MAKLUMAT AM KEMASUKAN PELAJAR BARU PROGRAM DIPLOMA, IJAZAH SARJANA MUDA PENDIDIKAN (ISMP),

DIPLOMA PENDIDIKAN LEPASAN IJAZAH (DPLI), PASCA SISWAZAH (MASTER DAN PHD)

PERKARA CATATAN

Pemeriksaan Kesihatan

- Menjalani pemeriksaan kesihatan di Hospital/Klinik ATAU Hospital/Klinik Swasat di tempat saudara/i - Sila gunakan borang yang disediakan - Penyerahan borang-borang diWAJIBKAN pada Hari Pendaftaran

SYARAT-SYARAT TAWARAN KEMASUKAN

Syarat Penerimaan Masuk

Tawaran masuk ini adalah tertakluk kepada syarat-syarat berikut:

1.1 Anda lulus pemeriksaan doktor. Lengkapkan Laporan Pemeriksaan Kesihatan, Borang

Keizinan Pembedahan, Borang Pengakuan Penyakit (muka surat 1 hingga 7).

Universiti berhak mendapatkan pendapat kedua (second opinion) untuk memastikan

sama ada anda benar-benar sihat untuk belajar.

1.2 Menjalani pemeriksaan kesihatan sama ada di Hospital/Klinik Kerajaan ATAU

Hospital/Klinik Swasta di tempat saudara/i dan disahkan oleh Pegawai

Perubatan/Pengamal Perubatan yang berdaftar.

1.3 Saudara/i dikehendaki memastikan Borang Keizinan Pembedahan (Borang 3B) telah

lengkap dan ditandatangani oleh saksi seperti yang telah dibenarkan.

1.4 Sekiranya pemeriksaan kesihatan tidak dapat dilakukan sebelum pendaftaran atas sebab-

sebab tertentu, pemeriksaan kesihatan wajib dilakukan di Pusat Kesihatan Universiti

Pendidikan Sultan Idris (dengan bayaran terus di kaunter bayaran Pusat Kesihatan pada

hari pendaftaran).

LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

MEDICAL EXAMINATION REPORT

SILA GUNAKAN HURUF BESAR

(PLEASE USE CAPITAL LETTERS)

BAHAGIAN 1 Part 1 Untuk Diisi Oleh Calon

Gambar ukuran

paspot

(To Be Completed By Candidate)) (Passport size

photo)

NAMA PENUH / FULL NAME

KEWARGANEGARAAN / NATIONALITY

NO. KAD PENGENALAN/NO. PASSPORT / IDENTITY CARD NO. TELEFON / CONTACT NO.

NO. / PASSPORT NO.

TARIKH LAHIR / UMUR / JANTINA /

STA

DATE OF BIRTH AGE GENDER MARITAL STATUS

L/ M BUJANG/ SINGLE

KAHWIN/MARRIED

D D M M Y Y P/ F

TAHUN AKADEMIK / ACADEMIC YEAR KOD KURSUS / COURSE CODE SEMESTER

/

FAKULTI / FACULTY NO. MATRIK / MATRIC NO.

NAMA SAUDARA TERDEKAT / PENJAGA / NEXT OF KINS / GUARDIANS NAME

ALAMAT SAUDARA TERDEKAT / NEXT OF KINS ADDRESS

NO. TELEFON SAUDARA TERDEKAT / NEXT OF KINS CONTACT NUMBER

HUBUNGAN / RELATIONSHIP

1

STATUS PERKAHWINAN

BAHAGIAN 2- Sila tandakan () dalam kotak yang berkenaan (Part 2 - Please tick () in the relevant box.)

Pengisytiharan tahap kesihatan diri sendiri dan keluarga. Sila maklumkan dengan jelas

jika anda atau ahli keluarga anda menghidapi penyakit-penyakit berikut. Ahli keluarga

adalah ibu, bapa dan adik beradik. (Declaration of self and family illness. Explain in full if you or your family has any of the

following illnesses. Immediate family refers to father, mother, brothers / sisters.)

SENDIRI KELUARGA

MASALAH PERUBATAN

(SELF)

(FAMILY)

Jika Ya sila nyatakan

(MEDICAL PROBLEMS) Ya Tidak Ya Tidak (If Yes please state)

(Yes)

(No)

(Yes)

(No)

1. Kecacatan kekal atau penyakit

diwarisi / Congenital or inherited

disorder

2. Alahan / Allergy

3. Penyakit mental / Mental illness

4. Sawan, angin ahmar, penyakit

saraf yang lain / Fits, stroke, other

neurological disease

5. Kencing manis / Diabetes Mellitus

6. Darah tinggi / Hypertension

7. Penyakit jantung atau

kardiovaskular / Heart or vascular

disease

8. Lelah / Asthma

9. Penyakit tiroid / Thyroid disease

10. Penyakit buah pinggang / Kidney

disease

11. Kanser / Cancer

12. Batuk kering / Tuberculosis

13. Ketagihan dadah / Drug addiction

14. AIDS, HIV

15. Sejarah pembedahan / History of

surgery

16. Hepatitis B/C

17. Merokok / Smoking

18. Kecacatan anggota, pancaindera/

Deformity of limbs or sensory

organ

19. Penyakit lain / Other illnesses

Perubatan semasa (jangkamasa panjang / Current medication (Long term)

1.___________________________ 3.______________________________

2.___________________________ 4.______________________________

2

BAHAGIAN 3 Part 3 *Sekiranya perlu, pelajar adalah dinasihatkan untuk mendapatkan pelalian yang berkaitan dengan nasihat pegawai perubatan.

(Students are hereby advised to consult medical officer if vaccination is needed.)

Saya dengan ini mengesahkan bahawa maklumat di atas adalah benar. Saya sedia

maklum bahawa permohonan saya akan ditolak sekiranya maklumat yang diberikan adalah

tidak benar. Saya dengan ini memberi keizinan agar laporan perubatan ini diserahkan

kepada pihak universiti. (I hereby certify that the information given above is true. I understand that my application

will be rejected if there is any false information given. I hereby give my consent for this

medical report to be submitted to the university.)

________________________________

Tarikh / Date Tandatangan calon Signature of candidate

3

SEJARAH IMUNISASI jika berkenaan

TARIKH IMUNISASI

(IMMUNIZATION HISTORY - where applicable) (DATE IMMUNIZED)

1. BCG

2. Hepatitis B

3. Rubella

4. Yellow Fever

5. Meningococcal

6. Typhoid

7. Influenza

8. Lain-lain / Others

BAHAGIAN 4 - PEMERIKSAAN FIZIKAL Part 4 - Physical Examination

Untuk diisi oleh Pegawai Perubatan To be filled by examining doctor

1. BASIC MEASUREMENT

HEIGHT : __________________ m BLOOD PRESSURE : ______________ mmHg

WEIGHT : __________________ kg PULSE RATE : ______________ / min

BMI : ___________ kg/m2

VISION TEST : Unaided : (R) _______ (L) ________ COLOUR VISION TEST :

Aided: (R) _______ (L) ________ NORMAL / ABNORMAL

2. GENERAL EXAMINATION ITEM YES NO COMMENT

a. DEFORMITIES

b. PALLOR

c. CYANOSIS

d. JAUNDICE

e. OEDEMA

f. SKIN DISEASES

3. SYSTEMIC EXAMINATION

ITEM NORMAL ABNORMAL COMMENT

a. EYES (including funduscopy)

b. EARS

c. NOSE

d. ORAL CAVITY / THROAT

e. NECK

f. HEART

g. LUNGS

h. ABDOMEN / HERNIA ORIFICES

i. NERVOUS SYSTEM

j. MENTAL CONDITION

k. MUSCULOSKELETAL SYSTEM

4

BAHAGIAN 5 Part 5

URINE TEST

ITEM

DATE TAKEN

RESULT

a. ALBUMIN

b. SUGAR

BAHAGIAN 6

Part 6

UNTUK PELAJAR ANTARABANGSA SAHAJA

(FOR FOREIGN STUDENTS ONLY)

URINE FOR DRUGS

ITEM

DATE TAKEN

RESULT

a. MORPHINE

b. CANNABIS

c. AMPHETAMINES TYPE

STIMULANT

BLOOD TEST

ITEM

DATE TAKEN

RESULT

a. HEPATITIS Bs ANTIGEN

b. HEPATITIS Bs ANTIBODY

c. HEPATITIS C

d. VDRL / TPHA

e. HIV

f. MALARIAL PARASITE

g. RUBELLA SEROLOGY

CHEST X-RAY INFORMATION

CHEST X-RAY NO.

DATE TAKEN

PLACE TAKEN

REPORT

5

BAHAGIAN 7 - PENGESAHAN PEGAWAI PERUBATAN Part 7 Certification by the Examining Doctor

I hereby certify that I have examined _____________________________________ with ID No. /

Passport No.___________________ on this date ________________ and found him/her:

Date _______________

6

IN GOOD HEALTH

HAS MEDICAL PROBLEM (please state) _________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

IS UNDERGOING TREATMENT FOR: (please state) _________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Signature of Doctor Name of Doctor Qualification

Official Clinic Stamp

:

:

:

:

__________________________

__________________________

__________________________

Remarks by UPSI's Medical Officer:

Normal

Has medical problem (please state) ________________________________

BAHAGIAN 8 Part 8

KEIZINAN PEMBEDAHAN SayaNo.K.P/Pasport.

Beralamat.......

.....

*Ibu bapa /Penjaga kepada ..................................................................................................

No. Kad Pengenalan No. Matrik ....................................

FakultiProgram................................

Dengan ini dengan rela hati membenarkan Universiti Pendidikan Sultan Idris bertindak

sebagai Next of Kin untuk menandatangani borang keizinan pembedahan bagi pihak

saya jika berlaku apa-apa kemalangan atau kecederaan yang memerlukan pembedahan

terhadap beliau dan mengaku bahawa saya akan melepaskan atau membebaskan

tanggungan Universiti Pendidikan Sultan Idris dari sebarang tuntutan sama ada dari pihak

saya sendiri atau pihak-pihak lain sekiranya berlaku apa-apa perkara, kesan atau akibat

dari pembedahan tersebut.

Dihadapan (Nama Saksi) ...........................................

No K.P / Pasport ..................

Alamat .................................................................................................................................

.....................................

..

* Potong yang tidak berkenaan.

...................................................... ...............................................................

(Tandatangan Ibu Bapa/ Penjaga ) ( Tandatangan Saksi dan Cop Jawatan )

Tarikh .

Perhatian : saksi hendaklah terdiri daripada salah seorang yang berikut :

1. Pegawai Daerah atau Penolong Pegawai Daerah.

2. Penghulu / Penggawa.

3. Pegawai Kerajaan, Pegawai Badan Berkanun atau Majlis Tempatan dalam Kumpulan Pengurusan

dan Profesional (Pegawai yang berkhidmat di Universiti Pendidikan Sultan Idris tidak dibenarkan

menjadi saksi)

4. Guru Besar.

5. Pegawai Pendidikan Daerah.

7

MAKLUMAT AM KEMASUKAN PELAJAR BARU.pdfMAKLUMAT PEMERIKSAAN KESIHATAN_BORANG_2 (1).pdf