STF.PAS 6KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Nama : _Masdi Muhammad_________________

Alamat : No 5, Lapangan Perdana 38, __________

Panorama Lapangan Perdana__________

31650, Ipoh, Perak___________________

TARIKH:: 19 APRIL 2015___________________________________________________________________________________

PengetuaSekolah Tun FatimahJalan Tun Abdul Razak80000 Johor Bahru.

Saya Masdi Muhammad________________________________ No. K/P:_680804035017__________________

beralamat di atas * ibu bapa / penjaga kepada Nurul Iman Bt Masdi___________________________________

No. K/P : 990601-07-5012______________ Tingkatan 4 SETIA dengan ini memberi kebenaran kepada * anak / jagaan saya turut serta dalam program KEM PECUTAN AKHIR PISA pada 27-30 APRIL 2015 yang dianjurkan oleh PPD Johor Bahru, bertempat di Hotel Sri Malaysia, Mersing, Johor.

2. Saya faham bahawa pihak penganjur lawatan akan mengambil segala langkah-langkah keselematan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap tuan, wakil tuan, penganjur atau sesiapa yang ada kaitan dengan aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kematian kecacatan atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap *anak /jagaan saya yang berlaku di dalam perjalanan pergi dan balik dan semasa dalam rombongan/lawatan.

3. Saya memberi kebenaran kepada pihak penganjur atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada *anak/jagaan saya jika di dapati perlu.

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga

____________________________________________________________________________________

PERAKUAN PENGETUA

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan daya saya segala keterangan yang diberikan dalam

borang ini adalah betul dan benar.

...............................................

Tandatangan Pengetua

* Potong mana yang tidak berkenaan