panduan keselamatan pasen rsjhm

8/18/2019 Panduan Keselamatan Pasen RSJHM

1/30

BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar belakang

Keselamatan (safety ) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah sakit. Ada

lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety ) di rumah sakit yaitu : keselamatan

pasien ( patient safety ), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan, keselamatan

bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan pasien

dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity ) yang berdampak terhadap

pencemaran lingkungan dan keselamatan “bisnis” rumah sakit yang terkait dengan

kelangsungan hidup rumah sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting

untuk dilaksanakan di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit

dapat berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas

utama untuk dilaksanakan, dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra rumah sakit.

arus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk menyelamatkan

pasien sesuai dengan yang diucapkan ipocrates kira!kira "#$$ tahun yang lalu yaitu

primum, non nocere (first, do no ham). Namun diakui dengan semakin berkembangnya ilmu

dan teknologi pelayanan kesehatan ! khususnya di rumah sakit ! menjadi semakin kompleks

dan berpotensi terjadinya Kejadian %idak &iharapkan ' K%& (adverse event ) apabila tidak

dilakukan dengan hati!hati.

&i rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat

dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga pro esi dan non pro esi yang siap memberikan

pelayanan pasien "# jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut

apabila tidak dikelola dengan baik dapat menyebabkan terjadinya K%&.

ada tahun "$$$ Institute of Medicine di Amerika *erikat menerbitkan laporan yang

mengagetkan banyak pihak: +% - /* 01AN”, 2uilding a *a er ealth *ystem. 3aporan

itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di 0tah dan 4olorado serta Ne5 6ork. &i 0tah

dan 4olorado ditemukan K%& (adverse event ) sebesar ",7 8, dimana 9,9 8 diantaranya

meninggal. *edangkan di Ne5 6ork K%& adalah sebesar ,; 8 dengan angka kematian

< ,9 8. Angka kematian akibat K%& pada pasien ra5at inap diseluruh Amerika yang

berjumlah ,9 juta per tahun berkisar ##.$$$!7=.$$$ per tahun. ublikasi > pada tahun

"$$#, mengumpulkan angka!angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika,


2/30

/nggris, &enmark, dan Australia, ditemukan K%& dengan rentang ,"!


3/30


4/30

BAB II

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1. Mengapa Keselamatan Pasien ?*ejak a5al tahun


5/30

2. Pengertian

Keselamatan pasien ( patient safety ) rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah

sakit membuat asuhan pasien lebih aman. *istem tersebut meliputi : assessmen risiko,

identi ikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan

analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi

solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko, *istem tersebut diharapkan dapat mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.

. Tujuan :

- %erciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit

- 1eningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat

- 1enurunnya kejadian tidak diharapkan (K%&) di rumah sakit

- %erlaksananya program!program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan.

!. Programme "#$% "orld &llian'e for Patient (afet)

ada ?anuari "$$" !ecutive "oard > menyusun usulan resolusi, dan kemudian

diajukan pada #orld $ealth Assembly ke BB 1ei "$$", dan diterbitkan sebagai esolusi

> ABB.


6/30

/ Technology for %atient &afety

2/ Care of acutely ill patients

3)/ %atient safety 4nowledge at your fingertips

*. (embilan (olusi Keselamatan Pasien di +umah (akit

#$5 Collaborating Centre for %atient &afety , dimotori oleh 6oint Commission

International , *uatu badan akreditasi dari Amerika *erikat, mulai tahun "$$B mengumpulkan

pakar keselamatan pasien dari lebih Colaborating Centre for %atient &afety resmi

menerbitkan panduan “7ine .ife-&aving %atient &afety &olutions” (“*embilan *olusi

Keselamatan asien umah *akit”).

*embilan topik yang diberikan solusinya adalah sbb:


7/30

BAB III

TUJUH LANGKAH

MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

1engacu kepada standar keselamatan pasien, maka *. ?antung asna 1edika harus

merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengeCaluasi kinerja

melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensi K%&, dan melakukan perubahan untuk

meningkatkan kinerja mutu serta keselamatan pasien.

roses perancangan tersebut harus mengacu pada Cisi,misi, dan tujuan *. ?antung asna

1edika, kebutuhan pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang

sehat, dan aktor! aktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan “ %ujuh 3angkah

Keselamatan asien umah *akit”

2erkaitan hal tersebut diatas maka perlu ada kejelasan perihal tujuh langkah keselamatan

pasien rumah sakit tersebut

0raian %ujuh 3angkah 1enuju Keselamatan asien umah *akit adalah sebagai berikut:

1. ,&- U- K/(&0&+&- &K&- - L& K/(/L&M&T&- P&( /-

4iptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.Langkah penerapan:

&. Tingkat +umah (akit :

*. ?antung asna 1edika telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa

yang harus dilakukan sta segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah!langkah

pengumpulan akta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada

sta , pasien dan keluarga

• *. ?antung asna 1edika telah memiliki kebijakan dan prosedur yang

menjabarkan peran dan akuntabilitas indiCidual bilamana ada insiden.

• *. ?antung asna 1edika telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan

belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.

• 3akukan asesmen dengan menggunakan surCei penilaian keselamatan pasien.

,. Tingkat Unit Kerja Tim :

•

astikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicaramengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada insiden


8/30

• &emonstrasikan kepada seluruh personil ukuran!ukuran yang

dipakai di *. ?antung asna 1edika untuk memastikan semua laporan dibuat

secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan tindakan solusi

yang tepat

2. P MP - 0&- 0UKU- (T&3 &-0&

2angunlah komitmen dan okus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan asien

di seluruh jajaran. *. ?antung asna 1edika

Langkah penerapan :


• &ireksi bertanggung ja5ab atas keselamatan pasien

• %elah dibentuk anitia 1utu dan Keselamatan asien yang ditugaskan untuk

menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien

• rioritaskan Keselamatan asien dalam agenda rapat jajaran &ireksi maupun

rapat!rapat manajemen rumah sakit

• Keselamatan asien menjadi materi dalam semua program orientasi dan

pelatihan di *. ?antung asna 1edika. dan dilaksanakan eCaluai dengan predan post test.


• *emua pimpinan unit kerja 5ajib memimpin gerakan Keselamatan asien

• *elalu jelaskan kepada seluruh personil releCansi dan pentingnya serta man aat

bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan asien

•

%umbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

. -T/ +&( K&- &KT 4 T&( P/- /L$L&&- + ( K$

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identi ikasi

dan asesmen hal yang potensial bermasalah


9/30


10/30

Langkah penerapan:


• %elaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko klinis dan

non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan

Keselamatan asien dan sta

• Kembangkan indikator!indikator kinerja mutu dan /nsiden Keselamatan asien

(/K ) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat dimonitor oleh &ireksi 1anajer

*. ?antung asna 1edika

• Dunakan in ormasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan

insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proakti meningkatkan

kepedulian terhadap pasien.

,. Tingkat Unit Kerja Tim:

• &alam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal!hal yang

berkaitan dengan Keselamatan asien guna memberikan umpan balik kepada

1anajer terkait

• astikan ada penilaian risiko pada indiCidu pasien dalam proses asesmen risiko

rumah sakit• 3akukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan akseptabilitas

setiap risiko, dan ambilah langkah!langkah yang tepat untuk memperkecil risiko

tersebut

• astikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses

asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

!. K/M,&- K&- ( (T/M P/L&P$+&-astikan sta anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian insiden, serta

rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan asien umah *akit

(KK *)

Langkah penerapan :

&. Tingkat +umah (akit

*istem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu pada

edoman Keselamatan asien *. ?antung asna 1edika


11/30

2. Tingkat Unit Kerja Tim :

2erikan semangat kepada seluruh personil untuk secara akti melaporkan setiap

insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga, karena

mengandung bahan pelajaran yang penting.

*. L ,&TK&- 0&- ,/+K$MU- K&( 0/- &- P&( /-

Kembangkan cara!cara komunikasi yang terbuka dengan pasien

Langkah penerapan :

&. Tingkat +umah (akit :• *. ?antung asna 1edika memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang

cara!cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan

para pasien dan keluarganya.

• *eluruh sta *. ?antung asna 1edika terkait harus mampu memastikan

bah5a pasien dan keluarga mendapat in ormasi yang benar dan jelas bilamana

terjadi insiden.

• *eluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan dan

dorongan semangat kepada sta agar selalu terbuka kepada pasien dan

keluarganya.


• astikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan

keluarganya bila telah terjadi insiden.

• rioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana terjadi

insiden, dan segera berikan kepada mereka in ormasi yang jelas dan benar

secara tepat.

• astikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada pasien dan

keluarganya.

5. ,/L&6&+ 0&- ,/+,& P/- &L&M&- T/-T&- K/(/L&M&T&- P&( /-

*eluruh sta harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar

bagaimana dan mengapa K%& itu timbul.


12/30

Langkah penerapan:

&. Tingkat +umah (akit:

• astikan sta yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara

tepat, yang dapat digunakan untuk mengidenti ikasi penyebab

• Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan

Analisis Akar 1asalah (1oot Cause Analysis81CA) yang mencakup insiden yang

terjadi dan minimum satu kali per tahun melakukan melakukan9ailure Modes

and ffects Analysis (9M A) untuk proses risiko tinggi.

,. Tingkat Unit Kerja Tim:• &iskusikan dalam jajaran unit tim pengalaman dari hasil analisis insiden.

• /denti ikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di masa depan

dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. 8/ 8/0/+& M/L&LU MPL/M/-T&( ( (T/M K/(/L&M&T&- P&( /-

Dunakan in ormasi yang ada tentang kejadian masalah untuk melakukan

perubahan pada sistem pelayanan.

Langkah Penerapan :

A. Tingkat +umah (akit :

• Dunakan in ormasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan,

asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis, untuk menentukan solusi.

• *olusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (inputr dan proses),

penyesuaian pelatihan sta dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaaninstrumen yang menjamin keselamatan pasien.

• 3akukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.

• *osialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KK *! - */.

• 2eri umpan balik kepada sta tentang setiap tindakan yang diambil atas insiden

yang dilaporkan.


13/30

2. Tingkat Unit Kerja Tim :

• 3ibatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk membuat

asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.• %elaah kembali perubahan!perubahan yang telah dibuat dan pastikan

pelaksanaannya.

• astikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang

insiden yang dilaporkan.

%ujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensi

untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh harusdilaksanakan oleh setiap rumah sakit. &alam pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus

berurutan dan tidak harus serentak. &apat dipilih langkah!langkah yang paling strategis dan paling

mudah dilaksanakan. 2ila langkah!langkah ini berhasil maka kembangkan langkah!langkah yang

belum dilaksanakan

2ila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah penggunaan

metoda!metoda lainnya.


14/30

BAB IV

PENCATATAN DAN PELAPORAN

&. +umah (akit


15/30

BAB V

MONITORING DAN EVALUASI


16/30

Lampiran 1 :

"eklarasi #akarta

Pasien untuk Keselamatan Pasiendi $egara-negara South-%ast &sia 'egion

Kami,

asien, konsumen pendukung, para pro esional pelayanan kesehatan, pembuat kebijakan

dan 5akil lembaga s5adaya masyarakat, asosiasi pro esional dan de5an pengarah, setelah

dipaparkan pada isu keselamatan pasien pada > regional 5ork shop tentang “pasien untuk

Keselamatan asien “,


17/30

• dasar hubungan adalah saling percaya dan saling menghormati antara para pro esional

pelayanan kesehatan dan pasien E

• asien dan pendampingnya perlu mengetahui mengapa suatu pengobatan diberikan dan

diberitahu tentang semua risiko, kecil atau besar, sehingga mereka dapat mengambil bagiandi dalam keputusan!keputusan yang berhubungan dengan asuhan kepada merekaE

• asien perlu mempunyai akses kepada rekam medis nyaE

9. 1engakui bah5a ketika cedera terjadi :

• arus ada suatu sistem dimana kejadian itu dapat dilaporkan dan diperiksa secara rahasiaE

• asien dan keluarganya harus memperoleh in ormasi dan dukungan sepenuhnyaE

• emberi pelayanan yang terlibat pada cedera yang tak disengaja perlu juga menerima

dukunganE• %indakan korekti harus diambil untuk mencegah cedera di masa depan dan pelajaran yang

didapat perlu disebarluaskanE

• arus ada suatu mekanisme untuk kompensasi yang 5ajar atas kerugian pasien dan

keluarganyaE

;. Komit terhadap :

• emberdayaan konsumen melalui pendidikan yang jujur dan tulusE

• 2ekerjasama dengan media untuk mendorong pelaporan yang bertanggung ja5ab dan

untuk berkesempatan mendidik masyarakatE

• artisipasi akti konsumen di dalam pelaporan kejadian tidak diharapkanE

• Komunikasi dua arah antar pasien dan pemberi pelayanan kesehatan untuk mendorong

adanya tanya ja5abE

• >akil pasien yang bermakna dalam komite keselamatan pasien dan orum! orumE

=. 2erikrar melalui upaya yang berkesinambungan untuk mencapai sasaran sbb :

• 2er ungsinya sistem mutu dan keselamatan pasien pada setiap sarana pelayanan

kesehatan, baik pemerintah maupun s5asta, mulai dengan pembentukan suatu komite

keselamatan pasien dan dalam suatu sistem pelaporan kejadian tidak diharapkan dan

sistem tanggapannyaE

• %aat pada pedoman berbasis bukti dan etik dan menghindari pengobatan yang irrasional

seperti pemberian obat, pemeriksaan dan operasi yang tidak perluE

• endidikan kedokteran berkelanjutan untuk para pro esional kesehatanE


18/30

• Konsep keselamatan pasien yang terintegrasi ke dalam pelatihan para pro essional

kesehatanE

• /ndikasi yang rasional untuk admisi pasien pada setiap sarana pelayanan kesehatanE


19/30

Lampiran 2

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL i RS

'umah Sakit

LAPORAN INSIDEN

!INTERNAL"

I# DATA PASIEN

$ama

$o M' 'uangan

*mur + - bulan . bulan / tahun

. tahun / 0 tahun . 0 tahun / 0 tahun

. 0 tahun / 1 tahun . 1 tahun / 0 tahun

. 0 tahun

#enis kelamin 3aki-laki Perempuan

Penanggung biaya pasien

Pribadi &suransi S!asta

&SK%S Pemerintah Perusahaan +

#&MK%SM&S

4angggal Masuk 'S #am

'&5&S6&, 46"&K 783%5 "69848:8P;, "63&P8'K&$ M&


20/30

II# RINCIAN KEJADIAN

1# Tan$$a% an &a'() In*i +n

4anggal #am

2# In*i +n :,# Kr-n-%-$i* In*i +n :

.# J+ni* In*i +n / :

Kejadian $yaris :edera > K$: ( Near miss )

Kejadian 4idak diharapkan > K4" ( Adverse Event ) Kejadian Sentinel ( Sentinel

Event )

0# Oran$ P+r(ama an$ M+%ap-r'an In*i +n /

Karya!an "okter > Pera!at > Petugas lainnya

Pasien

Keluarga > Pendamping Pasien

Pengunjung

3ain-lain(sebutkan)

# In*i +n (+r3a i pa a / :

Pasien

3ain-lain (sebutkan)

Mis Karya!an > Pengunjung > Pendamping > Keluarga pasien, lapor ke K1 'S

4# In*i +n m+n5an$')( pa*i+n

Pasien ra!at inap

Pasien ra!at jalan

Pasien *?"

3ain-lain

6# T+mpa( In*i +n

3okasi kejadian (sebutkan)

(4empat pasien berada)


21/30

7# In*i +n (+r3a i pa a pa*i+n : !*+*)ai 'a*)* p+n5a'i( 8 *p+*ia%i*a*i"

Penyakit "alam dan Subspesialisasinya

&nak dan Subspesialisasinya 7edah dan Subspesialisasinya

8bstetri ?inekologi dan Subspesialisasinya

454 dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Sara@ dan Subspesialisasinya

&nestesi dan Subspesialisasinya

Kulit A kelamin dan Subspesialisasinya

#antung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

#i!a dan Subspesialisasinya

3okasi kejadian (sebutkan)

19# Uni( K+r3a (+mpa( (+r3a in5a in*i +n

*nit kerja (sebutkan)

11# A'i a( In*i +n T+r;a ap Pa*i+n /Kematian

:edera 6rreversibel > :edera 7erat

:edera 'eversibel > :edera Sedang

:edera 'ingan

4idak ada cedera

12# Tin a'an 5an$ i%a')'an *+$+ra *+(+%a; '+3a ian< an ;a*i%n5a :=##

1,# Tin a'an i%a')'an -%+; /

4im terdiri dari

"okter

Pera!at Petugas lainnya


22/30

1.# Apa'a; '+3a ian 5an$ *ama p+rna; (+r3a i i Uni( K+r3a %ain > /

;a 4idak

&pabila ya, isi bagian diba!ah iniKapan B dan 3angkah > tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebutuntuk mencegah terulangnya kejadian yang sama B

Pembuat 3aporan Penerima 3aporan

Para@ Para@

4gl 4erima 4gl 3apor

Gra in$ Ri*i'- K+3a ian / ("iisi oleh atasan pelapor)

76'* 56#&* K*$6$? M%'&5

$7 + C pilih satu ja!aban


23/30

Lampiran , : F-rm)%ir Lap-ran In*i +n K+*+%ama(an Pa*i+n '+ KKP?RS

KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

KKP?RS

! Patient Safety Incident Report "

• 3aporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien 3aporan

bersi@at anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa

penyebab dan rekomendasi

• *ntuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan 6nsiden Keselamatan

Pasien (6KP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada

• 6silah semua data pada 3aporan 6nsiden Keselamatan Pasien dengan lengkap #angan

dikosongkan agar data dapat dianalisa

• Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Keselamatan Pasien 'umah Sakit

(KKP-'S)

KODE RS : ============

1# DATA RUMAH SAKIT :

Kepemilikan 'umah Sakit

Pemerintah Pusat

Pemerintah "aerah (Provinsi > Kab > Kota)

4$6 >P83'6

S!asta

7*M$ > 7*M"


24/30

#enis 'S 'S *mum

'S Khusus

'S6& 'S Paru

'S Mata 'S 8rthopedi

'S #antung 'S #i!a

'S Kusta

'S Khusus lainnya

Kelas 'S

&

7

:

"

*ntuk 'S S!asta menyesuaikan misal 'S Pratama setara dengan 'S kelas ", 'S Madyasetara dengan 'S Kelas : dst

Kapasitas tempat tidur tempat tidur

Propinsi (lokasi 'S)

4anggal 3aporan 6nsiden di kirim ke KKP-'S

II# DATA PASIEN

Um)r / : - bulan . bulan / tahun

. tahun / 0 tahun . 0 tahun / 0 tahun

. 0 tahun / 1 tahun . 1 tahun / 0 tahun

. 0 tahun

J+ni* '+%amin : 3aki-laki Perempuan

P+nan$$)n$ ia5a pa*i+n :

Pribadi &suransi S!asta

&SK%S Pemerintah Perusahaan +

#&MK%SM&S

4anggal Masuk 'S #am


25/30

III# RINCIAN KEJADIAN

1# Tan$$a% an &a'() In*i +n

4anggal #am

2# In*i +n

,# Kr-n-%-$i* In*i +n

.# J+ni* In*i +n / :

Kejadian $yaris :edera > K$: ( Near miss )

Kejadian 4idak "iharapkan > K4" ( Adverse Event ) > Kejadian Sentinel ( Sentinel Event )

0# Oran$ P+r(ama an$ M+%ap-r'an In*i +n /Karya!an "okter > Pera!at > Petugas lainnya

Pasien

Keluarga > Pendamping Pasien

Pengunjung


# In*i +n (+r3a i pa a / :

Pasien


Mis Karya!an > Pengunjung > Pendamping > Keluarga pasien, lapor ke K1 'S

4# In*i +n m+n5an$')( pa*i+n

Pasien ra!at inap Pasien ra!at jalan

Pasien *?"

3ain-lain

6# T+mpa( In*i +n

3okasi kejadian (sebutkan)(4empat pasien berada)


26/30

7# In*i +n (+r3a i pa a pa*i+n : !*+*)ai 'a*)* p+n5a'i( 8 *p+*ia%i*a*i"

Penyakit "alam dan Subspesialisasinya

&nak dan Subspesialisasinya

7edah dan Subspesialisasinya 8bstetri ?ynekologi dan Subspesialisasinya

454 dan Subspesialisasinya

Mata dan Subspesialisasinya

Sara@ dan Subspesialisasinya

&nastesi dan Subspesialisasinya

Kulit A kelamin dan Subspesialisasinya

#antung dan Subspesialisasinya

Paru dan Subspesialisasinya

#i!a dan Subspesialisasinya


19# Uni( 8 D+par(+m+n (+r'ai( 5an$ m+n5+ a 'an in*i +n

*nit kerja penyebab (sebutkan)

11# A'i a( In*i +n T+r;a ap Pa*i+n /

Kematian

:edera 6rreversibel > :edera 7erat

:edera 'eversibel > :edera Sedang

:edera 'ingan

4idak ada cedera

12# Tin a'an 5an$ i%a')'an *+$+ra *+(+%a; '+3a ian< an ;a*i%n5a :

1,# Tin a'an i%a')'an -%+; /

4im terdiri dari

"okter

Pera!at

Petugas lainnya


27/30

1.# Apa'a; '+3a ian 5an$ *ama p+rna; (+r3a i i Uni( K+r3a %ain > / a Ti a'

&pabila ya, isi bagian diba!ah ini

Kapan B dan 3angkah > tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama B

IV# TIPE INSIDEN

4ipe 6nsiden

Sub 4ipe 6nsiden

V# ANALISA PEN EBAB INSIDEN

"alam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat menggunakan

@actor kontributor (bisa pilih lebih dari )

a 9aktor %ksternal > di luar 'S

b 9aktor 8rganisasi dan Manajemen

c 9aktor 3ingkungan kerja

d 9aktor 4ime 9aktor Petugas dan Kinerja

@ 9aktor 4ugas

g 9aktor Pasien

h 9aktor Komunikasi

Penyebab langsung ( Direct / Proximate / Immediate Cause )

2 &kar penyebab masalah ( underlying → root cause )


28/30

1 'ekomendasi > solusi

$o &kar Masalah 'ekomendasi > Solusi

$7 + C Pilih satu ja!aban, kecuali bila berpendapat lainSaran 7aca Pedoman Pelaporan 6nsiden Keselamatan Pasien (6KP)


29/30

GLOSARIUM KKP?RS

N- I*(i%a; D+@ini*i 8 P+n3+%a*an

Keselamatan Pasien 'umah Sakit( Patient safety )

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasienlebih aman 5al ini termasuk asesmen risikoD identi@ikasidan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko

pasienD pelaporan dan analisis insidenD kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya sertaimplementasi solusi untuk meminimalkan timbulnyarisiko Sistem ini mencegah terjadinya cedera yangdisebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatutindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnyadiambil

2 Kejadian 4idak "iharapkan (K4")( Adverse event )

Suatu kejadian yang tidak diharapkan yangmengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatutindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnyadiambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi

pasien :edera dapat diakibatkan oleh kesalahan medisatau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah

1 K4" yang tidak dapat dicegah(Unpreventa le adverse event )

Suatu K4" akibat komplikasi yang tidak dapat dicegahdengan pengetahuan yang mutakhir

= Kejadian $yaris :edera (K$:)( Near miss )

Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan(commission ) atau tidak mengambil tindakan yangseharusnya diambil ( omission ), yang dapat mencederai

pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi, karenaEkeberuntunganF (mis, pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), karenaEpencegahanE (suatu obat dengan overdosis lethal akandiberikan, tetapi sta@ lain mengetahui danmembatalkannya sebelum obat diberikan), atauEperingananE (suatu obat dengan overdosis lethaldiberikan, diketahui secara dini lalu diberikanantidotenya)

0 Kesalahan Medis ( !edical errors ) Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yangmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera

pada pasien Kesalahan termasuk gagal melaksanakansepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencanayang salah untuk mencapai tujuannya "apat akibatmelaksanakan suatu tindakan ( commission ) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil ( omission )


30/30

6nsiden Keselamatan Pasien( Patient Safety Incident )

Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera pada pasien

G Pelaporan 6nsiden KeselamatanPasien 'umah Sakit

Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yangtidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapatmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera

pada pasien Sistem ini juga mendokumentasikankejadian-kejadian yang tidak konsisten denganoperasional rutin rumah sakit atau asuhan pasien

H &nalisis &kar Masalah ( "oot Cause Analysis )

Suatu proses terstruktur untuk mengidenti@ikasi @aktor penyebab atau @aktor yang berpengaruh terhadapterjadinya penyimpangan kinerja, termasuk K4"

I Manajemen 'isiko ( "is# !anagement )

"alam hubungannya dengan operasional rumah sakit,istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas

perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman yangnyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuanganakibat kecelakaan, cedera atau malpraktik medis

Kejadian Sentinel ( Sentinel Event ) Suatu K4" yang mengakibatkan kematian atau cederayang seriusD biasanya dipakai untuk kejadian yang sangattidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti operasi

pada bagian tubuh yang salah Pemilihan kata E sentinel Eterkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misamputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian@akta terhadap kejadian ini mengungkapkan adanyamasalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang

berlaku

panduan keselamatan pasen rsjhm

Documents