FR18-001

Version: 2.0 01-09-2001 1/3

CAWANGAN KESELAMATAN SINARAN BAHAGIAN PERKHIDMATAN KEJURUTERAAN

BORANG PEMERIKSAAN AM Tujuan Lawatan : Lawatan Pemeriksaan Biasa & Aduan FOMEMA - (Bhg. 1 & 2)

[Sila dalam kotak yang Lawatan Pematuhan Klinik/Hospital Berstatus ‘Menstor’ - (Bhg. 3 shj.) berkenaan]

Audit Juruperunding Fizik Perubatan (Kelas H) - (Bhg. 4 shj.)

NO. FAIL :

NAMA HOSPITAL/KLINIK :

ALAMAT :

:

BUTIR-BUTIR LESEN

NO. LESEN : KELAS LESEN :

TEMPOH SAH LESEN : [ ] - [ ] BAHAGIAN 1 : KEPERLUAN/KEHENDAK-KEHENDAK PERLESENAN (Sila tandakan pada mana-mana yang berkenaan)

Bil Kehendak-Kehendak Perlesenan Keputusan Catitan

Ya Tidak T/b

1. Keperluan Teknikal (Plan Bilik X-Ray dan Keperluan shielding)

2. Keperluan OYTL & Personnel

2.1 a) Butir-butir Pemegang lesen/Penyelia/ Doktor Yang Menjaga

b) APC Pemegang lesen/penyelia tercatit

2.2 Pengendali

i. Bilangan pengendali

ii. Doktor/trained operator/radiographer

iii. Kelayakan pengendali (sijil)

iv. Pemonitoran dos personnel

v. Pemeriksaan perubatan (LPTA/BM/5)

3. Keperluan Rekod-rekod

3.1 Buku pendaftaran pesakit

FR18-001

Version: 2.0 01-09-2001 2/3

3.2 Laporan kawalan mutu(QC) (disahkan oleh juruperunding)

3.3 Bilangan x-ray diambil sebulan

3.4 Keperluan latihan untuk penyelia/ pengendali (sijil/CME)

3.5 Audit Filem X-ray (SOP)

a) Pengenalan pesakit dicetak atas filem

b) Tanda nama pesakit & tanda “L” atau KIRI atas filem

c) Artifak & Film base fog

d) ‘X-Ray Beam Limitation’

3.6 Rekod ‘Film Reject Rate Analysis’

3.7 Lain-lain

BAHAGIAN 2 : KEMUDAHAN BILIK GELAP

Bil Kehendak-Kehendak Keputusan Catitan

Ya Tidak T/b

1 Keadaan Bilik Gelap

1.1 Saiz bilik gelap

1.2 Safe light/kebocoran cahaya

1.3 Assesori spt jangkasuhu, jam randik

1.4 Ventilation fan

2 Keadaan Processor

2.1 Jenis processor (manual/automatic)

2.2 Keadaan bahan kimia pencuci (developer /fixer) – pekat / cair

2.3 Masa memproses filem & kawalan suhu

2.4 Kekerapan penukaran bahan kimia pencuci

3 Tempat simpanan unexposed film

4 Keadaan kaset/Film Screen-Contact

5 Keadaan ‘viewer’ – kecerahan cahaya

BAHAGIAN 3 : LAWATAN PEMATUHAN LESEN ‘MENSTOR’

Sebab-Sebab Lesen Diberi ‘Menstor’ (Nyatakan jika perlu)

a) ………………………………………………………………………………………………………………………………

b) ………………………………………………………………………………………………………………………………

c) ………………………………………………………………………………………………………………………………

d) ………………………………………………………………………………………………………………………………

FR18-001

Version: 2.0 01-09-2001 3/3

Pemerhatian : (semasa lawatan)

Mematuhi lesen menstor Tidak mematuhi lesen menstor

Catitan : ……………..……….….……………………………………………………………………………………….

(Sila ambil …………..………………………………………………………………………………………………………

bukti jika perlu) ……………..…………………………………………………………………………………………………

Cadangan Tindakan :

(Sila tanda pada yang berkenaan)

[ ] Maklumkan kepada doctor

[ ] Hantar Peringatan

[ ] Lain-lain (Nyatakan) : ………………………………………………………………..

BAHAGIAN 4 : AUDIT JURU PERUNDING FIZIK PERUBATAN (KELAS H)

Bil Kehendak-Kehendak Keputusan Catitan

Ya Tidak T/b

1. Peralatan pengujian yang digunakan :

1.1 Masih sah untuk digunakan

1.2 Sijil tentukuran/No. sijil tentukuran

2. Kakitangan yang terlibat dalam pengujian :

2.1 Consultant Medical Physiscist

2.2 Kakitangan Sokongan Teknikal

2.3 Lain-lain kakitangan yang terlibat

3. Prosidur/protocol pemeriksaan yang dilaksanakan

4. Borang pemeriksaan yang digunakan (sama seperti yang diluluskan KKM)

5. Sijil Pengesahan Kualiti

6. Lain-lain

KOMEN :

Pemeriksaan Dilakukan oleh :

Tarikh Pemeriksaan :