BORANG PERMOHONAN PROGRAM 5 ETP (LIMA TERAS KECEMERLANGAN)

A. MAKLUMAT PERIBADI

Nama: Tarikh Lahir: Umur:

No. Kad Pengenalan: Tempat Lahir: Jantina:

Warganegara: Agama: Bangsa:

Alamat Tetap:

Alamat Surat Menyurat:

No. Telefon Rumah: No. Telefon Lain Untuk Dihubungi:

No. Telefon Bimbit: E-mel:

B. KELAYAKAN AKADEMIK (Sila Sertakan Salinan Sijil-Sijil, Keputusan Peperiksaan, Transkrip dan lain-lain yang telah disahkan)

Sekolah Menengah/ Kolej/ Universiti

Tahun Bidang

Sijil/ Diploma

Mula Tamat

Sila Lekatkan Gambar Terbaru

Di Sini (Saiz Pasport)

SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

1. Mencapai prestasi akademik yang cemerlang pada peringkat STPM/Matrikulasi dengan

mendapat

mendapat PNGK 3.5 ke atas.

2. Cemerlang dalam pencapaian kokurikulum semasa dalam pengajian.

3. Calon yang berminat untuk mengikuti program 5 ETP mestilah telah mendapat tawaran

pengajian dan mendaftar di Universiti Teknologi Malaysia bagi sesi 2015/2016.

4. Pemohon mestilah warganegara Malaysia.

C. MAKLUMAT PENGAJIAN DI UTM

Nama Program:

Jangka masa Program:

Jangkaan Tahun Graduat

D. AKTIVITI KOKURIKULUM (Sila Sertakan Salinan Sijil, Testimonial dan Lain-lain yang telah disahkan)

Tahun Nama Persatuan/ Kelab dan lain-lain Jawatan

Mula Tamat

E. SUKAN/ PERMAINAN (Sila Sertakan Salinan Sijil, Testimonial dan Lain-lain yang telah disahkan )

Tahun Jenis Sukan/ Permainan dan Lain-lain Wakil* Tahap/ Peringkat**

* Contoh: Malaysia/Johor/ Sek. Tun Fatimah dan Lain-lain ** Contoh: Antarabangsa/ Negeri/ Antara Kolej/ Sekolah

Keputusan SPM Keputusan STPM Keputusan Sijil/ Diploma

Tahun: Tahun:

Mata pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Sijil Tahun: Sijil: CGPA:

Diploma Tahun: Diploma: CGPA:

PNGK

F. BAHASA (Sila nyatakan kebolehan komunikasi: Mahir/ Sederhana/ Lemah)

Bahasa Malaysia Bahasa Inggeris Lain-lain (Sila Nyatakan)

Lisan

Penulisan

Bacaan

G. PENGALAMAN KERJA (JIKA BERKAITAN)

Jawatan

Jangka Masa Nama Syarikat dan Alamat

Mula Sehingga

H. MAKLUMAT KELUARGA

a) Ibu/ Bapa/ Penjaga

Nama Maklumat Bantuan Kewangan

Nama Organisasi/ Syarikat

Umur Hubungan Pekerjaan

I. RUJUKAN ( Nama 2 orang perujuk yang tiada hubungan dengan pemohon)

Nama:

Nama:

No. Kad Pengenalan:

No. Kad Pengenalan:

No Telefon:

No Telefon:

Hubungan dengan Pemohon:

Hubungan dengan Pemohon:

Pekerjaan:

Pekerjaan:

Alamat Tetap:

Alamat Tetap:

K. JUSTIFIKASI/ SEBAB MEMOHON 5 ETP (Nyatakan sebab memohon ETP tidak kurang daripada 200 patah perkataan)

(Pemohon boleh menggunakan lampiran yang lain jika tidak mencukupi)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………. .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………. .………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

J. PROGRAM ETP YANG DIPILIH (SILA (/) SATU SAHAJA)

Nobel Kepimpinan Tahfiz Sukan Keusa- hawanan

L. PENGAKUAN CALON

Saya mengakui bahawa segala butir-butir di dalam borang ini dan lampiran-lampiran adalah betul dan benar. Saya sedar bahawa jika butir-butir yang diberi itu tidak betul dan tidak benar, permohonan saya dan sebarang tawaran Universiti akan dibatalkan serta-merta.

___________________________________ ___________________________________

Tandatangan Pemohon Tarikh

PANDUAN

1. Borang ini hendaklah diisi dengan tulisan pemohon sendiri. 2. Jika ruangan di dalam borang ini tidak mencukupi, sila gunakan kertas tambahan. 3. Hanya salinan sijil berkaitan yang telah diperakukan perlu dilampirkan. Pemohon diingatkan untuk tidak menyertakan

sijil asal semasa mengemukakan permohonan. 4. Borang ini boleh dimuat turun di laman sesawang: http://www.utm.my/5ETP atau http://www.utm.my/student affairs. 5. Sila Like Facebook:”Pengambilan Pelajar 5ETP UTM Sesi 2015/2016” untuk mengetahui maklumat-maklumat terkini

permohonan. 6. Borang yang telah lengkap hendaklah dihantar ke alamat seperti berikut: Sekretariat: Program Kecemerlangan 5ETP, Unit Aktiviti, Pejabat Hal Ehwal Mahasiswa & Alumni Galeria Siswa (Bangunan M42) 81310 Universiti Teknologi Malaysia Johor (u/p: En. Ahmad Najahalhayyi Bin Zulkifli / En. Haironizam Bin Mohamad) Tarikh Tutup Permohonan 11 September 2014 (Khamis)

M. MAKLUMAT SOSIOEKONOMI CALON/IBU BAPA

Status Sosioekonomi Calon dan Ibubapa Merangkumi pendapatan bulanan serta bilangan tanggungan keluarga, pekerjaan ibubapa atau penjaga, status Ibu atau bapa tunggal serta status anak yatim.

Status Tempat Tinggal dan Sekolah Merangkumi lokaliti tempat tinggal , status sekolah, jenis rumah yang diduduki serta kemudahan pengangkutan yang digunakan untuk ke sekolah.

Status Kaum Calon, Ibu Bapa atau Penjaga Merangkumi status kewarganegaraan serta status kaum calon, ibu bapa atau penjaga.

Status Kesihatan dan Kecacatan Calon, Ibu Bapa atau Penjaga Merangkumi status OKU serta status kesihatan ibu bapa atau penjaga yang uzur atau berusia atau calon, ibu bapa atau penjaga yang menghidap penyakit kronik yang memerlukan rawatan susulan.

Status Penerimaan Bantuan atau Kebajikan dari Kerajaan Oleh Ibu Bapa atau Calon Merangkumi pendaftaran atau status penerimaan bantuan bulanan, biasiswa, dermasiswa atau pinjaman oleh calon, ibu bapa atau penjaga.

Semua calon dikehendaki mengemukakan maklumat sokongan dan surat pengesahan maklumat yang diberikan daripada

pihak yang berkaitan seperti di bawah:

A. Status sosioekonomi/Pendapatan Ibubapa - Majikan ibu / bapa / ketua Kampung / Penghulu / Pengerusi JKKK. B. Status Tempat Tinggal dan Sekolah - Pengetua Sekolah / Pegawai Pejabat Pendidikan Daerah / Negeri C. Status Kesihatan atau Penerima Bantuan Jabatan Masyarakat - Penghulu / Pengerusi JKKK / Ketua Kampung / Pegawai Jabatan Kebajikan Masyarakat / Wakil Rakyat