NO.TELEFON : _________________________ P.U.(A) 275

JADUAL KETIGA

(Subperaturan 7(1)

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN (PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH, PENYIMPANAN DAFTAR DAN SYARAT BAGI

PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH) 1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAH OLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri : JABATAN PELAJARAN NEGERI SELANGOR / PEJABAT PELAJARAN DAERAH PETALING UTAMA. Nama dan Alamat Sekolah : SMK BANDAR UTAMA DAMANSARA (3), PERSIARAN BUKIT UTAMA, BANDAR UTAMA, 47800, PETALING JAYA, SELANGOR. 1. Nama Murid : ______________________________________________________________. 2. Jantina : _____________________. 3. Tarikh Lahir : ___________________________. No. Kad Pengenalan / Surat Beranak : _________________________/_______________________. 4. Bangsa : ___________________________. 5. Tarikh pendaftaran (sekolah sekarang) : _____________________________. 6. Nama biasiswa : _________________________. Jumlah biasiswa ____________ Setahun. 7. Tahun terakhir / Tingkatan tertinggi : ________________/________________________. 8. Jika sekolah menengah, aliran (nyatakan) : _______________________________________. 9. *Kelulusan - UPSR : ___________________________________. PMR : ___________________________________. SPM : ___________________________________. *sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan. 10. Nama ibu / bapa / penjaga : _____________________________________________________. 11. Alamat ibu / bapa / penjaga : ____________________________________________________ ____________________________________________________

12. Alamat surat menyurat (jika lain dari no.11) : ____________________________________________ ____________________________________________ ____________________________________________ 13. Sekolah baru yang dipilih :- Pilihan Pertama : __________________________________________________________. Pilihan Kedua : __________________________________________________________. 14. Sebab-sebab pertukaran : _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ 15. Tarikh pertukaran yang dikehendaki : _______________________________________. 16. Ulasan Guru Besar atau Pengetua : _______________________________________. __________________________________ Tarikh : __________________ Tandatangan Guru Besar atau Pengetua ____________________________________________________________________________________ Untuk Kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri _________________________________________________ diluluskan / tidak diluluskan untuk penerimaan masuk ke sekolah _______________________________ mulai dari tarikh yang dipohon. *potong jika tidak berkenaan ____________________________________ _____________ ( Tandatangan Pengarah Pelajaran Negeri ) ( Tarikh ) Sila sertakan dokumen yang berikut bersama borang ini mengikut turutan : (i) 1 Salinan Kad Pengenalan Pelajar. (ii) 1 Salinan Sijil Lahir Pelajar. (iii) 1 Salinan Keputusan Peperiksaan Terkini/UPSR/PMR/SPM. (iv) 1 Salinan Kad Pengenalan ibu dan bapa. (v) 1 Salinan Surat nikah/perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa/perintah Mahkamah (*jika ibu bapa bercerai/berpisah)/hak penjagaan. (vi) 1 Salinan pengesahan alamat terkini (*bil elektrik/bil air atau perjanjian sewa rumah). (vii) Laporan disiplin pelajar (*jika berkaitan).

UNTUK DISERTAKAN BERSAMA BORANG P.U. (A) 275

(BAGI MURID SEKOLAH MENENGAH)

8.1 Untuk pertukaran murid Tingkatan 1, 2 dan 3.

Sila tandakan (√ ) pada subjek Kemahiran Hidup Bersepadu yang berkenaan.

1. Kemahiran Teknikal

2. Ekonomi Rumah Tangga

3. Perdagangan dan Keusahawanan

8.2 Untuk pertukaran murid Tingkatan 4 dan 5

Sila nyatakan pakej mata pelajaran yang diambil.

1. __________________________ 6. __________________________

2. __________________________ 7. __________________________

3. __________________________ 8. __________________________

4. __________________________ 9. __________________________

5. __________________________ 10. __________________________

11.1 Hubungan dengan murid : __________________________

SILA SERTAKAN SALINAN DOKUMEN TAMBAHAN YANG BERIKUT DENGAN

BORANG INI:

1. Keputusan Peperiksaan UPSR/ PMR/ SPM

2. Surat Beranak dan Kad Pengenalan Murid

3. Kad Pengenalan Ibu Bapa/ Penjaga

4. Sijil nikah/ cerai ibubapa

5. Bil Elektrik/ Bil Air/ Bil Telefon alamat rumah terkini

NOTA

Bagi calon UPSR/ PMR/ SPM/ STPM :

Sila pastikan permohonan tukar pusat peperiksaan diuruskan