MSN/SPKK/1/88/Pin. 2010

MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN KURSUS SAINS SUKAN TAHAP I, II & III

SKIM PERSIJILAN KEJURULATIHAN KEBANGSAAN

PILIHAN KURSUS

KOD KURSUS

TAHAP

TARIKH

TEMPAT

PENGANJUR

Bagi pemohon untuk Tahap II dan III sahaja

TAHAP II Tahun Lulus : Kod Kursus : No. Sijil : Tempat :

TAHAP III Tahun Lulus : Kod Kursus : No. Sijil : Tempat :

* Sila lampirkan salinan sijil yang berkaitan

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama Penuh

2. Jantina 3. No. Kad Pengenalan

5. Tarikh Lahir

6. Tempat Lahir

7. Alamat Rumah

8. No. Telefon H/P 9. E- Mail

10. Pekerjaan

12. No. Telefon 1/3

GAMBAR TERBARU (UKURAN PASSPORT)

4. Taraf Perkahwinan

11. Nama dan Alamat Majikan

KELAYAKAN TERTINGGI AKADEMIK

Nama Peperiksaan Tahun Keputusan / Kelulusan

BAHAGIAN II : KEGIATAN SUKAN

A. KURSUS SUKAN / SEMINAR YANG TELAH DISERTAI / DIHADIRI

Nama Kursus dan Peringkat Tarikh / Peringkat Keputusan / Kelulusan

KEGIATAN / PENGALAMAN TERTINGGI SEBAGAI JURULATIH

Nama Sukan / Pertandingan dan Peringkat Tahun Peranan (Ketua / Penolong dsb) Pencapaian

KEGIATAN SEBAGAI ATLET

Nama Pertandingan Sukan/ Acara Tahun

Tandatangan Pemohon Tarikh 2/3

Peringkat (Negeri / Kebangsaan / Antarabangsa dsb)

Nota :

2. Yuran Pendaftaran Kursus

TAHAP JUMLAH

I RM 100.00

II RM 150.00

III RM 250.00

Mengulang RM 50.00

“MAJLIS SUKAN NEGARA MALAYSIA”

Folder Kursus Sains Sukan

Form mohon KSS / 21/09/2010 3/3

1. Borang permohonan ini hendaklah dihantar terus kepada penganjur yang mengelola kursus selewat-lewatnya 45 hari sebelum kursus.

3. Semua pembayaran hendaklah dibuat dalam bentuk Deraf Bank / Wang Pos Money Order dan berpalang di atas nama :

4. Wang pendaftaran hendaklah dijelaskan SEMASA mendaftarkan diri di tempat kursus.

5. Untuk maklumat lanjut sila hubungi penganjur seperti di dalam takwim.