muka surat 1 dari 23 - ministry of health

Muka surat 1 dari 23


PANDUAN RINGKAS PELAPORAN KESILAPAN PENGUBATAN (MEDICATION

ERRROR) HOSPITAL BAHAGIA ULU KINTA

Kandungan di dalam buku ini adalah dibenarkan untuk diambil dan diubahsuai, namun

mestilah memberi kredit kepada penulis asal.

Versi 2.0

DISEDIAKAN OLEH :

Seksyen Farmasi Maklumat Ubat dan Kualiti (DIS) Unit Farmasi Hospital Bahagia Ulu Kinta 31250, Tg Rambutan Perak Darul Ridzuan

Tel : 05 5332333 (Ext : 5609/6083) Faks : 05 5333195 Website : http://hbuk.moh.gov.my


PN. NALINI A/P KRISHNASAMY

Ketua Pegawai Farmasi UF54

Hospital Bahagia Ulu Kinta

PN. NOOR SHAKILA BINTI MOHD RODI

Pegawai Farmasi UF 48

Ketua Unit Seksyen Farmasi Maklumat Ubat & Kualiti


EN. ZULHILMI BIN ALADDIN

Pegawai Farmasi UF 48

Seksyen Farmasi Maklumat Ubat & Kualiti


PROVISIONAL REGISTERED PHARMACIST BATCH 2018/2019



1.0 Pendahuluan 5

2.0 Tujuan 5

3.0 Penafian 5

4.0 Definasi 6

5.0 Kategori Kesilapan Pengubatan 6

6.0 Panduan Mengisi Borang Ringkasan Kesilapan Pengubatan 7

7.0 Panduan Menjana Borang IR2.0 dari Borang Ringkasan

Kesilapan Pengubatan untuk kejadian ‘Near Miss Error’ 10

8.0 Langkah cadangan bagi menyegerakkan (sync/tally) data

kesilapan pengubatan 13

9.0 Carta Alir Pelaporan Untuk Kes Kesilapan Pengubatan

(Medication Error) Untuk Kejadian ‘Near Miss Error’ 15

10.0 Carta Alir Pelaporan Untuk Kes Kesilapan Pengubatan

(Medication Error) Untuk Kejadian ‘Actual Error’ 16

11.0 Lampiran 17

12.0 Rujukan & Adaptasi 22

13.0 Nombor telefon untuk dihubungi 22


Pelaporan kesilapan pengubatan (medication error) adalah pelaporan yang perlu

dilaporkan bagi membolehkan pemantauan kesilapan pengubatan dilakukan dan langkah-

langkah pencegahan dapat dijalankan bagi mengelakkan kejadian yang sama daripada

berulang. Semua laporan kejadian kesilapan ini akan dimuat naik ke sistem pelaporan atas

talian iaitu ‘Medication Error Reporting System (MERS)’ yang dikawal selia oleh Bahagian

Perkhidmatan Farmasi, KKM.

Selain pelaporan ke dalam MERS, merujuk kepada ‘Guideline on Implementation

Incident Reporting & Learning System 2.0 for Ministry of Health Malaysian Hospital’, semua

kejadian ‘near misses’ and ‘actual error’ berkaitan kesilapan pengubatan perlu juga

dilaporkan menggunakan borang ‘Patient Safety Incident Reporting Form’. Kejadian kesilapan

ini pula akan dimuat naik ke sistem pelaporan atas talian iaitu e-Incident Report (e-IR).

Panduan pelaporan kesilapan pengubatan ini diwujudkan bagi memudahkan proses

pelaporan seterusnya diharapkan secara tidak langsung dapat menggalakkan pelaporan

kesilapan pengubatan dari semua kakitangan hospital ini. Selain itu, panduan ini juga

diwujudkan bagi memastikan data pelaporan berkaitan kesilapan pengubatan yang

dilaporkan adalah sama antara Unit Farmasi juga Unit Kualiti hospital.

Panduan ini hanya terguna pakai di Hospital Bahagia Ulu Kinta sehingga sebarang

makluman dari pihak Bahagian Perkhidmatan Farmasi, KKM. Sebarang pertentangan

informasi di dalam panduan ini perlu dirujuk terus kepada panduan dan manual asal.


Actual Error : Semua kesilapan pengubatan kategori C, D, E, F, G, H dan I.

: Kesilapan pengubatan yang telah sampai kepada pesakit

serta/atau ada kesan sampingan kepada pesakit.

: Kesilapan pengubatan dikesan oleh pesakit.

Near Misses Error : Semua kesilapan pengubatan kategori B.

: Kesilapan pengubatan yang belum sampai kepada pesakit.

: Kesilapan pengubatan dikesan oleh anggota kesihatan dan

belum sampai kepada pesakit.

Kategori A : Potential error, circumstances/events have potential to cause incident

Kategori B : Actual error – did not reach patient

Kategori C : Actual error – caused no harm

Kategori D : Additional monitoring required – caused no harm

Kategori E : Treatment/ intervention required – caused temporary harm

Kategori F : Initial/ prolonged hospitalization – caused temporary harm

Kategori G : Caused permanent harm

Kategori H : Near death event

Kategori I : Death

© 2001 NCCMERP, All rights reserved


6.1 Nombor kad pengenalan pesakit ada dash/sengkang seperti berikut 000000-00-0000.

6.2 Cadangan cara menulis ‘remedial action’

CONTOH KESILAPAN KATEGORI KESILAPAN

CADANGAN CARA MENULIS ‘REMEDIAL ACTION’

Prescribing error (incomplete prescription). T. Simvastatin 40mg

ON was missed out in the prescription. Error detected by pharmacist during screening.

Patient didn’t missed the dose.

Near Miss Error

Request prescriber to endorse T. Simvastatin 40mg ON.

Filling error (wrong drug). T.Lorazepam (error) was filled

instead of T.Zolpidem (intended). Error detected by pharmacist

during double checking process.

Near Miss Error

Informed the pertaining staff and wrong medication change to

intended medication, T.Zolpidem.

Administering error (omission error). Patient is on T.Risperidone

2mg ON. However, medication was not served to patient for 5

days. (21/12/18-25/12/18).

Actual Error

Fill in IR2.0 & informed pertaining head of unit &

prescriber.

6.3 Cara menulis deskripsi kesilapan ubat

Prescribing error (wrong dose). Instead of T.Clozapine 50mg ON

(intended) prescribed as T.Clozapine 500mg ON (error). Error

detected by nurse during administration. Patient took 2 doses & had

c/o headache & drowsiness.

Proses kerja yang

berlakunya kesilapan ubat Jenis kesilapan ubat Penerangan ringkas

tentang kesilapan

Pada proses mana dan siapa kesan

kesilapan Kesan langsung pada pesakit


6.4 Cadangan penulisan deskripsi kesilapan ubat yang ringkas dan mudah difahami.

PROSES JENIS

KESILAPAN KATEGORI KESILAPAN

CADANGAN PENULISAN DESKRIPSI KESILAPAN UBAT YANG

RINGKAS

Prescribing

Prescriber prescribed wrong dose

Near Miss Error

Prescribing error (wrong dose). Instead of T.Warfarin 1mg OD (intended) prescribed

as T.Warfarin 2mg OD (error). Error detected by pharmacist during screening.

Prescriber missed to

write patient medication

Near Miss Error

Prescribing error (incomplete prescription). T.Risperidone 2mg BD was missed out in the prescription/carta pengubatan. Error detected by pharmacist during screening.

Patient didn’t missed the dose.

Actual Error

Prescribing error (omission error). T.Risperidone 2mg BD was missed out in the prescription/carta pengubatan. Error detected by nurse during administration. Patient missed 5 doses (8/3/18-13/3/18).

Prescriber prescribed wrong dose

Actual Error

Prescribing error (wrong dose). Instead of T.Clozapine 50mg ON (intended) prescribed

as T.Clozapine 500mg ON (error). Error detected by nurse during administration.

Patient took 2 doses and had c/o headache & drowsiness.

Filling Filled wrong

drug Near Miss

Error

Filling error (wrong drug). T.Lorazepam (error) was filled instead of T.Zolpidem

(intended). Error detected by pharmacist during double checking process.

Labelling/ Data Entry

Label patient’s

name wrongly

Near Miss Error

Labelling error (patient’s name). Instead of Ali (intended), medication labelled as Abu

(error). Error detected by pharmacist during double checking process.

Wrong data entry into

PhIS Near Miss

Data entry error (wrong dose). Syrup sodium valproate 7.5ml (300mg)(intended)

wrongly labelled as 6ml (240mg)(error). Error detected by pharmacist during double

checking process.

*if medication with wrong label dispensed to patient, consider as dispensing error.


Dispensing Dispensed

wrong dose

Actual Error – Didn’t

taken by patient

Dispensing error (wrong dose). Instead of T.Haloperidol 1.5mg OD, labelled and

dispensed as T.Haloperidol 15mg OD to patient at OPD counter. Patient didn’t take

the medication.

Actual Error –

Taken by patient


dispensed as T.Haloperidol 15mg OD to patient at OPD counter. Patient took 2

doses and had c/o dizziness.

Near Miss Error


dispensed as T.Haloperidol 15mg OD. Error detected by nurse during administration. However, nurse didn’t served wrong dose

medication to patient.

Administering Medication not served to patient

Actual Error

Administering error (omission error). Patient is on T.Risperidone 2mg ON.

However, medication was not served to patient for 5 days. (21/12/18-25/12/18).

Actual Error

Administering error (omission error). Patient is on Accuhaler 1 puff BD. However,

medication was not given to patient appropriately (7 doses balance on 3/7/18).

Last indent date 18/4/18. Medication should finished on 18/5/18.


7.1 Terima Borang Ringkasan Kesilapan Pengubatan dari unit farmasi.

7.2 Semak, buat pembetulan dan gabungkan maklumat pada Borang Ringkasan

Pengubatan bulanan.

7.3 Maklumat pada Borang Ringkasan Bulanan disalin kepada fail ‘database.xlsx’.

Pastikan maklumat yang disalin (copy), ditampal (paste) pada kolum yang

betul.

7.4 Buka fail ‘IR2FORM.doc’.

7.5 Klik pada ‘Mailings>Start Mail Merge>Step-by-step Mail Merge Wizard’


7.6 Kemudian, klik pada butang yang berada di bawah kanan, klik pada ‘Next:

Starting document > Next: Select recipients > Next: Write your letter > Next:

Preview your letters > Next: Complete the merge’

7.7 Klik pada ‘Print’. Pada ‘Print records’, pilih ‘All’ dan klik ‘Ok’

1 2


7.8 Pilih pencetak ‘doPDF’ dan klik ‘Ok’

7.9 Kemudian, tentukan lokasi fail untuk disimpan dan klik ‘Ok’

7.10 Borang laporan insiden 2.0 yang telah dijana akan berada di lokasi yang telah

ditentukan di langkah 7.9.

1

2

1

2


/

Data kesilapan pengubatan bukan hanya direkod dan disimpan oleh Unit Farmasi.

Data ini juga perlu disegerakkan dengan maklumbalas yang dilaporkan oleh Unit Kualiti, JK

Pelaporan Insiden dan JK Patient Safety & Rights. Berikut adalah ringkasan carta alir pada

langkah mana laporan kesilapan pengubatan ini boleh disegerakkan.

Adalah dicadangkan data kesilapan pengubatan disemak bersama ketika mesyuarat

yang berkaitan (contoh, Mesyuarat JK Ubat & Terapeutik, Mesyuarat Pemandu Kualiti,

Mesyuarat Pelaporan Insiden & Mesyuarat Patient Safety & Rights) serta makluman melalui

panggilan telefon sekiranya ada sebarang percanggahan data.

Ringkasan carta alir pelaporan kesilapan pengubatan bagi kes ‘near miss error’. Rujukan

penuh carta alir pada muka surat 15.

Ringkasan carta alir pelaporan kesilapan pengubatan bagi kes ‘actual error’. Rujukan penuh

carta alir pada muka surat 16.


Antara langkah lain yang boleh diambil adalah :

Koordinator keselamatan pengubatan fasiliti akan memberi ringkasan laporan

kesilapan pengubatan (lampiran C) secara bulanan kepada Unit Kualiti untuk semakan

dan rujukan.

Mohon Unit Kualiti untuk memaklumkan dan memberi salinan borang laporan insiden

IR2.0 sekiranya ada laporan yang tidak diterima oleh koordinator keselamatan

pengubatan fasiliti selepas semakan dengan ringkasan laporan kesilapan pengubatan

(lampiran C).

Sebarang maklumbalas berkaitan kesilapan pengubatan oleh sebarang jawatankuasa

dan unit perlu merujuk kepada koordinator keselamatan pengubatan fasiliti.


CARTA ALIR PELAPORAN UNTUK KES KESILAPAN PENGUBATAN

(MEDICATION ERROR) UNTUK KEJADIAN ‘NEAR MISS ERROR’ HOSPITAL BAHAGIA ULU KINTA

Apabila berlaku kesilapan pengubatan (medication

error) untuk kes ‘Near Miss Error’, pelapor perlu

mengisi Borang QAP1 (Lampiran A) atau Borang

Intervention of Prescription (Lampiran B)

Wakil Seksyen Farmasi Pesakit Luar & Seksyen

Farmasi Pesakit Dalam akan mengumpul maklumat

kejadian kesilapan pengubatan dan membuat

ringkasan kejadian menggunakan Borang

Ringkasan Laporan Kesilapan Pengubatan

(Lampiran C) seterusnya dihantar kepada Seksyen

Farmasi Maklumat Ubat (DIS) melalui emel

[email protected].

Setiap unit akan kunci masuk maklumat kesilapan

pengubatan (medication error) ke dalam sistem

Medication Error Reporting System (MERS).

(https://mers.pharmacy.gov.my/). Seksyen

Farmasi Maklumat Ubat (DIS) akan semak laporan

yang telah dikunci masuk ke dalam MERS.

Borang IR 2.0 dijana dari ringkasan laporan

kesilapan pengubatan yang diterima. Kemudian,

borang IR 2.0 yang telah dijana akan diemelkan ke

unit kualiti untuk kunci masuk kejadian ‘near

misess’ ke dalam sistem sistem eIR

(http://patientsafety.moh.gov.my)

Ringkasan laporan kesilapan pengubatan

disimpan, difailkan dan dianalisa oleh Unit Kualiti &

Seksyen Farmasi Maklumat Ubat (DIS).

Catatan

Dihantar ke Seksyen DIS

sebelum atau pada 5 hari

bulan setiap bulan.

Checklist

Borang QAP1 – Daily

Recording of Errors

Detected Before Dispensing

Intervention of Prescription

Emel ke

[email protected]

sebelum 5 hari bulan

Medication Error

Reporting System

(MERS)

Nombor laporan yang dijana

oleh MERS akan dicatit pada

borang ringkasan & salinan

borang MERS akan disimpan

secara ‘softcopy’.

Emel ke Unit Kualiti

sebelum 10 hari bulan

Nota tambahan

Carta alir ini terguna pakai di Unit Farmasi sahaja. Selain dari Unit Farmasi, kejadian ‘near

misses’ adalah mengikut carta alir kejadian ‘actual error’.

e-Incident Reporting

(eIR)

Dihantar ke Unit Kualiti

secara ‘softcopy’ sebelum

atau pada 10 hari bulan

setiap bulan.


CARTA ALIR PELAPORAN UNTUK KES KESILAPAN PENGUBATAN

(MEDICATION ERROR) UNTUK KEJADIAN ‘ACTUAL ERROR’ HOSPITAL BAHAGIA ULU KINTA

Apabila berlaku kesilapan pengubatan (medication

error) untuk kes ‘Actual Error’, pelapor perlu

mengisi Borang Pelaporan Kesilapan Pengubatan

(BPF/104/ME/01) (Lampiran D) dan Borang

Pelaporan Insiden (IR2.0/2017) (Lampiran E)

serentak dan dihantar kepada Unit Kualiti.

Unit Kualiti kunci masuk maklumat kesilapan

pengubatan (medication error) ke dalam sistem

eIR (http://patientsafety.moh.gov.my)

Salinan borang ME & borang IR2.0 dihantar oleh

Unit Kualiti ke Seksyen Farmasi Maklumat Ubat

(DIS) secara ‘softcopy’ ke emel

[email protected]

Seksyen Farmasi Maklumat Ubat (DIS) akan kunci

masuk maklumat kesilapan pengubatan

(medication error) ke dalam sistem Medication

Error Reporting System (MERS).

(https://mers.pharmacy.gov.my/)

Seksyen Farmasi Maklumat Ubat (DIS) akan

memaklumkan kepada Unit Kualiti akan kes-kes

kesilapan pengubatan yang perlu siasatan lanjut

untuk Unit Kualiti & JK Pelaporan Insiden untuk

tubuhkan jawatankuasa RCA.

Laporan RCA yang telah lengkap diberikan kepada

Unit Kualiti & Seksyen Farmasi Maklumat Ubat

(DIS)untuk disimpan, difailkan dan dianalisa.

Catatan

Pelaporan eIR perlu

diselesaikan dalam

tempoh 5 hari dari tarikh

kejadian

Pelapor perlu menghantar

borang berkaitan dalam

tempoh 48 jam ke Unit

Kualiti hospital

Checklist

Medication Error (ME)

Report Form

(BPF/104/ME/01)

Patient Safety Incident

Reporting (IR2.0/2017)

Form

e-Incident Reporting

(eIR)

Medication Error

Reporting System

(MERS)

Perlu

RCA?

Ya

Tidak

Nombor laporan yang dijana

oleh MERS akan dicatit pada

borang ringkasan & salinan

borang MERS akan disimpan

secara ‘softcopy’.


LAMPIRAN A


LAMPIRAN B


LAMPIRAN C


LAMPIRAN D


LAMPIRAN E


1. Guideline On Medication Error Reporting, First Edition, July 2009

2. Guideline on Implementation Incident Reporting & Learning System 2.0 for Ministry

of Health Malaysian Hospital, First Edition, Dec 2017

3. Medication Error Reporting System (MERS) User Manual 2017 (KKM, Versi 2017)

4. Manual PF, 2017

5. Pharmacy Practice & Development QAP Indicators 2010 Manual Version 1/2011

6. Laman sesawang MERS, https://mers.pharmacy.gov.my

7. Pengelasan Kejadian Kesilapan Pengubatan Near Miss dan Actual Error, KKM.600-

34/12/1 JLD.2 (91)

Unit Kualiti Hospital Bahagia Ulu Kinta - Talian Sambungan 7007

Seksyen Farmasi Maklumat Ubat & Kualiti (DIS) - Talian Sambungan 6083

muka surat 1 dari 23 - ministry of health

Documents