LAPORAN UJIANILMU PENYAKIT DALAM

Nama:NIM:Penguji:

I. IDENTITAS PENDERITANama:Umur:Alamat :Agama:Suku bangsa:Status:Pendidikan :Pekerjaan :Tgl MRS:Tgl Pemeriksaan :

II. ANAMNESIS1. Keluhan Utama:

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Penyakit Keluarga

5. Riwayat Pengobatan

6. Riwayat Sosial Ekonomi

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan UmumKeadaan umum:Kesadaran:Status Gizi:Vital sign:Tensi :Nadi :RR:Suhu:Kulit :Kelenjar limfe:Otot:Tulang:Berat Badan:Tinggi Bdan:Status gizi:IMT :

Kesan :

Pemeriksaan Khusus1. Kepala Kesan Umum Wajah: Rambut: Kulit : Mata Konjungtiva: Sklera: Palpebra: Pupil : Telinga Lubang : Pendengaran: Secret: Perdarahan: Hidung Secret: Perdarahan:

Deviasi septum:

Pernapasan:

Mulut Bibir: Pendengaran: Secret: Perdarahan:

Leher JVP: KGB: Thyroid: Trakea: Kaku kuduk:

2. Thoraks CorInspeksi:Palpasi:Perkusi:Auskultasi:

Pulmo VentralDorsal

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

3. AbdomenInspeksi :Auskultasi :Perkusi :Palpasi :4. Genetalia

5. Ekstremitas Superior : Inferior :

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM SEDERHANA Darah lengkap Hb: LED: Leukosit: Hitung Jenis: Trombosit: Urine Warna: pH: Protein: Reduksi : Bilirubin : Urobilinogen: Urobilin : Feses

6.

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PENATALAKSANAAN

IX. PROGNOSIS

X. PLANNING

Nama :Nama Pasien :

1. DARAH LENGKAPa. Hb:Nilai normal :.b. LED : Nilai normal :.c. Hitung Jenis:Nilai normal :.

12345678910%

Eosinofil

Basofil

Stab Neutrofil

Segmen Neutrofil

Limfosit

Monosit

10101010101010101010100

d. Hitung Sel Darah Eritrosit

Leukosit

Trombosit

URINE LENGKAPa. Warna :.Nilai normal :b. Ph:.Nilai normal :c. Protein :Nilai normal :d. Bilirubin :Nilai normal :e. Urobilin :Nilai normal :f. Reduksi :Nilai normal :8