Maklumat Asas

Nama :

No. Kad Pengenalan: - -

Alamat Surat

Menyurat :

Bandar :

Daerah :

Parlimen :

Telefon(R) : Telefon(HP): Emel:

Jantina : Lelaki Perempuan

Status : Bujang Kahwin

Etnik : Melayu Cina India

Pendidikan : Sek. Rendah

No. Akaun Bank:

Nama Bank:

Maklumat Kebun

No Hak Milik/Lot Tanah: / Kategori Tanah:

Negeri: Syarat Tanah:

Daerah: Jenis Klon:

Mukim: Tahun Tanam:

Kampung: Luas kebun getah:

Tandakan jika berkenaan

Kebun Getah Tanpa GeranSaya mengakui segala maklumat yang diberikan adalah benar.

Syarat tanah selain getah

*Pemilik sudah meninggal duniaTandatangan pemohon

*Hubungan dengan pemilik (simati)Untuk kegunaan LGM (Diisi oleh pegawai LGM)

Tandatangan dan Cop Pengesahan Ketua Kampung/Penghulu/JKKK

*waris perlu sertakan satu salinan sijil kematian. Tarikh :

Borang ini perlu disertakan bersama satu salinan geran kebun getah, salinan buku atau penyata akaun bank dan salinan kad pengenalan.

Tandatangan dan Cop Pegawai

Poskod:

Sek. Menengah Universiti/Kolej Lain-lain,nyatakan

Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

Lain-lain,nyatakan

Negeri :

Dun :