/18

    3

    Gambar 2. Glandula tiroid.1

    C. FISIOLOGI HORMON TIROID DAN PERUBAHAN SELAMA

    KEHAMILAN

    Kelenjar tiroid menghasilkan tiga jenis hormon yaitu T3, T4 dan sedikit

    kalsitonin. Hormon T3 dan T4 dihasilkan oleh folikel sedangkan kalsitonin dihasilkan

    oleh parafolikuler. Bahan dasar pembentukan hormon-hormon ini adalah yodium

    yang diperoleh dari makanan dan minuman. Yodium yang dikomsumsi akan diubah

    menjadi ion yodium (yodida) yang masuk secara aktif ke dalam sel kelenjar dan

    dibutuhkan ATP sebagai sumber energi. Proses ini disebut pompa iodida, yang dapat

    dihambat oleh ATPase, ion klorat dan ion sianat. Sel folikel membentuk molekul

    glikoprotein yang disebut Tiroglobulin yang kemudian mengalami penguraian

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    4/18

    4

    menjadi mono iodotironin (MIT) dan Diiodotironin (DIT). Selanjutnya terjadi reaksi

    penggabungan antara MIT dan DIT yang akan membentuk Tri iodotironin atau T3

    dan DIT dengan DIT akan membentuk tetraiodotironin atau tiroksin (T4). Proses

    penggabungan ini dirangsang oleh TSH namun dapat dihambat oleh tiourea, tiourasil,

    sulfonamid, dan metil kaptoimidazol. Hormon T3 dan T4 berikatan dengan protein

    plasma dalam bentuk PBI (protein binding Iodine). Fungsi hormon-hormon tiroid

    antara adalah :5

    a) Mengatur laju metabolisme tubuh. Baik T3 dan T4 kedua-duanya

    meningkatkan metabolisme karena peningkatan komsumsi oksigen dan

    produksi panas. Efek ini pengecualian untuk otak, lien, paru-paru dan

    testis.

    b) Kedua hormon ini tidak berbeda dalam fungsi namun berbeda dalam

    intensitas dan cepatnya reaksi. T3 lebih cepat dan lebih kuat reaksinya

    tetapi waktunya lebih singkat dibanding dengan T4. T3 lebih sedikit

    jumlahnya dalam darah. T4 dapat dirubah menjadi T3 setelah dilepaskan

    dari folikel kelenjar.

    c) Memegang peranan penting dalam pertumbuhan fetus khususnya

    pertumbuhan saraf dan tulang

    d)

    Mempertahankan sekresi GH dan gonadotropin

    e)

    Efek kronotropik dan Inotropik terhadap jantung yaitu menambah

    kekuatan kontraksi otot dan menambah irama jantung.

    f) Merangsang pembentukan sel darah merah

    g) Mempengaruhi kekuatan dan ritme pernapasan sebagai kompensasi tubuh

    terhadap kebutuhan oksigen akibat metabolisme

    h) Bereaksi sebagai antagonis insulin

    Tirokalsitonin mempunyai jaringan sasaran tulang dengan fungsi

    utama menurunkan kadar kalsium serum dengan menghambat reabsorpsi

    kalsium di tulang. Faktor utama yang mempengaruhi sekresi kalsitonin

    adalah kadar kalsium serum. Kadar kalsium serum yang rendah akan

    menekan ;pengeluaran tirokalsitonin dan sebaliknya peningkatan kalsium

    serum akan merangsang pengeluaran tirokalsitonin. Faktor tambahan

    adalah diet kalsium dan sekresi gastrin di lambung.5

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    5/18

    5

    Perubahan selama Kehamilan

    Pada janin iodin disuplai melalui plasenta. Saat awal gestasi, janin bergantung

    sepenuhnya pada hormon tiroid (tiroksin) ibu yang melewati plasenta karena fungsi

    tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan. Tiroksin dari ibu

    terikat pada reseptor sel-sel otak janin, kemudian diubah secara intraseluler menjadi

    fT3 yang merupakan proses penting bagi perkembangan otak janin bahkan setelah

    produksi hormon tiroid janin, janin masih bergantung pada hormon-hormon tiroid ibu,

    asalkan asupan iodin ibu adekuat.3,6

    Empat perubahan penting selama kehamilan3,7,8

    1.

    Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin bertambah dari 15 menit menjadi 3

    hari dan konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat usia gestasi 20 minggu akibat

    glikosilasi estrogen.

    2. Hormon hCG dan TSH memiliki reseptor dan subunit alpha yang sama. Pada

    trimester pertama, sindrom kelebihan hormon bisa muncul, hCG menstimulasi

    reseptor TSH dan memberi gambaran biomekanik hipertiroid. Hal ini sering

    terjadi pada kehamilan multipel, penyakit trofoblastik dan hyperemesis

    gravidarum, dimana konsentrasi hCG total dan subtipe tirotropik meningkat.

    3. Peningkatan laju filtrasi glomerulus dan peningkatan uptake iodin ke dalam

    kelenjar tiroid yang dikendalikan oleh peningkatan konsentrasi tiroksin total

    dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan defi siensi iodin.

    4. Tiga hormon deiodinase mengontrol metabolisme T4 menjadi fT3 yang lebih

    aktif dan pemecahannya menjadi komponen inaktif. Konsentrasi deiodinase III

    meningkat di plasenta dengan adanya kehamilan, melepaskan iodin jika perlu

    untuk transpor ke janin, dan jika mungkin berperan dalam penurunan transfer

    tiroksin.

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    6/18

    6

    Gambar 3. Perubahan dan pengaruh hormon tiroid selama kehamilan3

    Gambar 4. Hormon tiroid maternal dan janin.6

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    7/18

    7

    D. JENIS STRUMA

    Berdasarkan penyebabnya, kelainan fungsional pada tiroid dapat terbagi menjadi

    dua yaitu hipertiroidisme dan hipotiroidisme. Berikut pembagiannya.

    1. Hipertiroidisme

    Hipertiroid adalah kelainan yang terjadi ketika kelenjar tiroid menghasilkan hormon

    tiroid yang berlebihan dari kebutuhan tubuh.9

    Etiologi

    Hipertiroid dalam kehamilan dapat berupa penyakit Graves, hiperemesis gravidarum,

    tirotoksikosis gestasional sementara, dan kehamilan mola. Di antara keempat

    penyebab hipertiroid dalam kehamilan, penyakit graves paling sering terjadi, sekitar 1

    dari 500 kehamilan.9

    Penyakit graves merupakan kelainan autoimun kompleks dengan tanda tirotoksikosis,

    oftalmopati (lid lag, lid retraction, dan eksoftalmus), dan dermopati (miksedema

    pretibial). Hal ini dimediasi oleh immunoglobulin yang merangsang tiroid. Pasien

    dengan riwayat penyakit graves dimana cenderung terjadi remisi pada kehamilan dan

    relaps kembali setelah bersalin.3

    Selain penyakit graves, hipertiroid dalam kehamilan juga dapat disebabkan oleh

    hiperemesis gravidarum. Hiperemesis gravidarum ditandai dengan ditemukannya

    gejala muntah berlebihan pada awal kehamilan yang menyebabkan

    ketidakseimbangan elektrolit dan dehidrasi. Pemeriksaan biokimia pada pasien ini

    menunjukkan hipertiroksinemia, dengan peningkatan konsentrasi T4 serum dan

    penurunan konsentrasi TSH serum yang ditemukan pada sebagian besar wanita hamil.

    Pemeriksaan TSH serum membantu untuk membedakan hiperemesis yang

    berhubungan dengan hipertiroksinemia dan kemungkinan penyebab lainnya.

    Hipertiroksinemia ringan biasanya bersifat sementara, menurun pada kehamilan

    minggu ke-18 tanpa terapi antitiroid. Namun, hipertiroksinemia yang signifikan

    disertai dengan peningkatan T4 bebas dan TSH yang rendah, dan penemuan klinik

    hipertiroid, memerlukan terapi obat antitiroid.1

    Gejala Klinis

    Wanita yang memiliki riwayat keluarga dengan kelainan tiroid atau penyakit

    autoimun memiliki resiko yang lebih tinggi mengidap penyakit hipertiroid. Gejala

    yang sering timbul biasa adalah intoleransi terhadap panas, berkeringat lebih banyak,

    takikardi, dada berdebar, mudah lelah namun sulit untuk tidur, gangguan saluran

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    8/18

    8

    cerna, berat badan menurun meskipun asupan makan cukup, mudah tersinggung,

    merasa cemas dan gelisah. Selain itu dapat juga timbul tanda-tanda penyakit graves,

    seperti perubahan mata, tremor pada tangan, miksedema pretibial dan pembesaran

    kelenjar tiroid.1

    2. Hipotiroidisme

    Hipotiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon tiroid

    yang abnormal rendahnya atau suatu penyakit yang disebabkan oleh gangguan pada

    salah satu tingkat dari aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid dan organ, dengan akibat

    terjadinya defisiensi hormon tiroid, serta gangguan respon jaringan terhadap hormon

    tiroid.8

    Etiologi

    Penyebab tersering adalah penyakit autoimun dimana system imun tubuh secara tidak

    memadai menyerang jaringan tiroid. Sebagian kondisi ini diperkirakan mempunyai

    suatu basis genetik. Penyakit genetik ini dikenal dengan Hashimoto tiroiditis.7

    Penyebab lainnya adalah subakut tiroiditis, obat-obatan, radiasi, hipotiroidisme

    kongenital, gangguan metabolik. Penyebab sekunder dapat berasal dari gangguan

    hipofisis dan hipotalamus.2

    Pada wanita hamil juga dapat terjadi defisiensi yodium. Kebutuhan yodium bagi

    tubuh relatife sangat kecil, namun tetap harus terpenuhi. Kelenjar gondok ( tiroidea )

    menghasilkan hormon tiroid yang prosesnya memerlukan unsure yodium. Sealin itu

    hormon tiroid, kelenjar gondok menghasilkan hormon pertumbuhan, sebagai pengatur

    metabolisme protein, lemak dan masih banyak fungsinya. Pada ibu hamil jumlah

    yodium adalah 200 g. dalam keaadan dimana ibu hamil sudah mengalami gangguan

    tiroid sebelumnya akibat kekurangan yodium, maka kehamilan ini berakibat

    memperberat penyakit gangguan kelenjar tiroid tersebut.8

    Gejala Klinis

    Diagnosis klinis sulit dan sering tak terduga kecuali dalam kasus-kasus lanjutan.

    Gejala dapat termasuk kelelahan, mengantuk, lesu, perlambatan mental, depresi,

    intoleransi dingin (sangat tidak biasa pada kehamilan normal), keringat yang

    berkurang, rambut rontok, kulit kering, suara lebih dalam atau suara serak, berat

    badan bertambah meskipun nafsu makan buruk, konstipasi, arthralgia, nyeri otot,

    kekakuan, dan parestesia. Tanda klinis meliputi perlambatan dalam hal berbicara dan

    gerakan, kulit kering dan pucat atau kekuningan, rambut tipis jarang, suara serak,

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    9/18

    9

    bradikardia (juga tidak biasa dalam kehamilan), myxedema, hiporefleksia, carpal

    tunnel syndrome, dan struma difus atau nodular.2

    E. DIAGNOSIS

    Secara umum, untuk diagnosis pasien wanita hamil dengan kelainan tiroid yang

    datang dengan gejala dan tanda klinis dari salah satu yang telah dijelaskan diatas,

    maka terdapat algoritma yang dapat digunakan, itu.10

    Gambar 4. Algoritma diagnosa penyakit tiroid.

    10

    Indikasi pemeriksaan Tiroid pada masa kehamilan adalah sebagai berikut.10

    Adanya riwayat keluarga dengan penyakit tiroid autoimun

    Wanita dengan terapi tiroid

    Adanya goiter atau struma

    Adanya riwayat:

    o Radiasi pada leher dengan dosis tinggi

    o Terapi untuk hipertiroid

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    10/18

    10

    o Disfungsi tiroid postpartum

    o Riwayat persalinan dengan bayi gangguan tiroid

    Diabetes mellitus tipe 1

    Hipertiroid

    Diagnosis klinis hipertiroid pada wanita hamil biasanya sulit ditegakkan. Hal ini

    dikarenakan wanita dengan hipertiroid memiliki beberapa tanda-tanda sistem

    hiperdinamik seperti peningkatan curah jantung dengan bising sistolik dan takikardi,

    kulit hangat, dan intoleransi terhadap panas. Tanda hipertiroid seperti berat badan

    turun, dapat menjadi tidak jelas oleh kenaikan berat badan karena kehamilan.

    Mengingat kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit Grave, dicari tanda-tanda

    oftalmopati Grave (tatapan melotot, kelopak tertinggal saat menutup mata,

    eksoftalmos) dan bengkak tungkai bawah (pretibial myxedema). Adanya onkilosis

    atau pemisahan kuku distal dari nailbed, dapat juga membantu dalam menegakkan

    diagnosis klinis hipertiroid.3

    Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan dapat ditegakkan melalui pemeriksaan fisis

    dan laboratorium, terutama pemeriksaan fungsi tiroid. Pada kehamilan, kadar T3 total

    dan T4 total meningkat seiring meningkatnya konsentrasi TBG. Kadar FT3 dan FT4

    dalam batas normal tinggi pada kehamilan trimester pertama dan kembali normal

    pada trimester kedua. Nilai T4 total tidak bermanfaat pada wanita hamil karena

    nilainya yang tinggi merupakan respon terhadap estrogen yang meningkatkan

    konsentrasi TBG. FT3 sebaiknya diperiksa ketika nilai TSH rendah tetapi kadar FT4

    normal. Peningkatan kadar T3 menunjukkan toksikosis T3. Pemeriksaan TSH saja

    sebaiknya tidak dijadikan acuan dalam mendiagnosis hipertiroid dalam kehamilan.

    Pasien dengan penyakit graves hampir selalu memiliki hasil pemeriksaan TSIs yang

    positif. Pemeriksaan TSI ini sebaiknya diukur pada trimester ketiga. Nilai TSI yang

    tinggi sering dihubungkan dengan tirotoksikosis fetus. Antibodi antimikrosomal jika

    memungkinkan perlu juga diperiksa karena wanita yang memiliki hasil positif pada

    kehamilan atau sesaat setelah persalinan memiliki resiko berlanjut ke penyakit

    tiroiditis postpartum.1

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    11/18

    11

    Hipotiroid

    Bila terdapat kecurigaan adanya hipotiridisme sesuai dengan gejala klinis dan tanda

    yang ada, maka yang paling penting pada pemeriksaan fisik adalah ada tidaknya

    goiter. Riwayat operasi tiroid yang sebelumnya harus ditanyakan disamping

    pemeriksaan yang cermat terhadap tanda-tanda hipotiroidisme.

    Kemudian dilakukan pemeriksaan laboratorium. Jika pemeriksaan fisik menunjukkan

    kemungkinan hipotiroidisme, T4, T3U, dan TSH harus diperiksa.10

    Hipotiroidisme Primer. T4 yang rendah dengan TSH yang meningkat. Adanya

    goiter bersama dengan antibody antitiroglobulin/antimikrososm mendukung

    diagnosis tiroiditis Hashimoto. Peningkatan TSH dengan T4 yang normal

    dapat menunjukkan keggalan kelenjar dan hipotiroidisme yang mengancam.

    Hipotiroidisme sekunder/tersier. T4 yang rendah dan TSH yang rendah. Untuk

    membedakan penyakit sekunder dengan tersier, dapat dilakukan uji

    perangsangan TRH. TSH yang tidak member respons terhadap TRH

    mendukung diagnosis etiologk penyakit sekunder. Pemeriksaan anatomic

    terhadap daeraah hipofisis/hipotalamus harus dilakaukan bila diindikasi

    Kelainan laboratorium lain yang ditemukan pada hipotiroidisme antara lain

    adalah anemia dan penigkatan kolesterol, CPK,SGOT, dan LDH.

    Hipotiroidismeyang berat berkaitan dengan hipoglikemia, hiponatremia,

    hipoksia, dan hiperkpina

    F. PENATALAKSANAAN

    Hipertiroid

    Hipertiroid yang ringan (peningkatan kadar hormon tiroid dengan gejala minimal)

    sebaiknya diawasi sesering mungkin tanpa terapi sepanjang ibu dan bayi dalam

    keadaan baik. Pada hipertiroid yang berat, membutuhkan terapi, obat anti-tiroid

    adalah pilihan terapi, dengan PTU sebagai pilihan pertama. Tujuan dari terapi adalah

    menjaga kadar T4 dan T3 bebas dari ibu dalam batas normal-tinggi dengan dosis

    terendah terapi anti-tiroid. Target batas kadar hormon bebas ini akan mengurangi

    resiko terjadinya hipotiroid pada bayi. Hipotiroid pada ibu sebaiknya dihindari.

    Pemberian terapi sebaiknya dipantau sesering mungkin selama kehamilan dengan

    melakukan tes fungsi tiroid setiap bulannya. Obat-obat yang terpenting digunakan

    untuk mengobati hipertiroid (propiltiourasil dan metimazol) menghambat sintesis

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    12/18

    12

    hormon tiroid. Laporan sebelumnya mengenai hubungan terapi metimazol dengan

    aplasia kutis, atresia oesophagus, dan atresia khoana pada fetus tidak diperkuat pada

    penelitian selanjutnya, dan tidak terdapat bukti lain menyangkut obat lain yang

    berefek abnormalitas kongenital. Oleh karena itu, PTU sebaiknya dipertimbangkan

    sebagai obat pilihan pertama dalam terapi hipertiroid selama kehamilan dan

    metimazol sebagai pilihan kedua yang digunakan jika pasien tidak cocok, alergi, atau

    gagal mencapai eutiroid dengan terapi PTU. Kedua obat tersebut jarang menyebabkan

    neutropenia dan agranulositosis. Oleh karena itu, pasien sebaiknya waspada terhadap

    gejala-gejala infeksi, terutama sakit tenggorokan, dapat dihubungkan dengan supresi

    sumsum tulang dan harus diperiksa jumlah neutrofil segera setelah menderita.1,8,11

    Propiltiourasil dan metimazol keduanya dapat melewati plasenta. Namun, PTU

    menjadi pilihan terapi pada ibu yang hipertiroid karena kadar transplasentalnya jauh

    lebih kecil dibandingkan dengan metimazol. TSH reseptor stimulatingantibodi juga

    melalui plasenta dan dapat mempengaruhi status tiroid fetus dan neonatus.8

    Tabel 1. Terapi Hipertiroid di dalam kehamilan12

    Wanita yang sedang dalam terapi antitiroid sebaiknya tidak berhenti menyusui

    bayinya karena kedua obat anti tiroid tersebut aman. Keduanya ada dalam air susu ibu

    (metimazole kadarnya lebih besar dibandingkan PTU), tetapi hanya dalam konsentrasi

    yang lebih rendah. Jika pasien mengkonsumsi lebih dari 15 mg karbimazol atau 150

    mg propiltiourasil sehari, bayi sebaiknya diperiksa dan mereka sebaiknya tidak

    disusui sebelum ibunya mendapatkan terapi dengan dosis terbagi.3

    Beta-blocker khususnya propanolol dapat digunakan selama kehamilan untuk

    membantu mengobati palpitasi yang signifikan dan tremor akibat hipertiroid. Untuk

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    13/18

    13

    mengendalikan tirotoksikosis, propanolol 20 40 mg setiap 6 jam, atau atenolol 50 -

    100 mg/hari selalu dapat mengontrol denyut jantung ibu antara 80-90 kali per menit.

    Esmolol, -blocker kardio seleketif, efektif pada wanita hamil dengan tirotoksikosis

    yang tidak berespon pada propanolol. Obat-obat ini hanya digunakan sampai

    hipertiroid terkontrol dengan obat anti tiroid.12

    Pada pasien yang tidak adekuat diterapi dengan pengobatan anti-tiroid seperti pada

    pasien yang alergi terhadap obat-obat, pembedahan merupakan alternatif yang dapat

    diterima. Pembedahan pengangkatan kelenjar tiroid sangat jarang disarankan pada

    wanita hamil mengingat resiko pembedahan dan anestesi terhadap ibu dan bayi. Jika

    tiroidektomi subtotal direncanakan, pembedahan sering ditunda setelah kehamilan

    trimester pertama atau selama trimester kedua. Alasan dari penundaan ini adalah

    untuk mengurangi resiko abortus spontan dan juga dapat memunculkan resiko

    tambahan lainnya. 1,9

    Pembedahan dapat dipikirkan pada pasien hipertiroid apabila ditemukan satu dari

    kriteria berikut ini:8

    a. Dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan tinggi (PTU > 300 mg, MMI > 20

    mg)

    b. Hipertiroid secara klinis tidak dapat dikontrol

    c.

    Hipotiroid fetus terjadi pada dosis obat anti tiroid yang dibutuhkan untuk

    mengandalikan hipertiroid pada ibu

    d. Pasien yang alergi terhadap obat anti tiroid

    e. Pasien yang menolak mengkonsumsi obat anti tiroid

    f. Jika dicurigai ganas

    Terapi radioiodin menjadi kontraindikasi dalam pengobatan hipertiroid selama

    kehamilan sejak diketahui bahwa zat tersebut dapat melewati plasenta dan ditangkap

    oleh kelenjar tiroid fetus. Hal ini dapat menyebabkan kehancuran kelenjar dan

    akhirnya berakibat pada hipotiroid yang menetap.1,9

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    14/18

    14

    Tabel 2. Resiko dan komplikasi terapi hipertiroid di dalam kehamilan3

    Hipotiroid

    Levotiroksin adalah terapi pilihan jika status nutrisi iodin tidak adekuat. Wanita hamil

    hipotiroid memerlukan dosis tiroksin lebih besar, dan wanita yang sudah menerima

    terapi tiroksin sebelum hamil memerlukan peningkatan dosis harian, biasanya 30-50%

    di atas dosis sebelum konsepsi. Pengobatan sebaiknya dimulai dengan dosis 100-150

    mikrogram per hari atau 1,7-2,0 mikrogram per kg beratbadan saat tidak hamil,

    dengan peningkatan dosis hingga 2,0-2,4 mikrogram per kg beratbadan saat hamil.

    Kadar serum fT4 dan TSH sebaiknya diukur 1 bulan setelah mulai terapi. Tujuan

    terapi adalah mencapai dan mempertahankan kadar fT4 dan TSH normal selama

    kehamilan.Kadar T4 bebas dan TSH serum harus diukur 1 bulan setelah memulai

    pengobatan. Dosis Tiroksin harus dititrasi untuk mencapai nilai serum TSH kurang

    dari 2,5 mIU / liter, sementara menjaga tingkat T4 bebas dalam posisi normal.

    Pemeriksaan harus dilakukan setiap 4-6 minggu dengan memeriksa T4 bebas dan nilai

    TSH, sampai persalinan, untuk memfasilitasi penyesuaian periodik suplementasi LT4.

    Jika hipotiroidisme belum terdiagnosis sampai akhir trimester pertama, bayi mungkin

    menunjukkan penurunan intelektual dan kemampuan kognitif, sehingga

    menggarisbawahi pentingnya diagnosis dini dan pengobatan.7

    G. KOMPLIKASI

    Hipertiroid

    Hipertiroid yang tidak terkontrol, terutama pada pertengahan masa hamil, dapat

    memicu beberapa komplikasi. Komplikasi maternal di antaranya keguguran, infeksi,

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    15/18

    15

    preeklamsia, persalinan preterm, gagal jantung kongesti, badai tiroid, dan lepasnya

    plasenta. Komplikasi fetus dan neonatus di antaranya prematur, kecil untuk masa

    kehamilan, kematian janin dalam rahim, dan goiter pada fetus atau neonatus dan atau

    tirotoksikosis. Pengobatan yang belebihan juga dapat menyebabkan hipotiroid

    iatrogenik pada fetus.1,2

    Pada kebanyakan kasus, bayi tetap eutiroid. Namun, pada sebagian dapat terjadi

    hiper- atau hipotiroidisme dengan atau tanpa gondok. Hipertiroidisme klinis terjadi

    pada sekitar 1% neonatus yang lahir dari wanita dengan penyakit Graves. Jika

    dicurigai terjadi penyakit tiroid pada janin maka tersedia sonogram untuk mengukur

    volume tiroid secara sonogravis. Neonatus yang terpajan ke tiroksin ibu secara

    berlebihan memperlihatkan gambaran klinis berikut.1,2

    1. Janin atau neonatus dapat memperlihatkan tirotoksikosis gaitrosa akibat

    penyaluran thyroid stimulating immunoglobulinmelalui plasenta. Hidrops

    non imundan kematian janin pernah dilaporkan pada tirotoksikosis janin.

    2. Terpajannya janin ke tionamid yang diberikan kepada ibu dapat

    menyebabkan hipotiroidisme graitosa. Jika dijumpai hipotiroidisme maka

    janin dapat diobati dengan mengurangi obat antitiroid ibu dan penyuntikan

    tiroksin intra-amnion jika diperlukan.

    3.

    Janin dapat mengalami hipotiroidisme non-goitrosa akibat penyaluran

    antibodi penghambat reseptor tirotropin ibu melalui plasenta.

    4. Bahkan setelah ablasi kelenjar tiroid ibu, biasanya dengan iodium

    radioaktif 131I, tetap dapat terjadi tirotoksikosis janin akibat penyaluran

    antibodi perangsang tiroid melalui plasenta.

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    16/18

    16

    Gambar 5. Bayi cukup bulan oleh wanita yang menderita tirotoksikosis selama 3 tahun.

    Ibunya diberikan methimazole 30 mg per hari dan eutiroid saat persalinan. Laboratorium

    menunjukkan bayinya hipotiroid.1

    Krisis tirotoksik, yang juga disebut badai tiroid, merupakan sebuah kegawatdaruratan

    medis yang dapat timbul akibat hipermetabolik yang berlebihan. Kondisi ini jarang

    terjadi, hanya 1% dari wanita hamil dengan hipertiroid, tetapi memiliki resiko gagal

    jantung. Badai tiroid didiagnosis melalui kombinasi gejala dan tanda seperti

    hiperpireksia, takikardi yang tidak berhubungan dengan demamnya, gagal jantung

    kongestif, disaritmia, muntah, diare, dan perubahan mental termasuk cemas, bingung,

    dan gelisah. Badai tiroid ini dapat muncul akibat infeksi, penghentian terapi yang tiba-

    tiba, pembedahan, dan persalinan. 1

    Pengobatannya meliputi pemberian cairan intravena, hidrokortison, propanolol, iodin

    oral, dan karbimazol atau propiltiourasil dalam dosis tinggi. Terapi badai tiroid terdiri

    dari rangkaian pengobatan berupa:1,11

    a. Terapi suportif secara umum sebaiknya dilakukan

    b.

    Terapi spesifik :

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    17/18

    17

    1. PTU 1000 mg per oral atau melalui nasogastric tube. Dilanjutkan

    dengan 200 mg per oral setiap 6 jam. Jika pemberian melalui oral

    tidak memungkinkan, dapat digunakan metimazol suppositoria.

    2.

    1 jam setelah pemberian PTU, diberikan yodium untuk

    menghambat pelepasan hormone tiroid. Dapat diberikan dalam

    bentuk sodium iodide 5001000 mg secara intravena setiap 8 jam,

    atausaturated solution of potassium iodide (SSKI) 5 tetes per oral

    setiap 8 jam, atau larutan lugol 10 tetes setiap 8 jam.

    3. Dexamethasone 2 mg secara intravena setiap 6 jam untuk 4 dosis,

    untuk mencegah konversi dari T4 menjadi T3 di jaringan perifer.

    4. Propanolol 20-80 mg per oral setiap 4-6 jam.

    5. Phenobarbital 30-60 mg per oral setiap 6-8 jam, diperlukan pada

    gelisah yang berlebihan.

    6. Fetus sebaiknya dievaluasi dengan tepat dengan USG atau

    pemeriksaan nonstress tergantung umur kehamilan.

    Hipotiroid

    Komplikasi utama yang ditemukan di hampir semua studi adalah risiko tinggi

    preeklampsia, yang sering menyebabkan persalinan prematur dengan morbiditas yang

    terkait, kematian, dan biaya tinggi. Placental abruption dan perdarahan postpartum

    dapat terjadi. Tingkat keparahan hipertensi dan komplikasi perinatal lainnya lebih

    besar pada wanita yang lebih parah hipotiroid. Pengobatan dini dan pemantauan ketat

    untuk memastikan euthyroidism akan mencegah atau mengurangi komplikasi

    perinatal. Hypothyroidism sering dikaitkan dengan penyakit lain, terutama diabetes

    tipe 1, hipertensi kronis, dan anemia; kondisi ini harus diamati secara benar dan

    diperlakukan juga. Mengapa hipertensi lebih banyak terjadi pada hipotiroidisme tidak

    jelas. Curah jantung berkurang dan peningkatan tahanan perifer telah ditemukan dan

    dikaitkan dengan peningkatan tonus saraf simpatik dan respon adrenergik.1

    Hormon tiroid sangat penting untuk perkembangan otak bayi. Anak yang lahir

    dengan hipotiroidisme kongenital (tidak ada fungsi tiroid pada saat lahir) dapat

    memiliki gangguan kognitif , neurologis dan kelainan lainnya yang berat jika kondisi

    ini tidak diidentifikasi dan ditangani segera. Hal ini terutama terlihat ketika

    hypothoidism ibu adalah karena kekurangan yodium, yang juga mempengaruhi bayi.7

  • 8/10/2019 Struma pada kehamilan

    18/18

    18

    DAFTAR PUSTAKA

    1.

    Cunningham G, dkk. Thyroid and Other Endocrine Disorders: Introduction, in:

    William Obstetrics. 22th ed. Cunningham : McGraw-Hill Companies. 2007.

    2.

    Decherney, dkk. Thyroid Disorders, in Current Diagnosis & TreatmentObstetrics & Gynecology, Tenth Edition. United States : McGraw Hill. 2007

    3. Garry, Dimitry. (2013) Penyakit Tiroid pada Kehamilan. CDK-206/ vol. 40 no. 7, th.

    4. Standring, Susan. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice,

    Thirty-Ninth Edition. Elsevie. 2008.

    5. Despopoulos Agamemnon, Silbernagl Stefan. Hormones and Reproduction,

    in: Color Atas of Physiology. New York: Thieme. 2003.

    6. Leon S, Marc AF. The Thyroid Gland and Pregnancy in: Clinical Gynecologic

    Endocrinology & Infertility, 7thEdition. Lippincott Williams & Wilkins. 2005

    7. Anonymous. Thyroid Disease and Pregnancy. American Thyroid Association.

    www.thyroid.org.

    8. Girling, Joanna. (2008) Thyroid Disease in Pregnancy. The Obstetrician &

    Gynaecologist, 10, pp. 237-243.

    9. Inoue, Miho, Arata, Naoko, Koren, Gideon & Ito, Shinya. (2009) Hyperthyroidism

    during Pregnancy. Canadian Family Physician, Vol 55 July, pp. 701-703.

    10.Gabbe Sg, Niebyl JR, Simpson JL. Thyroid Disease in: Obstetrics Normal and

    Problem Prenancies 5thEdition. Elsevier. 2007

    11.Gibss RS, dkk Danforths Obstetrics and Gynecology 10th Edition. USA:

    Lippincott Williams % Wilkins. 2008.

    12.Marx, Helen, Amin, Pina & Lazarus, John H. (2008) Hyperthyroidism and

    Pregnancy.British Medical Journal, Vol 336 March, pp. 663-667.

    http://www.thyroid.org/http://www.thyroid.org/http://www.thyroid.org/