1/4

No. Ruj: B KEGUNAAN DMC SAHAJA NO. KONTRAK

NO. SLIP BANK DEPOSIT

NBTG20001001* A joint venture between Sun Life Assurance Company of Canada and Renggis Ventures Sdn Bhd

BORANG PERMOHONAN

BAHAGIAN A: BUTIR-BUTIR ORANG YANG AKAN DILINDUNGI (PEMOHON)

PELAN TAKAFUL PENGURANGAN TEMPOH GADAI JANJI & PELAN TAKAFUL PEMILIK RUMAH JANGKA PANJANG

Notis penting untuk Pelan Takaful Pengurangan Tempoh Gadai Janji

• Orang yang akan dilindungi mesti mengisi borang ini.

• Anda dikehendaki menyatakan semua fakta yang anda ketahui atau sepatutnya ketahui di dalam borang permohonan ini. Jika tidak, perlindungan takaful ini mungkinakan menjadi tidak sah. Jangan gunakan sempang (-), SDA (seperti di atas) dan T.A (tidak ada). Sekiranya anda membuat sebarang pembetulan, sila tandatangan di sebelahnya.

• Anda harus meminta dan membaca dokumen keterangan produk bagi produk ini dengan menitikberatkan perkara-perkara seperti manfaat-manfaat sertatanggungjawab anda sebagai orang yang dilindungi di bawah skim takaful keluarga berkelompok ini.

• Kami memerlukan bukti umur dan pengenalan diri untuk pembayaran manfaat di bawah perlindungan takaful ini.

• Kami biasanya mengeluarkan sijil takaful dalam tempoh 14 hari bekerja dari tarikh kami menerima dokumen-dokumen yang lengkap dan sumbangan sekiranyapermohonan ini telah diterima oleh pengunderait.

• Orang yang akan dilindungi yang berumur melebihi 65 tahun atau permohonannya dengan jumlah yang akan dilindungi melebihi RM450,000 dikehendaki mengisiborang soal selidik perubatan yang perlu disertakan bersama dengan permohonan ini.

Notis penting untuk Pelan Takaful Pemilik Rumah Jangka Panjang

• Anda hendaklah memberitahu di dalam borang permohonan ini secara penuh dan jujur segala fakta yang anda tahu atau yang anda patut tahu, jika tidak sijil yangdikeluarkan boleh menjadi tidak sah.

Encik Puan Cik Lain-lain (sila nyatakan):________________________________Datuk/Datin/Tan Sri/Puan Sri

Lelaki PerempuanBujang Berkahwin Balu Bercerai

- -H H B B T T T T

sm kg

Poskod

Gelaran

Nama penuh (dalam huruf besar seperti dalam kad pengenalan atau pasport)

Nombor kad pengenalan (baru)- -

Tarikh lahir

Status perkahwinan

Melayu Cina India Lain-lain (sila nyatakan):_____________________________________

Malaysia Lain-lain (sila nyatakan):_____________________________________

Kaum

Warganegara Tinggi Berat

Jantina

Nombor pengenalan lain

Alamat bersama poskod untuk kami menghantar surat

Sun Life Malaysia Takaful Berhad* (689263-M)(formerly known as CIMB Aviva Takaful Berhad)Level 11, 338 Jalan Tuanku Abdul Rahman, 50100 Kuala LumpurTelephone: (603) 2612 3600 Facsimile: (603) 2698 7035 Customer Careline: 1300-88-5055 sunlifemalaysia.com

Vers

ion

1.1 D

ecem

ber

2013

- -H H B B T T T TTarikh kelulusan permohonan pinjaman:

Nombor rujukan organisasi/perbadanan kerajaan:_____________________________________

Organisasi/Perbadanan kerajaan:

Alamat emel

Nombor telefon rumah–

Nombor telefon bimbit–

Nombor telefon pejabat–

Pekerjaan

Pekerjaan sebenar diceburi Jenis perniagaan

Pendapatan tahunan

RM , , , .

2/4

BAHAGIAN B: MAKLUMAT PEMBIAYAAN (UNTUK PERMOHONAN PELAN TAKAFUL PENGURANGAN TEMPOH GADAI JANJI)

Perseorangan Bersama

Jenis permohonan pembiayaan atau pinjaman

Poskod

Jumlah pembiayaan atau pinjaman permulaan

Kadar keuntungan%

Tempoh pembayaran atau pembayaran semula Tahun

Status bangunan yang dibiayai (sila pilih satu sahaja):

Alamat/Lokasi risiko

R M , , , .

Sumbangan

R M , , , .

Jumlah yang akan dilindungi

R M , , , .

BAHAGIAN C : HURAIAN KEPENTINGAN HARTA (UNTUK PERMOHONAN PELAN TAKAFUL PEMILIK RUMAH JANGKA PANJANG)

Rumah pangsa / kondominium (kekal)

Rumah teres / sebuah (separuh kekal)

Rumah kedai (separuh kekal)

Rumah teres / sebuah / townhouse (kekal)

Rumah kedai (kekal)

Tanah

Jenis bangunan yang akan dilindungi (sila pilih satu sahaja)

Siap sepenuhnya/Beli tanah Dalam pembinaanStatus bangunan yang akan dilindungi (sila pilih satu sahaja):

Bata Kayu Besi Lain-lain (sila nyatakan):________________________________

Jenis binaanBerdindingkan:

Jubin Kepingan logam Konkrit Lain-lain (sila nyatakan):________________________________

Beratapkan:

Diduduki Kosong

Pendudukan harta:

Bilangan tingkat:

Tempoh perlindungan Tahun

Sumbangan:

R M , , , .

Jumlah yang akan dilindungi:Anggaran binaan semula

R M , , , .

Adakah terdapat apa-apa perlindungan takaful/insurans yang berkuatkuasa di atas harta yang sama?

Jika Ya, sila nyatakan nama operator takaful/syarikat insurans dan jumlah yang dilindungi: ___________________________________________________________

Ya Tidak

BAHAGIAN D : AKAD UNTUK PELAN TAKAFUL PENGURANGAN TEMPOH GADAI JANJISaya dengan ini mengesahkan bahawa saya bersetuju untuk menyertai pelan takaful yang telah anda [Sun Life Malaysia Takaful Berhad (dahulunya dikenali sebagai CIMBAviva Takaful Berhad)] uruskan sebagai perlindungan pinjaman perumahan saya.

Saya dengan ini mengaku bahawa semua penyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjangpengetahuan dan kepercayaan saya. Saya bersetuju bahawa segala penyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepadaperjanjian takaful dan ianya disifatkan sebagai tergabung di dalam perjanjian ini. Saya dengan ini bersetuju melantik anda sebagai wakil saya untuk menguruskan sumbangantakaful saya dalam Akaun Peserta dan melaburkannya dengan cara bersesuaian dengan kecekapan anda berasaskan Kontrak Wakalah sebagaimana yang anda takrifkanserta menepati hukum Shariah.

Sebagai balasan, saya bersetuju membenarkan anda mengambil 20% daripada sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, saya juga bersetujubahawa sebahagian daripada sumbangan takaful saya akan disalurkan ke dalam Tabarru’ (derma) secara bulanan bagi membantu semua orang dilindungi yang ditimpamusibah. Baki daripada sumbangan takaful di dalam Akaun Peserta akan anda laburkan. Keuntungan daripada pelaburan akan dikongsi bersama peserta setelah ditolakperbelanjaan kos dan cukai yang berkenaan, jika ada, akan disalurkan ke dalam Akaun Peserta saya.

Siap sepenuhnya/Beli tanah (tempoh penangguhan 1 tahun) Dalam pembinaan (tempoh penangguhan 2 tahun)

3/4

No. Ruj: B Saya faham dan bersetuju bahawa anda akan layak menerima 50% daripada mana-mana keuntungan yang timbul daripada Dana Tabarru’ Peserta dan 10% daripadakeuntungan yang timbul daripada pelaburan dalam Akaun Peserta. Saya juga besetuju bahawa 50% daripada lebihan yang terdapat daripada Dana Tabarru' Peserta akandikreditkan semula ke dalam Akaun Peserta saya.

Saya juga bersetuju bahawa jika jumlah mana-mana yang dibayar kepada saya atau mana-mana peserta yang layak di bawah sijil ini, kurang daripada jumlah minimum yanganda tetapkan. Jumlah tersebut mungkin akan anda bayar kepada mana-mana organisasi amal dengan syarat organisasi tersebut disahkan oleh Ahli Lembaga Pengarah andadan/atau Lembaga Penasihat Shariah.

BAHAGIAN E: AKAD UNTUK PELAN TAKAFUL PEMILIK RUMAH JANGKA PANJANGSaya dengan ini mengaku bahawa semua penyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan permohonan ini adalah lengkap dan benar sepanjangpengetahuan dan kepercayaan saya. Saya bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang permohonan ini akan menjadi asas kepadaperjanjian takaful di antara saya dengan anda [Sun Life Malaysia Takaful Berhad (dahulunya dikenali sebagai CIMB Aviva Takaful Berhad)] dan ianya disifatkan sebagaitergabung di dalam perjanjian ini. Saya bersetuju bahawa sumbangan takaful saya akan dimasukkan ke dalam Dana Takaful Am’ dan anda akan dilantik untuk mengurusdan melabur Dana Takaful Am’ saya dengan cara bersesuaian dengan kecekapan anda berdasarkan kepada prinsip Wakalah sebagaimana yang anda takrifkan sertamenepati Syariah. Sebagai balasan, saya bersetuju membenarkan anda mengambil 30% daripada sumbangan tersebut sebagai Yuran Wakalah.

Lanjutan daripada itu, saya juga bersetuju bahawa sebahagian daripada sumbangan takaful saya akan disalurkan ke dalam Dana Takaful Am’ bagi membantu semua pesertayang ditimpa musibah. Lebihan bersih dari Dana Takaful Am’, jika ada, akan dikongsi di antara saya dan anda mengikut nisbah 50:50. Saya bersetuju bahawa sekiranyalebihan bersih ini kurang dari RM10.00 (Ringgit Malaysia Sepuluh) maka lebihan tersebut akan didermakan ke dalam Dana Takaful Am’. Saya juga membenarkan sekiranyalebihan bersih dibayarkan kepada saya melalui cek yang tidak ditunaikan oleh saya setelah tamat sah laku cek, anda akan mendermakan lebihan bersih ini ke dalam DanaTakaful Am’ untuk membantu semua Peserta.

BAHAGIAN F : PENGAKUAN DAN KEBENARANSaya mengaku dan bersetuju bagi pihak saya dan mana-mana individu, firma atau syarikat, yang mungkin mempunyai atau menuntut apa-apa manfaat daripadaperlindungan takaful di dalam permohonan ini bahawa:

a) Kesemua pengakuan, kenyataan dan jawapan di dalam borang permohonan ini, soal selidik dan dokumen-dokumen lain yang saya lengkapkan berhubung denganpermohonan ini, dan kenyataan-kenyataan serta jawapan-jawapan yang dibuat kepada para pemeriksa perubatan anda, adalah penuh, lengkap serta benar, dan akanmenjadi asas perlindungan takaful. Anda akan bergantung kepada maklumat ini. Jika maklumat tidak tepat atau lengkap, saya tidak akan mendapat apa-apa manfaat.

b) Manfaat yang dipohon ini tidak akan berkuatkuasa kecuali anda meluluskan borang permohonan ini serta menerima sumbangan penuh.

c) Kesemua pengakuan, kenyataan dan jawapan di dalam borang permohonan ini dan mana-mana kenyataan yang diberi kepada pemeriksa perubatan anda, soal selidikatau pindaan-pindaan bertulis bersama-sama dengan kontrak yang berkenaan akan membentuk sebahagian daripada kontrak.

d) Sekiranya borang permohonan yang dihantar tidak lengkap, sebarang usaha untuk mendapatkan maklumat ini melalui emel, faksimili atau salinan fotostat maklumatberkaitan adalah dikira sebagai asli dan terikat.

e) Saya/Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi yang diperolehi atau disimpan oleh anda (sama ada diperolehi daripada permohonan ini atau sebarang caralain) adalah boleh diberikan oleh kepada mana-mana pihak ketiga yang terpilih bagi tujuan pemasaran bersilang, pemasaran terus dan padanan maklumat, sertaberhubung dengan saya bagi tujuan tersebut.

f) Saya telah berpuas hati dengan penjelasan yang telah diberikan oleh wakil anda yang diberi kuasa kepada saya mengenai:

Dokumen keterangan produk, yang mengandungi maklumat penting mengenai pelan takaful ini.

Ya Tidak

BAHAGIAN G : SURAT KEBENARAN DAN PENYERAHAN KUASA Saya, orang yang akan dilindungi, memberi kuasa kepada mana-mana doktor, hospital, klinik, operator takaful atau syarikat insurans atau lain-lain pertubuhan, institusi atauorang yang mempunyai sebarang rekod atau pengetahuan, mengenai diri atau kesihatan saya, untuk dinyatakan kepada anda atau wakil anda yang diberi kuasa. Suratkebenaran ini adalah muktamad dan tidak boleh diubah dan ia akan digunakan oleh pewaris saya dan pemegang serah hak. Ianya akan tetap berkuatkuasa walaupun setelahkematian atau hilang keupayaan saya. Salinan fotostat serah kuasa ini akan berkuatkuasa dan sah seperti salinan asal.

Saya/Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya/kami yang diperolehi atau disimpan oleh Sun Life Malaysia Takaful Berhad (dahulunya dikenali sebagaiCIMB Aviva Takaful Berhad) [“anda”] di dalam dokumen ini, adalah boleh diberikan atau disimpan, digunakan dan didedahkan oleh anda kepada individu atau organisasiyang berkaitan dengan anda atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia termasuk syarikat-syarikat takaful semula dan siasatan tuntutanserta persatuan/persekutuan industri) untuk memproses permohonan saya/kami sepertimana tertera di dalam dokumen ini, serta berhubung dengan saya bagi tujuanpemprosesan permohonan tersebut. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami berhak mendapat akses kepada maklumat tersebut dan meminta sebarang pembetulandibuat ke atas mana-mana maklumat peribadi yang disimpan oleh anda dan permintaan tersebut boleh dibuat kepada talian Khidmat Pelanggan Careline di 1300-88-5055.

Anda mungkin tidak dapat memproses borang permohonan jika saya gagal memberikan maklumat yang anda perlukan dalam permohonan ini dan saya berhak untukmelihat dan meminda sebarang maklumat peribadi saya yang disimpan oleh anda. Saya akan menghubungi anda sekiranya mahu berbuat demikian. Saya bersetuju untukakur dengan terma-terma dan syarat-syarat pelan-pelan ini.

_______________________________________________________________Tandatangan orang yang akan dilindungi (pemohon)

_______________________________________________________________Tandatangan saksi

_______________________________________________________________Nama orang yang akan dilindungi (pemohon)

_______________________________________________________________Nama saksi

Nombor kad pengenalan (baru) / Nombor pengenalan lain

- -Tarikh H H B B T T T T- -Tarikh H H B B T T T T

4/4

BAHAGIAN H: BUTIRAN WAKIL YANG DIBERI KUASA [UNTUK DIPENUHI OLEH WAKIL YANG DIBERI KUASA SUN LIFE MALAYSIATAKAFUL BERHAD (DAHULUNYA DIKENALI SEBAGAI CIMB AVIVA TAKAFUL BERHAD)]

Saya mengaku dan mengesahkan bahawa:

a) Segala maklumat yang terdapat di dalam borang permohonan ini merupakan satu-satunya maklumat yang telah diberikan oleh orang yang akan dilindungi (pemohon).Saya tidak menyembunyikan lain-lain maklumat yang mungkin mempengaruhi keputusan anda untuk menerima permohonan ini.

b) Saya tidak pernah memberikan sebarang kenyataan yang tidak mematuhi mana-mana undang-undang, peraturan dan piawaian berkaitan yang mengawalselia aktivitiperantara takaful kepada orang yang akan dilindungi (pemohon).

_______________________________________________________________Tandatangan wakil yang diberi kuasa

_______________________________________________________________Nama wakil yang diberi kuasa

- -Tarikh H H B B T T T T

Alamat emel

Nombor telefon rumah–

Nombor telefon bimbit–

Nombor telefon pejabat–

SENGAJA DIBIARKAN KOSONG