lp kolelitiasis r. teratai

8/16/2019 Lp Kolelitiasis r. Teratai

1/17

1. PENGERTIAN KOLELITIATIS (BATU EMPEDU)

Kolelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus.

Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam

kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabunganbeberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang

terbentuk di dalam kandung empedu. Batu Empedu adalah timbunan

kristal di dalam kandung empedu atau di dalam saluran empedu.

Batu yang ditemukan di dalam kandung empedu disebut kolelitiasis,

sedangkan batu di dalam saluran empedu disebut koledokolitiasis

(Nucleus Precise Newsletter, edisi !, !"##$.

Kolelitiasis adalah material atau kristal tidak berbentuk yang

terbentuk dalam kandung empedu. Komposisi dari kolelitiasis adalah

campuran dari kolesterol, pigmen empedu, kalsium dan matriks

inorganik. %ebih dari "& batu saluran empedu adalah tipe batu

pigmen, #'!"& tipe batu kolesterol dan sisanya dengan komposisi

yang tidak diketahui. )i negaranegara Barat, komponen utama dari

batu empedu adalah kolesterol, sehingga sebagian batu empedu

mengandung kolesterol lebih dari *"&.

2. ETIOLOGI

Empedu normal terdiri dari "& garam empedu (terutama kolik

dan asam chenodeo+ycholic$, !!& osolipid (lesitin$, -& kolesterol,

& protein dan ",& bilirubin. Etiologi batu empedu masih belum

diketahui dengan sempurna namun yang paling penting adalah

gangguan metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan

empedu, stasis empedu dan ineksi kandung empedu. /ementara itu,

komponen utama dari batu empedu adalah kolesterol yang biasanya

tetap berbentuk cairan. 0ika cairan empedu menjadi jenuh karena

kolesterol, maka kolesterol bisa menjadi tidak larut dan membentuk

endapan di luar empedu.

Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa aktor resiko dibawah

ini. Namun, semakin banyak aktor resiko yang dimiliki seseorang,

semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. 1aktor

resiko tersebut antara lain 2

#. 3anita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding lakilaki$

!. 4sia lebih dari -" tahun

. Kegemukan (obesitas$

-. 1aktor keturunan


2/17

'. 5kti6itas 7sik

8. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan$

. 9iperlipidemia

*. )iet tinggi lemak dan rendah serat:. Pengosongan lambung yang memanjang

#". Nutrisi intra6ena jangka lama

##. )ismotilitas kandung empedu

#!. ;batobatan antihiperlipedmia (clo7brate$

#. Penyakit lain (seperti 1ibrosis sistik, )iabetes mellitus, sirosis

hati, pankreatitis dan kanker kandung empedu$ dan penyakit ileus

(kekurangan garam empedu$

#-. / !"""$.

Batu pigmen terdiri dari garam kalsium dan salah satu dari

keempat anion ini 2 bilirubinat, karbonat, osat dan asam lemak.


3/17

Pigmen (bilirubin$ pada kondisi normal akan terkonjugasi dalam

empedu. Bilirubin terkonjugasi karena adanya en>im glokuronil

tranerase bila bilirubin tak terkonjugasi diakibatkan karena kurang

atau tidak adanya en>im glokuronil tranerase tersebut yang akanmengakibatkan presipitasi=pengendapan dari bilirubin tersebut. Ini

disebabkan karena bilirubin tak terkonjugasi tidak larut dalam air tapi

larut dalam lemak.sehingga lama kelamaan terjadi pengendapan

bilirubin tak terkonjugasi yang bisa menyebabkan batu empedu tapi

ini jarang terjadi.

Pigmen (bilirubin$ tak terkonjugasi dalam empedu

?

5kibat berkurang atau tidak adanya en>im glokuronil tranerase

?

Presipitasi = pengendapan

?

Berbentuk batu empedu

?

Batu tersebut tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan dengan jalan

operasi

P5@935A


4/17

4. KLASIFIKASI

ambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di

golongkankan atas (tiga$ golongan2

#. Batu kolesterol

Berbentuk o6al, multiokal atau mulberry dan mengandung lebih

dari "& kolesterol. %ebih dari :"& batu empedu adalah

kolesterol (batu yang mengandung C '"& kolesterol$. 4ntuk

terbentuknya batu kolesterol diperlukan aktor utama 2

• /upersaturasi kolesterol

• 9ipomotilitas kandung empedu

• Nukleasi= pembentukan nidus cepat.


5/17

!. Batu pigmen

Batu pigmen merupakan #"& dari total jenis baru empedu yang

mengandung D!"& kolesterol. 0enisnya antara lain2

•

Batu pigmen kalsium bilirubinat (pigmen coklat$Berwarna coklat atau coklat tua, lunak, mudah dihancurkan dan

mengandung kalsiumbilirubinat sebagai komponen utama. Batu

pigmen cokelat terbentuk akibat adanya aktor stasis dan ineksi

saluran empedu. /tasis dapat disebabkan oleh adanya disungsi

s7ngter ;ddi, striktur, operasi bilier, dan ineksi parasit. Bila terjadi

ineksi saluran empedu, khususnya E. oli, kadar en>im B

glukoronidase yang berasal dari bakteri akan dihidrolisasi menjadibilirubin bebas dan asam glukoronat. Kalsium mengikat bilirubin

menjadi kalsium bilirubinat yang tidak larut. )ari penelitian yang

dilakukan didapatkan adanya hubungan erat antara ineksi bakteri

dan terbentuknya batu pigmen cokelat. 4mumnya batu pigmen

cokelat ini terbentuk di saluran empedu dalam empedu yang

terineksi.

•

Batu pigmen hitamBerwarna hitam atau hitam kecoklatan, tidak berbentuk, seperti

bubuk dan kaya akan sisa >at hitam yang tak terekstraksi. Batu

pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan pada

pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hati. Batu pigmen

hitam ini terutama terdiri dari deri6at polymeri>ed bilirubin.

Potogenesis terbentuknya batu ini belum jelas. 4mumnya batu

pigmen hitam terbentuk dalam kandung empedu dengan empeduyang steril.

• Batu campuran

Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana mengandung

!"'"& kolesterol.

5. MANIFESTASI KLINIS

ejala klinik kolelitiasis ber6ariasi dari tanpa gejala hinggamunculnya gejala. %ebih dari *"& batu kandung empedu

memperlihatkan gejala asimptomatik. ejala klinik yang timbul

pada orang dewasa biasanya dijumpai gejala dispepsia non

spesi7k, intoleransi makanan yang mengandung lemak, nyeri

epigastrium yang tidak jelas, tidak nyaman pada perut kanan atas.


6/17

ejala ini tidak spesi7k karena bisa terjadi pada orang dewasa

dengan atau tanpa kolelitiasis.

Pada anakanak, gejala klinis yang sering ditemui adalah

adanya nyeri bilier dan obstructi6e jaundice. Nyeri bilier yang khaspada penderita ini adalah kolik bilier yang ditandai oleh gejala nyeri

yang berat dalam waktu lebih dari #' menit sampai ' jam. %okasi

nyeri di epigastrium, perut kanan atas menyebar sampai ke

punggung. Nyeri sering terjadi pada malam hari, kekambuhannya

dalam waktu yang tidak beraturan. Nyeri perut kanan atas yang

berulang merupakan gambaran penting adanya kolelitiasis.

4mumnya nyeri terlokalisir di perut kanan atas, namun nyeri

mungkin juga terlokalisir di epigastrium. Nyeri pada kolelitiasis ini

biasanya menyebar ke bahu atas. Fekanisme nyeri diduga

berhubungan dengan adanya obstruksi dari duktus. @ekanan pada

kandung empedu bertambah sebagai usaha untuk melawan

obstruksi, sehingga pada saat serangan, perut kanan atas atau

epigastrium biasanya dalam keadaan tegang.

/tudi yang dilakukan oleh Kumar et al didapatkan gejala

nyeri perut kanan atas yang berulang dengan atau tanpa mual dan

muntah mencapai '& dari gejala klinik yang timbul, sisanya

meliputi nyeri perut kanan atas yang akut, jaundice, ailure to

thri6e, keluhan perut yang tidak nyaman. 9anya #"& dijumpai

dengan gejala asimptomatik. Fual dan muntah juga umum terjadi.

)emam umum terjadi pada anak dengan umur kurang dari #'

tahun. Nyeri episodik terjadi secara tidak teratur dan beratnya

serangan sangat ber6ariasi. Pada pemeriksaan 7sik mungkin tidak

dijumpai kelainan. Pada sepertiga pasien terjadi inGamasi

mendahului nekrosis, kemudian diikuti perorasi atau empiema

pada kandung empedu.

%ewatnya batu pada kandung empedu menyebabkan

obstruksi kandung empedu, kolangitis duktus dan pankreatitis.

Faniestasi pertama gejala kolelitiasis sering berupa kolesistitis

akut dengan gejala demam, nyeri perut kanan atas yang dapat

menyebar sampai ke skapula dan sering disertai teraba masa pada

lokasi nyeri tersebut. Pada pemeriksaan 7sik dijumpai nyeri tekan

pada perut kanan atas yang dapat menyebar sampai daerah

epigastrium. @anda khas (FurphyHs sign$ berupa napas yang


7/17

terhenti sejenak akibat rasa nyeri yang timbul ketika dilakukan

palpasi dalam di daerah subkosta kanan.

6. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

•


8/17

!$ Kenaikan osolipid

$ Penurunan ester kolesterol

-$ Kenaikan protrombin serum time

'$ Kenaikan bilirubin total, transaminase (Normal D ",- mg=dl$8$ Penurunan urobilirubin

$ Peningkatan sel darah putih2 #!.""" #'."""=iu (Normal 2 '"""

#"."""=iu$

*$ Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada batu

di duktus utama (Normal2 # ##' unit=#""ml$

7. PENATALAKSANAAN

Penanganan kolelitiasis dibedakan menjadi dua yaitu

penatalaksanaan non bedah dan bedah. 5da juga yang membagi

berdasarkan ada tidaknya gejala yang menyertai kolelitiasis, yaitu

penatalaksanaan pada kolelitiasis simptomatik dan kolelitiasis yang

asimptomatik.

!.:.# Penatalaksanaan Nonbedah

• Penatalaksanaan pendukung dan diet

Kurang lebih *"& dari pasienpasien inGamasi akut kandung

empedu sembuh dengan istirahat, cairan inus, penghisapan nasogastrik,

analgesik dan antibiotik. Inter6ensi bedah harus ditunda sampai gejala

akut mereda dan e6alusi yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika

kondisi pasien memburuk.

Fanajemen terapi 2

#. )iet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein

!. Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.

. ;bser6asi keadaan umum dan pemeriksaan 6ital sign

-. )ipasang inus program cairan elektrolit dan glukosa untuk

mengatasi syok.

'. Pemberian antibiotik sistemik dan 6itamin K (anti koagulopati$

• )isolusi medis

;ral )issolution @herapy adalah cara penghancuran batu dengan

pemberian obatobatan oral. 4rsodeo+ycholic acid lebih dipilih dalam

pengobatan daripada chenodeo+ycholic karena eek samping yang lebih


9/17

banyak pada penggunaan chenodeo+ycholic seperti terjadinya diare,

peningkatan aminotransrase dan hiperkolesterolemia sedang

Pemberian obatobatan ini dapat menghancurkan batu pada 8"&

pasien dengan kolelitiasis, terutama batu yang kecil. 5ngka kekambuhanmencapai lebih kurang #"&, terjadi dalam ' tahun setelah terapi.

)isolusi medis sebelumnya harus memenuhi kriteria terapi nonoperati

diantaranya batu kolesterol diameternya D !" mm, batu kurang dari -

batu, ungsi kandung empedu baik dan duktus sistik paten. Pada anak

anak terapi ini tidak dianjurkan, kecuali pada anakanak dengan risiko

tinggi untuk menjalani operasi.

• )isolusi kontak

@erapi contact dissolution adalah suatu cara untuk menghancurkan

batu kolesterol dengan memasukan suatu cairan pelarut ke dalam

kandung empedu melalui kateter perkutaneus melalui hepar atau

alternati lain melalui kateter nasobilier. %arutan yang dipakai adalah

methyl terbutyl eter. %arutan ini dimasukkan dengan suatu alat khusus ke

dalam kandung empedu dan biasanya mampu menghancurkan batu

kandung empedu dalam !- jam.

Kelemahan teknik ini hanya mampu digunakan untuk kasus dengan

batu yang kolesterol yang radiolusen. %arutan yang digunakan dapat

menyebabkan iritasi mukosa, sedasi ringan dan adanya kekambuhan

terbentuknya kembali batu kandung empedu

• %itotripsi elombang Elektrosyok (E/3%$

Prosedur non in6asi6e ini menggunakan gelombang kejut berulang

(


10/17

dan s7ngterotomi telah berhasil dilakukan pada :"& kasus. Kurang dari -

dari setiap #.""" penderita yang meninggal dan & mengalami

komplikasi, sehingga prosedur ini lebih aman dibandingkan pembedahan

perut. E


11/17

Komplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis 2

• 5simtomatik

• ;bstruksi duktus sistikus

• Kolik bilier

• Kolesistitis akut

• Perikolesistitis

• Peradangan pankreas (pankreatitis$

• Perorasi

• Kolesistitis kronis

• 9idrop kandung empedu

• Empiema kandung empedu

• 1istel kolesistoenterik

• Batu empedu sekunder (Pada !8& penderita, saluran menciut

kembali dan batu empedu muncul lagi$

• Ileus batu empedu (gallstone ileus$

Kolesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya

makanan menghasilkan kontraksi kandung empedu, sehingga batu yang

tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus

sistikus, batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. 5pabila batu

menutupi duktus sistikus secara menetap maka mungkin akan dapat

terjadi mukokel, bila terjadi ineksi maka mukokel dapat menjadi suatu

empiema, biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat

alat perut (kolon, omentum$, dan dapat juga membentuk suatu 7stel

kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat

terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat

mengakibatkan nekrosis sebagian dinding (dapat ditutupi alat sekiatrnya$

dan dapat membentuk suatu 7stel kolesistoduodenal ataupun dapat

terjadi perorasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis

generalisata.

Batu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus

pada saat kontraksi dari kandung empedu. Batu ini dapat terus majusampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang

dapat menyebabkan kolik. Batu yang menyumbat di duktus koledokus

juga berakibat terjadinya ikterus obstrukti, kolangitis, kolangiolitis, dan

pankretitis.


12/17

Batu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran cerna melalui

terbentuknya 7stel kolesitoduodenal. 5pabila batu empedu cukup besar

dapat menyumbat pada bagian tersempit saluran cerna (ileum terminal$

dan menimbulkan ileus obstruksi.

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

Pengkajian adalah fase pertama proses keperawatan .

Data yang dikumpulkan meliputi :

3.1.1 Identitas

Kolelitiasis merupakan batu pada kandung empedu yang banyak terjadi pada individu

yang berusia di atas 40 tahun dan semakin meningkat pada usia 7 tahun. Dan wanita

mempunyai resiko ! kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria.

3.1.2 Riwayat Kesehatan

". Keluhan utama

#erupakan keluhan yang paling utama yang dirasakan oleh klien saat pengkajian.

$iasanya keluhan utama yang klien rasakan adalah nyeri abdomen pada kuadran

kanan atas% dan mual muntah.

a. &iwayat kesehatan sekarang

#erupakan pengembangan diri dari keluhan utama melalui metode P'&()% paliatif

atau provokatif *P+ yaitu fo,us utama keluhan klien% -uality atau kualitas *'+ yaitu

bagaimana nyerigatal dirasakan oleh klien% regional *&+ yaitu nyerigatal menjalar

kemana% (afety *(+ yaitu posisi yang bagaimana yang dapat mengurangi nyerigatal

atau klien merasa nyaman dan )ime *)+ yaitu sejak kapan klien merasakan nyerigatal

tersebut. Klien sering mengalami nyeri di ulu hati yang menjalar ke punggung % dan

bertambah berat setelah makan disertai dengan mual dan muntah.

b. &iwayat penyakit dahulu

Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit sama atau pernah di riwayat

sebelumnya. Klien memiliki $ody #ass /nde *$#/+ tinggi% mempunyai resiko lebih

tinggi untuk terjadi kolelitiasis. /ni karenakan dengan tingginya $#/ maka kadar

kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi.

,. &iwayat kesehatan keluarga

#engkaji ada atau tidaknya keluarga klien pernah menderita penyakit kolelitiasis.

Penyakit kolelitiasis tidak menurun% karena penyakit ini menyerang sekelompok


13/17

manusia yang memiliki pola makan dan gaya hidup yang tidak sehat. )api orang

dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibanding dengan

tanpa riwayat keluarga.

d. &iwayat psikososial

Pola pikir sangat sederhana karena ketidaktahuan informasi dan memper,ayakan

sepenuhnya dengan rumah sakit. Klien pasrah terhadap tindakan yang dilakukan oleh

rumah sakit asal ,epat sembuh. Persepsi diri baik% klien merasa nyaman% nyeri tidak

timbul sehubungan telah dilakukan tindakan ,holesistektomi.

e. &iwayat lingkungan

1ingkungan tidak berpengaruh terhadap penyakit kolelitiasis. Karena kolelitiasis

dipengaruhi oleh pola makan dan gaya hidup yang tidak baik.

3.1.3 Pemeiksaan !isik

". Keadaan 2mum

Pada hasil pemeriksaan fisik abdomen didapatkan :

a. /nspeksi : datar% eritem *3+% sikatrik *3+

b. uskultasi : peristaltik *5+

,. Perkusi : timpani

d. Palpasi : supel% nyeri tekan *5+ regio kuadran kanan atas% hepar3lien tidak teraba%

massa *3+

6. (istem endokrin

#engkaji tentang keadaan abdomen dan kantung empedu. $iasanya pada penyakit ini

kantung empedu dapat terlihat dan teraba oleh tangan karena terjadi pembengkakan

pada kandung empedu.

3.1." P#$a akti%itas

a. utrisi

Dikaji tentang porsi makan% nafsu makan

b. ktivitas

Dikaji tentang aktivitas sehari3hari% kesulitan melakukan aktivitas dan anjuran bedrest

,. spek Psikologis

Kaji tentang emosi% Pengetahuan terhadap penyakit% dan suasana hati.

d. spek penunjang

• 8asil pemeriksaan 1aboratorium *bilirubin%amylase serum meningkat+.

• 9bat3obatan satu terapi sesuai dengan anjuran dokter

3.2 Ana$isa &ata

&ata Eti#$#gi 'asa$ah Ke(eawatan

D( : Pasien mengeluh (umbatan empedu yeri


14/17

nyeri di daerah ulu hati

D9 : nyeri tekan di

epigastrium

kolelitiasis

liran balik ,airan

empedu ke hepar

Proses radang di sekitar

hepatobilier

/nfeksi

yeri

D( : 3

D9 : pasien lemah%

mata ,owong% turgor

kulit buruk

Penurunan peristaltik

karena efek kolelitiasis

#akanan tertahan di

dalam lambung

Peningkatan rasa mual

#ual muntah

Penurunan volume

,airan

Penurunan volume

,airan

D( : Pasien mengatakan

perutnya tidak enak

karena mual muntah

D9 : Distensi abdomen

Penurunan peristaltik

karena efek kolelitiasis

#akanan tertahan di

dalam lambung

Peningkatan rasa mual

#ual muntah

Peubahan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh

utrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

3.3 &iagn#sa Ke(eawatan dan Inte%ensi

yeri berhubungan dengan agen ,edera biologis: obstruksispasme duktus% proses

inflamasi% iskemia jaringannekrosis.

/ntervensi &asional

• 9bservasi dan ,atat lokasi% beratnya

*skala 03"0+ dan karakter nyeri

*menetap% hilang timbul% kolik+.

• )ingkatkan tirah baring% biarkan

pasien melakukan posisi yang nyaman.

• #embantu membedakan penyebab

nyeri dan memberikan informasi

tentang kemajuanperbaikan penyakit%

terjadinya komplikasi% dan

keefektifan intervensi.


15/17

• Kolaborasi : $erikan obat sesuai

indikasi antikolinergik.

• 1akukan terapi napas dalam

• #eningkatkan istirahat% memusatkan

kembali perhatian% dapat meningkatkan

koping.

)irah baring pada posisi fowler rendah

menurunkan tekanan intraabdomen.

• #embuang se,ret gaster yang

merangsang pengeluaran kolesistokinin

dan kontraksi kandung empedu.

• #enghilangkan refle

spasmekontraksi otot halus dan

membantu dalam manajemen nyeri.

&isiko tinggi kekurangan volume ,airan berhubungan dengan muntah% distensi% dan

hipermotilitas gaster.

/ntervensi &asional

a. Pertahankan masukan dan

haluaran akurat% perhatikan

haluaran kurang dari masukan%

peningkatan berat jenis urine.

b. Kaji membrane mukosakulit%

nadi perifer% dan pengisian

kapiler.

c. wasi tanda gejala

peningkatanberlanjutnya

mualmuntah% kram abdomen%

kelemahan% kejang% kejang

ringan% ke,epatan jantung tak

teratur% parestesia% hipoaktif atau

tak adanya bising usus% depresi

pernapasan.

d. Kolaborasi : Pertahankan pasien

puasa sesuai keperluan.

e. Kolaborasi : $erikan antimetik

dan $erikan ,airan /;% elektrolit%

dan vitamin K.

a. #emberikan informasi tentang

status ,airanvolume sirkulasi

dan kebutuhan penggantian.

b. #untah berkepanjangn% aspirasi

gaster% dan pembatasan

pemasukan oral dapat

menimbulkan defi,it natrium%

kalium dan klorida.

c. #enurunkan sekresi dan

motilitas gaster.

d. #enurunkan mual dan

men,egah muntah.

e. #empertahankan volume

sirkulasi dan memperbaiki

ketidakseimbangan.


16/17

!. &isiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh% berhubungan

dengan memaksa diri atau pembatasan berat badan sesuai aturan mualmuntah.

/ntervensi &asional

a. Kaji distensi abdomen% sering

bertahak% berhati3hati% menolak

bergerak.

b. Perkirakanhitung pemasukan kalori

juga komentar tentang napsu makan

sampai minimal

c. $erikan suasana menyenangkan pada

saat makan% hilangkan rangsangan

berbau.

d. Kolaborasi : Konsul dengan ahli

diettim pendukung nutrisi sesuai

indikasi.

e. )ambahkan diet sesuai toleransi%

biasanya rendah lemak% tinggi serat%

batasi makanan penghasil gas dan

makananmakanan tinggi lemak.

a. )anda non3verbal

ketidaknyamanan berhubungan

dengan gangguan pen,ernaan%

nyeri gas.

b. #engidentifikasi kekurangan

kebutuhan nutrisi. $erfokus pada

masalah membuat suasana

negative dan mempengaruhi

masukan.

c. 2ntuk meningkatkan napsu

makanmenurunkan mual.

d. $erguna dalam membuat

kebutuhan nutrisi individual

melalui rute yang paling tepat.

e. #emenuhi kebutuhan nutrisi dan

meminimalkan rangsangan pada

kandungan empedu.


17/17

)51@5< P4/@5K5

)r. 9. A. !"":. Kuncara Aplikasi klinis patofsiologi: Pemeriksaan dan

manajemen, edisi 2. 0akarta 2 Buku Kedokteran E.

Nucleus Precise Newsletter. !"##. Batu Empedu. 0akarta 2 [email protected]

Precise.

Price 5. /yl6ia, lorraine F 3ilson.!""'. Patofsiologi konsep-konsep klinis

proses-proses penyakit, edisi 6, volume . 0akarta2 E.

/jamsuhidajat

lp kolelitiasis r. teratai

Documents